Главная
О нас
Наши собаки
- Репортаж
- Фотоальбом
- Видео
Информация
- Новости
- Статьи
- Ветеринария
- Разное
Юмор
Форум
Контакты

Это интересно

ОКД
ЗКС
ИПО
КНПВ
Мондиоринг
Большой ринг
Французский ринг
Аджилити
Фризби

Опрос

Какой уровень дрессировки необходим Вашей собаке?

	Элементарное послушание в быту
	Чёткое выполнение команд
	Спорт и соревнования

Полезные ссылки

РКФ

Все о дрессировке собак

Стрижка собак в Коломне

Поиск по сайту

Доклад 6 октября 2005 г., г. Дубна «Современные подходы при проведении лечебного плазмафереза» Докладчик: главный трансфузиолог гу гнц. Эфферентная терапия журнал приказы плазмаферезу по нозологии

Плазмаферез и стандарты лечения | МАТЕРЛАЙФ

Нормативный документ	Заболевание	Код стандарта Лечения
Утверждено приказом Министерства здравоохранения исоциального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 г. № 567	Злокачественные новообразованием костей, суставов и суставных хрящей конечностей, других и неуточненных локализаций.	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 апреля 2006 г. № 267	Гипертензия со значительной протеинурией, вызванной беременностью	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 апреля 2006 г. № 256	Привычное невынашивание беременности	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 марта 2006 г. № 144	Гемолитическая болезнь плода и новорожденного; Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2006 №310	Синдром Гиейна-Барре, другие воспалительные полиневропатии	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2006 №309	Миастенический криз	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 № 549	Множественная миелома	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006г № 565	Периферические и кожные т-клеточные лимфомы	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 г № 515	Нарушения обмена порфирина и билирубина	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 №521	Острый промиелоцитарный лейкоз	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 г. № 556	Острый миелоидный лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз, острая эритремия и эритролейкоз, острый мегакариобластный лейкоз	А18.05.001 Плазмаферез

Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 сентября 2005 №567	Системная красная волчанка	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2006 №432	Атопический дерматит	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 ноября 2005 г. № 673	Дерматополимиозит, юношеский дерматомиозит	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 апреля 2006 №258	Доброкачественное новообразование мягких тканей забрюшинного пространства, другие доброкачественные новообразования тела матки, брюшинные спайки, тазовые перитонеальные спайки у женщин	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2006 г. № 122	Другой и неуточненный цирроз печени	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа 2005 №515	Кавернозный туберкулез легких	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа 2005№514	Казеозная пневмония	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 10апреля 2006 №266	Врожденные аномалии (пороки развития) развития тела и шейки матки; врожденное отсутствие влагалища; удвоение влагалища; другие врожденные аномалии влагалища; другие уточненные врожденные аномалии женских половых органов; врожденная аномалия женских половых органов неутонченная.	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2006 №433	Псориаз	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 мая 2006 №431	Пузырчатка	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 февраля 2006 №105	Рассеянный склероз	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 сентября 2005 №587	Серопозитивный ревматоидный артрит, другие ревматоидные артриты, юношеский (ювенильный) артрит	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 524	Неуточненные эффекты излучения (острая лучевая болезнь и ее последствия	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2006 г. № 40	Цирроз печени (алкогольный; первичный, вторичный и неуточненный билиарный; другой неуточненный)	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2006 №400	Аневризма (ложная) сонной (внутренней) артерии	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 516	Артериовенозный порок развития церебральных сосудов (артериовенозная аномалия развития головного мозга)	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 февраля 2006 г. № 106	Болезнь Крона (регионарный энтерит)	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 г. № 554	Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 апреля 2006 №267	Медицинская помощь женщине с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 июня 2006 №452	Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом, других уточненных частей центральной нервной системы	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 июня 2006 №451	Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 мая 2006 г. № 386	Доброкачественное новообразование шишковидной железы, злокачественное новообразование шишковидной железы	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 №573	Другие пороки развития церебральных сосудов: кавернома (кавернозная ангиома) головного мозга	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 октября 2005 №651	Другие хронические панкреатиты	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 ноября 2005 №704	Коралловидные конкременты	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2006 №399	Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (Болезнь Рендю-Ослера-Вебера)	А18.05.013 РеинфузияПлазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2006 №517	Наследственный дефицит фактора VIII, наследственный дефицит фактора IX	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 октября 2005 №619	Неспецифический язвенный колит тяжелого течения	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2006 №395	Уточненные поражения сосудов мозга	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 октября 2005 г. № 621	Первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 октября 2005 №618	Первичный склерозирующий холангит, хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2005 №634	Хронический гепатит С, хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 марта 2006 №150	Хроническая почечная недостаточность	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 ноября 2005 №706	Системный склероз	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2006 №398	Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболоче	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6июля 2006 №514	Злокачественное новообразование вилочковой железы, злокачественное новообразование средостения неуточненной части	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 июня 2006 №446	Злокачественное новообразование желудочка мозга, большого мозга, кроме долей	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 декабря 2005 №742	Злокачественное новообразование бронхов и легкого	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 июня 2006 №453	Злокачественное новообразование лобной, височной, теменной, затылочной долей (Глиома супратенториальной локализации)	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от2июня2006№448	Злокачественное новообразование мозжечка, ствола головного мозга	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 июня 2006 №447	Злокачественное новообразование оболочек головного мозга	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 №570	Злокачественное новообразование плевры	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 декабря 2005 №737	Злокачественное новообразование предстательной железы	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6июля 2006 №526	Злокачественное новообразование трахеи	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31мая 2006 №437	Злокачественные новообразования придаточных пазух	А18.05.013 РеинфузияА18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа 2005 №513	Туберкулезная эмпиема плевры	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 июля 2006 №557	Туберкулез позвоночника	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа 2005 №512	Туберкулема легких	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа2005№509	Фиброзно-кавернозный туберкулез	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля2006№123	Хронический активный гепатит, неклассифицированный в других рубриках	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 августа2005№511	Цирротический туберкулез	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2006 №124	Язвенный колит	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 апреля 2006 №256	Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 3 марта 2006 №144	Гемолитическая болезнь плода и новорожденного; Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 апреля 2006 №122 Дети	Другой и неуточненный цирроз печени дети	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 февраля 2006 №105 Дети	Рассеянный склероз	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 февраля 2006 №106 Дети	Болезнь Крона (регионарный энтерит)	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 апреля 2006 №123 Дети	Хронический активный гепатит, неклассифицированный в других рубриках	А18.05.001 Плазмаферез
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 апреля 2006 №124 Дети	Язвенный колит	А18.05.001 Плазмаферез

materlife.ru

Дайджест НИР - Журнал "Эфферентная терапия"

Научный журнал «ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ»

Журнал, основанный в Петербургской академии последипломного образования врачей в 1995 г., является научно-практическим изданием, публикующим результаты оригинальных исследований, литературные обзоры, лекции и клинические демонстрации по нескольким направлениям медицины: анестезиологии и реаниматологии, нефрологии, токсикологии, патологической физиологии, фармакологии и клинической фармакологии, а также общественному здоровью и здравоохранению. Подготовка аспирантов и докторантов по данным специальностям, а также широкое сотрудничество академии с многочисленными научными школами в России и за рубежом, создают, с одной стороны, необходимость в издании такого журнала, а с другой, — обеспечивают возможность поддерживать высокий уровень публикаций. Журнал предназначен для практикующих врачей, научных сотрудников и профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и учреждений дополнительного профессионального образования.

Выпуски

	Скачать в формате PDF
	Скачать в формате PDF

Обнаружив в тексте ошибку, выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

szgmu.ru

Эфферентная терапия кожных болезней

Многие кожные заболевания называются «кожными» только по видимым симптомам болезни. Во всех таких случаях истинные патогенетические механизмы их развития находятся внутри организма. Как правило, аутоиммунные, аллергические или токсико-аллергические расстройства являются причинами их появления. И во всех этих случаях эфферентная терапия должна играть ведущую роль в их лечении.

Ключевые слова: Аутоиммунные кожные заболевания, аллергический дерматит, плазмаферез.

Многие кожные болезни носят такое название только по наиболее видимому невооружённым глазом проявлению, хотя в действительности они развиваются в результате расстройств состава внутренней среды организма.

В частности, склеродермия или системный склероз (systemicsclerosis) является аутоиммунным заболеванием и проявляется уплотнением (склерозированием) отдельных участков кожи лица, кистей и других частей тела. В основе генерализованного фиброза лежит гиперфункция фибробластов с повышением биосинтеза коллагена. Периферический синдром Рейно – ранний и характерный признак склеродермии, имеет и свой внутренний эквивалент в виде висцерального (лёгкие, сердце, почки) синдрома Рейно. Спазмы в сочетании с поражениями микрососудов лежат в основе акродигитальных некрозов, легочной гипертензии, ишемии миокарда. Органом-мишенью является микроциркуляция с повреждением эндотелия, пролиферацией интимы и гладких мышц, что сопровождается микроангиопатиями и микротромбозами. Основными триггерами сосудистых поражений являются повышенные уровни антиэндотелиальных антител факторов VIII и Виллебранда. У больных с ишемическими некрозами пальцев обнаруживали антитела против белка аннексина-V [1].

Само сочетание склеродермии с другими системными аутоиммунными болезнями (полимиозитом, красной волчанкой), наряду с большой частотой обнаружения аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, признаков активации Т-лимфоцитов с высоким уровнем цитокинов, чётко доказывает аутоиммунную природу и патогенез этого заболевания. В плазме крови этих больных содержатся антитела к широкому спектру нуклеарных и цитоплазматических антигенов. Кроме поражений самой кожи, имеются антитела и против эндотелиальных клеток, что определяет сопутствующую сосудистую патологию, связанную с увеличением образования коллагена фибробластами с периваскулярными нарушениями на ранних стадиях болезни. Это определяет значительную частоту сочетания склеродермии с поражениями почек и миокарда.

Аутоиммунная природа болезни также оправдывает использование плазмафереза [2]. Z. Szekaneczи соавт. [3] добились хорошего клинического эффекта после курса «программного» плазмафереза с последующим введением высоких доз иммуноглобулинов, проводимого в течение года. Eсть сообщения и об эффективности местного ультрафиолетового облучения зон поражения кожи [4], а также и экстракорпоральной фотохимиотерапии [5].

Одним из видов склеродермии является нефрогенный системный фиброз, известный также, как нефрогенная фиброзная дермопатия. Он развивается у больных с почечной недостаточностью и после трансплантации печени. Возможной причиной является гадолин, используемый для лучшего контрастирования при магнитно-резонансной ангиографии. Его обнаруживали в очагах соответствующих индуративных поражений кожи [6; 7]. Для лечения таких больных с успехом использовался плазмаферез [8; 9].

Склеромикседема – системное заболевание с преимущественным генерализованным поражением кожи с папулёзной сыпью. Характеризуется отложением в коже фибробластов с муцинозными депозитами [10]. Системные манифестации характеризуются поражением лёгких, сердца, кишечника и центральной нервной системы. В последнем случае (так называемом дермато-нейро синдроме) наблюдаются галлюцинации, эпилептиформные судороги, кома, лихорадка, сопровождающиеся высокой смертностью [11]. Поскольку в патогенезе существенную роль играют аутоиммунные процессы по типу моноклональной гаммапатией с гиперкоагуляцией и формированием нейтрофильных агрегатов с нарушением микроциркуляции, то находит применение и плазмаферез, способствующий купированию неврологических проявлений [12; 13]

Склеромикседема Арндта-Готтрона является редким аутоиммунным заболеванием, характеризующимся медленным развитием – вначале появляются мелкие узелки на фоне покраснения кожи, которые прогрессируют до сливных обширных уплотнений кожи с восковидным блеском. При поражении лица грубые складки создают масковидный вид faciesleonica. У больных выявляется парапротеинемия IgG типа ламбда. Положительных результатов достигали сочетанием гормональной терапии на фоне плазмафереза (до 10 сеансов) – улучшалось самочувствие, уменьшались зуд, индурация и отёк кожи [14]

При аутоиммунном дерматомиозите, помимо кожи, дегенеративным изменениям подвергаются и участки мышечной ткани. При этом циркулирующие фракции комплемента (С3b, C4b, C5b-9) и специфические иммунные комплексы проникают в стенки эндомизиальных капилляров и способствуют их закрытию с местной ишемией и некрозом мышечных волокон, перифасциальной атрофии. При биохимическом исследовании выявляется повышенный уровень креатининфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови.

При полимиозите происходит повреждение мышечных волокон цитотоксическими Т-лимфоцитами, а, возможно, и антителами к эндогенным мышечным антигенам, главным образом к гистидил-тРНК-синтетазе (антисинтетазные антитела). Кстати, вирусы иммунодефицита человека также способствуют миграции лимфоцитов в мышечные волокна. Аутоиммунная природа как дермато-, так и полимиозита доказывается обнаружением специфичных для них анти-Jo-1 и анти-SSAантител [15]. Это оправдывает применение плазмафереза и при миозитах [16].

Третьей формой аутоиммунных идиопатических воспалительных миопатий является миозит с тельцами включений (inclusionbodymyositis), встречающийся у лиц старше 50-60 лет. Он характеризуется эозинофильными цитоплазматическими включениями в мышечных волокнах с появлением в них окаймлённых вакуолей. Обнаруживают и инфильтраты, состоящие на 30% из макрофагов и на 70% из Т-клеток (CD8). При этом развивается мышечная слабость и атрофия четырёхглавых мышц бедра, сгибателей предплечий (нарушение движений запястья и пальцев). Помимо аутоиммунного механизма, возможна и гиперпродукция предшественника бета-амилоидного белка, который каким-то образом преобразуется в токсичный для мышечных волокон патологический бета-амилоид, что напоминает и патогенез болезни Альцгеймера [17; 18; 19].

Основой лечения дерматомиозита и близкого к нему полимиозита являются кортикостероиды, а при резистентности к ним добавляются цитостатики и плазмаферез [20; 21; 22; 23]. При сочетании этих болезней с другими системными аутоиммунными процессами плазмаферез ещё более необходим. P. Cherin и соавт. [24] также сообщают об успешном опыте использования курсов массивного плазмообмена у 57 таких больных. Проделано в среднем около 15 сеансов с удалением плазмы в объёме до 60 мл/кг массы тела с клиническим улучшением у 54% пациентов, главным образом при острой или подострой фазе заболевания.

Положительные результаты лечения дерматомиозита с помощью плазмафереза достигнуты и в нашей практике, что выражалось в уменьшении мышечной слабости и миалгий, увеличении объёма активных движений и ликвидации кожного зуда.

Псориаз, встречается у более 2% людей в популяции [25]. Многие исследователи указывают на аутоиммунный характер развития и этого распространённого заболевания. Выявлено наличие аутоантител к фибробластам кожи у этих больных, причём их количество коррелировало с тяжестью и распространённостью поражений кожи [26]. Выявлено угнетение клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов, а также нарастание содержания иммуноглобулинов и ЦИК. При этом в прогрессирующей стадии псориаза в ЦИК преобладают IgA, IgM и IgG, а в стационарной – увеличено содержание лишь IgM. При псориатическом артрите в ЦИК наиболее повышено содержание IgA и IgM [27]. Интересно, что при наличии повышенного уровня Т-супрессоров (CD8) их супрессорная активность была ниже, чем в контрольной группе (11,4% против 18,1% соответственно). Отмечается нарастание содержания и естественных киллеров (CD16), которые могут участвовать в повреждении кожи больных псориазом.

Морфологической основой псориаза является ускоренное деление клеток эпидермиса, сочетающееся с нарушениями микроциркуляции в подлежащих сосудах кожи. При этом местная гипоксия способствует снижению интенсивности перекисного окисления липидов и другим нарушениям метаболизма клеток кожи. Ультрафиолетовое облучение и гемосорбция, стимулируя окислительные процессы, оказывают тем самым терапевтическое действие. УФО влияет и на процессы репродукции ДНК. Гемосорбция способствует резкой активации процессов перекисного окисления липидов за счёт разрушения мембранных структур форменных элементов крови.

Использование специальных фотосенсибилизаторов – псораленов (8-метоксипсорален) с мощным ультрафиолетовым облучением на волне 365 нм (ПУВА-терапия) оказывает более существенное действие, основанное на связи псораленов с молекулами ДНК и накоплением окисленных продуктов в коже, что ингибирует местные пролиферативные процессы [28]. Тем не менее, и обычное коротковолновое ультрафиолетовое облучение оказывалось не менее эффективным, чем ПУВА-терапия [29].

А.И.Вильшонков и соавт. [30], напротив, считали необходимым ингибировать процессы перекисного окисления липидов с активацией системы антиоксидантной защиты при псориазе. Для этого они использовали внутрисосудистое лазерное облучение крови при возрастающей мощности светового потока с 1-2 мВт до 18-20 мВт на конце световода. Особый эффект достигался при псориатической артропатии – уменьшались боли и улучшалась подвижность суставов. Внутрисосудистая фотомодификация крови с успехом используется не только при псориазе, но и при других видах хронических дерматозов (пиодермитах, атопических дерматитах, экссудативной эритеме).

Косвенным подтверждением аутоиммунной природы псориаза являются часто наблюдаемые сопутствующие системные расстройства – артриты (главным образом коленных суставов) и даже поражения клапанного аппарата сердца с продуктивно-деструктивным васкулитом, в том числе и коронарных артерий. Одним из ведущих факторов в патогенезе псориаза и псориатического артрита считается фактор некроза опухоли a (TNF-a) и другие цитокины [31]. Псориатическая артропатия, как вид хронического воспалительного процесса, предрасполагает к развитию и амилоидоза, а микрососудистые расстройства кожи сопровождаются такими же сосудистыми нарушениями в гломерулах почек, что ещё больше подчёркивает системный характер этой болезни [32].

Зависимость болезни от расстройств состава внутренней среды подтверждается и успехом эфферентной терапии при псориазе. Курс лечения при этом обычно складывается из сеанса гемосорбции, четырёх сеансов плазмафереза, сочетающихся с облучением крови ультрафиолетовыми или лазерными лучами и последующей энтеросорбцией, По нашему опыту, обычно лишь 20% больных курс такого лечения был эффективным при первом применении, у остальных для получения положительного эффекта потребовалось проведение двух или трёх курсов эфферентной терапии, после чего, улучшение наблюдалось у 85% больных. Для лечения псориаза и псориатической артропатии с успехом применялся и каскадный плазмаферез [33].

Учитывая существенную роль лейкоцитов (как нейтрофилов и моноцитов, так и лимфоцитов) в генезе тканевых поражений при псориазе, токсичных цитокинов (TNF-α), предложены моноклональные антитела, блокирующие TNF-α (infliximab) и методы селективного удаления этих клеток при пропускании крови через специальные колонки Cellsorbaи Adacolumn (JapanImmunoresearchLaboratoroesCo) [34]. Однако следует учитывать риск появлений лимфомы и воспалительных осложнений после введения инфликсимаба [35], а, с другой стороны, достаточно высокую стоимость процедур гранулоцит-моноцит-адсорбции – свыше 2.000 Евро [36].

Пузырчатка и её разновидности (pemphigusvulgaris, pemphigusfoliaceus, pemphigoidbullous), представляют группу тяжёлых заболеваний кожи, связанных с появлением интрадермальных буллёзных образований под действием антиэпидермальных аутоантител класса IgG против ВР180 -антигена базальной мембраны кожи [37; 38]. Аутоантитела к десмоглеину-3 – компоненту десмосом, формирующему контакты между клетками эпидермиса нарушают связь между клетками, что и приводит к нарушению целостности эпидермального слоя. При пемфигус вульгарис поражаются даже слизистые оболочки 39; 40].

Эфферентная терапия также в состоянии помочь добиться ремиссии при этой чрезвычайно тяжёлой патологии [41; 42; 43,; 44; 45; 46; 47; 48]. Отмечается, что плазмаферез позволяет значительно уменьшить дозы стероидных препаратов [49; 50]. К успеху приводила и комбинация плазмафереза с фотогемотерапией и иммуноадсорбцией [51].

Использовался и экстракорпоральный фотоферез – после приёма peros 8-метоксипсоралена (0,5-0,6 мг/кг) проводился лейкаферез (после центрифугирования 500 мл крови удалялось из пакета по 50 мл лейкоцитарного слоя за один цикл, всего по 6 таких циклов в день) и облучение этой клеточной массы ультрафиолетовыми (334-446 нм) лучами. Подобный сеанс повторялся через 4 недели с достижением стойкой ремиссии медикаментозно-резистентных форм буллёзных болезней кожи [52].

Показана эффективность и каскадного плазмафереза, позволившего в 3 раза уменьшить дозу стероидов [53; 54; 55; 56; 57]. Введение высоких доз иммуноглобулинов сразу после каскадного плазмафереза предотвращает «ребаунд-эффект» возрастания патогенных IgG[58]. C. Günterи соавт. [59] добились успеха лишь после интенсивного (еженедельно, затем ежемесячно в течение 18 месяцев) курса плазмафереза с иммуносорбцией. Наибольшую эффективность показало использование в качестве лиганда 2-тиофен этиламина [58]. Тем не менее, следует отметить и возможность избыточного удаления фактора XIIIпри каскадном плазмаферезе, проявляющегося развитием подкожных кровоизлияний [57].

Витилиго (Vitiligo) считается аутоиммунным заболеванием вследствие генерации и накопления аутоантител против антигенов меланоцитов, что приводит к появлению очагов депигментации кожи. Обнаружена роль энзима тирозина, который участвует в процессе меланогенеза. Антитирозиновые антитела были обнаружены у больных с диффузным и локальным витилиго; в первом случае содержание этих аутоантител было выше [60]. Эти аутоантитела продуцируются и при меланоме, приводя к появлению пятен депигментации, аналогичных витилиго, что протягивает своеобразный мост между этими болезнями [61].

Имеются свидетельства иммунных расстройств, лежащих в основе патогенеза гнёздной алопеции (alopeciaareataили облысение), обусловленных как генетическими факторами, так и экзогенными триггерами. Предполагается их связь с Т-хелперами (CD4) и изменениями цитокинового состава под воздействием трансформирующего фактора роста b, TNF-a, интерферона-g, интерлейкинов 1a и 1b с накоплением антигенпрезентирующих клеток Лангерганса в структуре матрикса и между матриксом волоса и сосочком, в перибульбарных инфильтратах. Это способствует развитию аутоиммунного процесса, усилению апоптоза в матриксе и нарушению конверсии в фолликулах [62; 63]. В числе важнейших пусковых и дополнительных факторов предполагаются нарушения микроциркуляции, реологии крови, гипоксия, продукты перекисного окисления липидов и иные токсины [64]. Кроме того, у всех больных с очаговой алопецией обнаруживались несколько аутоантител к разным антигенам волосяных фолликулов, относящихся к классам IgM и IgG. У таких больных можно было обнаружить аутоантитела к тиреоглобулину, обкладочным клеткам, клеткам надпочечников и щитовидной железы, гладкомышечным клеткам, антиядерные антитела, ревматоидный фактор, что ещё более убедительно подтверждало аутоиммунную природу этой болезни [65]. При исследовании биоптатов кожи больных с очаговой алопециейвыявлено наличие аутоантител к целому набору антигенов кожи. С учётом высокой концентрации ЦИК в сыворотке крови эти данные также свидетельствуют о роли аутоиммунного компонента в патогенезе и этой болезни [66].

Ринофима, сопровождающаяся выраженным увеличением в объёме носа, главным образом его кончика, с плотной бугристой кожей багрового цвета, также является аутоиммунным заболеванием, хотя чаще всего используются хирургические методы удаления таких избыточных разрастаний [67].

Атопический дерматит часто сопутствует бронхиальной астме и аллергическим ринитам. Исследования показывают активацию цитокинов IL-3, IL-4, IL-5, IL-15. Клинические проявления во многом зависят и от реакций организма на экзогенные аллергены [68]. Тем не менее, роль антигенов могут играть не только продукты внешнего происхождения, но и бактериального, в частности – Staphylococcusaureus, которые можно выделить у 95% больных с атопическим дерматитом. Такие бактериальные суперантигены могут активировать как Т-клеточные местные механизмы, так и продукцию IgE [69].

Длительность течения нейродермита косвенно свидетельствует о неэффективности традиционных методов лечения, направленных, как правило, на локальные места поражения кожи. Даже гормональные мази приводят лишь к временному эффекту.

Наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этого кожного лишь по локализации поражений заболевания представляется эфферентная терапия, направленная на выведение из организма аллергенов, аутоантител, иммунных комплексов и других патологических метаболитов, создающих ряд порочных кругов, разорвать которые ни сам организм, ни какие-либо лекарственные препараты, не в состоянии. То есть лечение должно быть направлено не столько на локальные участки поражений, сколько на устранение условий их возникновения и хронизации. И наилучшим образом это может быть обеспечено при плазмаферезе [70].

Аллергические дерматиты представляют опасность и при беременности, когда многие противоаллергические препараты представляют опасность для развития плода и предпочтительными в таких случаях также являются курсы плазмафереза [71].

Описан и так называемый «гипер-IgE синдром», когда понадобилось проведение до 60 сеансов плазмафереза в течение двух лет, чтобы ликвидировать проявления тяжёлого дерматита, продолжавшегося 8 лет [72].

Локальные экземоподобные дерматиты также имеют аллергическую природу. В частности, периорбитальная экзема и дерматит век являются разновидностью контактного аллергического дерматита. Причинами могут быть глазные мази, кремы для лица, тени для век и макияж, шампуни и даже лак для ногтей [73].

Крапивница (urticaria) является эпизодическим и преходящим аллергическим поражением кожи, хотя описана и хроническая крапивница, при которой в крови больных обнаруживаются IgG-антитела против высокоактивных IgE-рецепторов. Удаление их с помощью плазмафереза приводит к клинической ремиссии [74; 75; 76]. Применение метода иммуносорбции IgG-антител обеспечивало почти полное исчезновение аутоантител с регрессивей заболевания в течение 8 месяцев. JiangX. и соавт. [77] значительного успеха добились с помощью каскадного плазмафереза в случае хронической крапивницы, резистентной к лечению дексаметазоном и гамма глобулином.

Учитывая большую частоту выявления паразитов у таких больных (лямблиоз, описторхоз, токсокароз), целесообразно проводить дополнительное обследование и при обнаружении паразитов назначать соответствующую терапию (тиберал, флагил, билтрицид, декарис). Хроническая крапивница может сопровождать заболевания, вызванные вирусами гепатита В и С, ВИЧ, Эпштейна-Барр, Коксаки А и В, инфекционного мононуклеоза. При этом острая крапивница может перейти в хроническую форму. Нередко хроническая крапивница развивается на фоне других аутоиммунных заболеваний – хронического гепатита С, аутоиммунного тиреоидита [78].

Такой же эпизодический отёк Квинке или чётко ограниченный ангионевротический отёк кожи и подкожной клетчатки обычно поражает губы, язык, гортань, ткани глазницы. Тем не менее, он иногда представляет опасность для жизни при распространении отёка на гортань с развитием тяжёлого удушья. Этот отёк, как правило, идиопатический, но может быть спровоцирован и рядом медикаментов, в том числе и нестероидными противовоспалительными препаратами. Патогенетическим механизмом может быть накопление брадикинина в результате подавления механизмов его деградации [79].

Другим фактором патогенеза такого отёка является появление аутоантител против особого белка, ингибирующего С1-компонент комплемента (С1-ингибитор), дефицит которого способствует повышенной сосудистой проницаемости некоторых локальных зон сосудистого русла, чаще всего на лице, животе, конечностях. До недавнего времени сопутствующая такому внезапному отёку обструкция верхних дыхательных путей могла привести к летальному исходу до 50% больных. Разрешающим толчком для такой реакции может быть возрастание содержания сосудистоактивных пептидов кининового каскада, в частности уже упомянутого выше брадикинина при аллергических реакциях [80].

Крайне тяжело протекает идиосинкратический системный синдром Лайелла (Lyell) или Стивена-Джонса (Stevens-Jonson) – эпидермальный токсический некролиз токсико-аллергической природы с обширным поражением не только кожи, но и слизистых оболочек, возникающий как реакция на приём ряда медикаментов (сульфаниламидов, антибиотиков, фентоина, фенобарбитала и др.) [81; 82]. Иногда играют роль вирусные инфекции и даже реакции «трансплантат-против-хозяина» при трансплантации стволовых клеток. Летальность при этом достигает 25-75%. В частности, описан летальный исход у больного с синдромом Лайелла

Эфферентная терапия в состоянии достаточно быстро, иногда уже после первого сеанса плазмафереза, прервать такую реакцию и привести к стойкому излечению [83; [84]. В Японии с успехом используют для лечения не только обычный, но и каскадный плазмаферез [85]. Изолированное использование кортикостероидов чревато усилением септических проявлений, но в сочетании с плазмаферезом обеспечивает лучшие результаты [86].

Некротическая пиодермия (idiopathicpyodermagangrenosum, Sweetsyndrome, pustulardermatosis) характеризуется как нейтрофильный дерматоз и сопровождается болями, некротическими язвами, окружёнными зонами эритемы. Внутрикожные воспалительные инфильтраты состоят из зрелых полиморфноядерных лейкоцитов. Методом выбора является кортикостеродная терапия, но используется и плазмаферез [87].

v-plasmapheresis.com

Перечень нозологических форм, при которых показано применение эфферентной терапии (гемосорбция и плазмаферез) (Выписка из приказа Министерства здравоохранения РФ № 34 от 07.01.1997 г.)

Выписка из приказа Министерства здравоохранения РФ № 34 от 07.01.1997 г.

1. ЗАБОЛЕВАНИЯ С ИММУННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ИММУНОКОМПЛЕКСНОЙ ПРИРОДЫ:

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

поражение сердца при аллергических реакциях
ревматизм
вирусные миокардиты
постинфарктные синдромы
кардиты при заболеваниях соединительной ткани
кардиомиопатии при аутоиммуных болезнях и аутоиммунных кризах

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

бронхиальная астма
гранулематоз Вегенера
фиброзирующий альвеолит
хронические пневмонии- пневмониты при системных заболеваниях
гемосидероз

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

стоматит Сеттона
болезнь Крона
неспецифический язвенный колит

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

аутоиммунный хронический активный гепатит
гепато-церебральная энцефалопатия

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

сахарный диабет и его осложнения (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия)
сенсибилизация к инсулину
болезнь Адиссона

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

гломерулонефрит иммунокомплексной природы
волчаночные нефриты
инфекция мочевых путей и почек

КОЖНЫЕ АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ

пузырчатка (пемфигус)
псориаз
герпес
крапивница, отек Квинке
псориатическая артропатия
токсикодермия

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

системная красная волчанка
ревматоидный артрит
системная склеродермия
дерматомиозит
смешанная соединительнотканная болезнь

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

эндокринные офтальмопатии
увеиты
псевдотумор (хроническое неспецифическое воспаление орбиты)
диабетическая ретинопатия

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

поллинозы
атопический дерматит
физическая аллергия (к теплу, холоду, солнечным лучам)
реакции гиперсенсибилизации

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

аллергический энцефалит
димиелизирующие заболевания ЦНС
медленно текущие вирусные инфекции ЦНС
рассеяный склероз
миастения

2. НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И СИНДРОМЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ:

АТЕРОСКЛЕРОЗ

гиперлипидемия, наследственная, гиперхолестеринемия
ишемическая болезнь сердца, ее осложнения
коронаросклероз, нестабильная стенокардия
дисциркуляторная энцефалопатия

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ИММУНОКОНФЛИКТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

кризы и отторжения пересаженных органов
острая ишемия трансплантанта
лекарственная непереносимость (сывороточная иммунокомплексная болезнь)

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

аллергические васкулиты кожи
гемморрагические васкулиты
криопротеинемии, гипергаммаглобуленемии
узелковый периартериит

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

облитерирующий эндартериит
тромбангиит

3. ЭНДОТОКСИКОЗЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВОБРАЗОВАНИЯХ

4. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ, ЭНДОТОКСИКОЗЫ:

острый перитонитострый панкреатит
сепсис (септицемия, септикописмия)
Хрониосепсис
бактериальные инфекции

5. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

6. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

7. ТРОМБО-ГЕММОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ), СИНДРОМ МАССИВНЫХ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

sferamed.ru

Возможности и применение лечебного плазмафереза в терапии неврологических и кардиологических заболеваний

Возможности и применение лечебного плазмафереза в терапии неврологических и кардиологических заболеваний.

А.Н. Комаров

Обзор

С незапамятных времен медики для лечения огромного количества заболеваний применяли кровопускание. Но, несмотря на эффективность и простоту процедуры (а ее делали все, кто умел, даже цирюльники-брадобреи), у кровопускания был очень большой недостаток: существовал предел количеству выпускаемой за 1 процедуру крови. Чаще всего кровопускание применяли при хронических интоксикациях, печеночной или почечной недостаточности и гипертонии с целью предотвращения острого нарушения мозгового кровообращения. С этими же целями ставились пиявки. Однако они больше влияли на вязкость крови, а этот параметр, в свою очередь за счет улучшения кровоснабжения почек вызывал уменьшение синтеза ренина, а, следовательно, и ангиотензина-2. То есть механизм влияния пиявок на лечение гипертонической болезни почечной этиологии очевиден. То же самое происходит и при "отворении крови" - кровопускании: уменьшается гематокрит (соотношение клеточной массы к плазме крови) и снижается вязкость. Автор названия "плазмаферез" Abel вывел его от совмещения двух понятий: плазма (жидкая часть крови) и греческое apheresis (удаление). Таким образом, плазмаферез - это избирательное удаление из организма плазмы. В нашей стране лечебный плазмаферез стал применяться с 1964 г. Р. А. Макеевой, отстаивавшей кровь во флаконах при синдроме повышенной вязкости, связанном с макроглобулинемией Вальденстрема, а позже - и при других парапротеинемических гемоблас-тозах. С начала 70-х годов плазмаферез активно применяется в качестве дополнительного метода интенсивной терапии. Так, в Англии, по данным 2000 г., ежегодно осуществляется около 10000 процедур плазмафереза, во Франции с 90-х-е годов выполняется по 6200 процедур в год, в США в 2001 г. - до 100 000. В настоящее время в Россиикабинетами лечебного плазмафереза располагают практически все крупные медицинские учреждения, в которых осуществляется интенсивная терапия заболеваний. Даже ориентировочный подсчет позволяет сказать, что ежегодно в России выполняется сотни тысяч процедур плазмафереза.[1,2]

Синдром гемореологических нарушений сопутствует ряду заболеваний антологического и аутоиммунного генеза. Значительные сдвиги вязкости крови и плазмы, адгезии и агрегации ряда форменных элементов крови присутствуют при облитерирующем атеросклерозе, сахарном диабете, болезнях соединительной ткани и прочих заболеваниях связанных со значительными волеми-ческими и микроциркуляторными нарушениями [1,2,3,4]. Высокая адгезивно-агрегационная способность тромбоцитов и гипервязкость провоцирует нарушение целостности эндотелиального слоя, инициирует возникновение атеросклеротических изменений, активизирует процесс свертывания крови и способствует микро - и макротромбооб-разованию. Пока основным способом устранения извращенной гемореологии остается медикаментозная терапия. Однако в ряде случаев, особенно при синдроме криоглобулинемии несмотря значительный фармакологический прессинг сохраняются достаточно серьезные гемореологичес-кие нарушения. Все это способствует снижению тканевой перфузии, а при вовлечении в процесс церебральных сосудистых бассейнов появляются прямые предпосылки формирования хронической ишемии головного мозга. Своевременная и адекватная коррекция синдрома гипервязкости плазмы и агрегационных нарушений форменных элементов крови позволит нормализовать взаимоотношения сосудистого эндотелия с тромбоцитами, лейкоцитами и эритроцитами [4,5,6]. Для этой цели оптимальным представляется сочетание комплекса медикаментозных мероприятий с методами эфферентной терапии - плазмаферезом. Плазмаферез представляет собой "донорскую" процедуру и делится на следующие этапы:

• Из вены кровь забирается в специальный пластиковый контейнер с консервантом, в объеме от 400-500 мл.

• Перед этим, или сразу после отключения заполненного контейнера, внутривенно переливается около 200-250 мл физраствора

• Контейнер помещается в центрифугу, где на скорости 2500 об/мин, при температуре 20 гр. С. в течение 15 минут сепарируется.

• При извлечении контейнера (мешка) из центрифуги кровь разделилась на две части - плазму и клеточную массу. Плазма удаляется в отдельный, присоединенный через специальный клапан пустой контейнер, а в клеточную массу добавляется при помешивании 150-200 мл физраствора.

• После этого разведенная клеточная масса капельно переливается обратно в вену.

Каждый цикл занимает от 35-50 минут. Для предупреждения возможных волемических расстройств одновременно с удалением плазмы проводится восполнение дефицита объема циркулирующей плазмы (ОЦП) замещающими растворами. Способ замещения, объем и состав растворов, последовательность их введения выбирают в зависимости от количества удаляемой плазмы, состояния пациента, вида заболевания и других факторов. По сравнению с другими методами экстракорпорального очищения крови (гемосорбция, плазмосорбция, гемодиализ, гемофильтрация), плазмаферез оказывает наименьшее повреждающее действие на клетки крови, достаточно хорошо переносится больными. При правильном выборе и проведении процедура является эффективным лечебным средством и находит широкое применение в клинической практике. При ценрифугировании, когда кровь подвергаются воздействию центробежных сил, клетки крови располагаются вокруг оси вращения слоями. Наиболее плотные клетки оказываются на периферии, ближе к центру будут клетки, имеющие меньшую плотность. Для удаления из крови определенных клеток необходимо подобрать соответствующий режим работы центрифуги, создать такие силы гравитации, которые обеспечат концентрацию удаляемых клеток в одном слое[4,5]. Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают:

•деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток;

• иммунокоррекцию;

•улучшение микроциркуляции крови;

•противовоспалительный эффект;

•удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобинемии), микробов, ядовитых веществ, в том числе, связанных с белками.

Каждая кровопотеря в количестве 200-500 мл (4-8% ОЦК) вызывает мобилизацию тканевого белка, запасов железа, других пластических материалов, компенсаторные сдвиги между водными пространствами и секторами организма и другие. Плазмаферез ликвидирует блокаду макрофагаль-ной системы (осуществляется деблокирование системы фагоцитирующих мононуклеаров) и тем самым оптимизирует функции поврежденных органов. Происходит восстановление чувствительности рецепторов к гормонам, деблокирование рецепторного аппарата, связывающегося с лекарственными средствами, чем объясняется повышение чувствительности организма к медикаментозной терапии. Одним из механизмов, обеспечивающих лечебный эффект плазмафсреза, считается деплазмирование клеточных элементов. Вместе с плазмой удаляются адсорбированные на поверхности клеток патологические элементы, изменяется жизнедеятельность деплазмированных клеток, складываются новые взаимодействия с другими клетками и регулирующими факторами, усиливается клеточная пролиферация. Большое значение имеет дренирующее действие плазмафе-реза, состоящее в усиленном поступлении плазмы, содержащей токсические субстраты из тканей организма. В организме существует «подвижное равновесие» концентраций различных веществ во внутреклеточном, внеклеточном (интерстициаль-ном) и внутрисосудистом иространствах.[6,7,8]. Изменение их содержания в одном из этих пространств (в данном случае - внутрисосудистом) ведет к перераспределению в остальных. Поэтому сразу после сеанса ПФ наблюдается значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в интерсти-ции или даже в клетках.[10]. Последующие сеансы ПФ способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полному «очищению» всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах.

Модификация обычного гравитационного лечебного плазмафереза-криоаферез (селективный плазмаферез) заключается в том, что для замещения удаляемой плазмы используется аутологичная плазма, взятая у больного во время предыдущих операций плазмафереза, из которой преципитацией на холоде удаляются криоглобулины. Плазмаферез проводят, соблюдая предосторожности, чтобы избежать преципитации криоглобулинов: подогревание до 37оС перед использованием антикоагулянта и плазмозамещающего раствора, согревание больного грелками во время процедуры плазмафереза. Замещение плазмы после первой процедуры плазмафереза проводится раствором альбумина, при последующих операциях используют аутологичную плазму больного, лишенную криоглобулина. Для получения последней плазму извлеченную у больного во время первой процедуры плазмафереза, собирают в переносной мешок в количестве 300-500 мл, инкубируют в холодильнике при температуре 4-6°С в течении 48-120 ч для того, чтобы вызвать преципитацию криоглобулинов, после чего мешки центрифугируют при 4°С и 2500 об/мин в течение 15 мин (у некоторых больных - до 2 ч). Супернатантную плазму отделяют и хранят до использования в замороженном состоянии. Применение этой аутологичной плазмы в качестве плазмозаменителя при операциях плазмафереза имеет ряд существенных преимуществ перед использованием других заменителей - кристаллоидных растворов, альбумина, свежезамороженной плазмы: лечебная эффективность самой среды высока (отсутствие криоглобулинов), сравнительно низкая стоимость, меньший риск передачи вирусного гепатита. Метод криог-лобулинафереза позволяет избирательно удалять только не растворимые на холоде патологические белки, возвращая больному все остальные компоненты крови. Это безопасный, более физиологичный и эффективный метод лечения заболеваний, сопровождающихся присутствием в кровотоке одного аномального белка, полностью преципитирующего на холоде; он может осуществляться в любом отделении, оснащенном фракционаторами, и в любом банке крови. Большие перспективы открывает сочетание метода гравитационного плазмафереза с другими способами удаления патологических белков плазмы. Такова комбинация плазмафереза с иммуноадсорбцией, позволяющая добиться большей селективности процесса удаления патологических белков из плазмы больных (например, анти-ДНК антител при системной кранной волчанке, блокирующих антител при диссеминированном раке, IgG при множественной миеломе, криоглобулинов с тяжелыми и\или легкими цепями, а также липопротеинов и холестерина при гиперхолестеринемиях и атеросклерозе.).[3] Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4 сеанса плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1-1,5 ОЦП. Интервалы между процедурами составляют 1-2 дня. При таком режиме даже при замещении плазмы только физиологическим раствором не наступает каких-либо существенных сдвигов основных компонентов внутренней среды (белков, жиров, углеводов, электролитов, гормонов и т.п.). Вновь образованные клеточные и гуморальные элементы гомеостаза в среде, лишенной "токсического пресса" патологических продуктов, дольше сохраняют присущие им естественные функции и свойства[1,2].

В кардиологической практике ПФ получил наибольшее распространение в лечении наследственных нарушений липидного обмена. В 1979 г. ПФ был предложен в качестве альтернативы хирургическому лечению для нормализации уровня липидов. Он позволяет снизить уровень холестерина на 50% у больных с семейным вариантом гиперхолестеринемии и в некоторых случаях добиться регрессии атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. При этом обмен плазмы с интервалом 1-2 недели считается безопасным и эффективно контролирует уровень липидов крови. Наибольшее значение ПФ имеет в лечении атеросклероза коронарных артерий и ИБС. Показанием к проведению ПФ у больных со стенокардией являются: устойчивая к медикаментозному лечению прогрессирующая стенокардия среднего и тяжелого течения, нарушения микроциркуляции крови, выраженная гиперкоагуляция крови со снижением фибринолитических свойств. Эффекты ПФ при данной патологии можно объединить в первич ные, вторичные и результирующие. Первичные эффекты появляются непосредственно в ходе операции. Из крови больного удаляются в значительных количествах фибриноген, растворимые высокомолекулярные комплексы фибрина, тромбин, тромбопластин, глобулиновые фракции белков плазмы, альбумин, иммунные комплексы, нейро-токсины, триглицериды, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, холестерин и др. Вторичные эффекты - ответная реакция физиологических систем на удаление из крови веществ, изменяющих агрегатное состояние в сторону высоких гемоста-тических потенциалов и низких реологических качеств. К разряду вторичных эффектов ПФ необходимо отнести гемодилюцию, снижение вязкости крови, увеличение ее текучести, освобождение мембран эритроцитов от патологических белков, снижение агрегатной способности эритроцитов и тромбоцитов, снижение осмолярности, увеличение липопротеидов высокой плотности. Степень выраженности будет зависеть от количества введенных в сосудистое русло плазмозамещающих растворов, дезагрегантов, ингибиторов свертывающей системы и др.. Результирующие эффекты ПФ определяются 4 группами совокупных реакций: Первая - нормализация агрегатного состояния крови. Снижаются гемостатические потенциалы, улучшается реология крови, микроциркуляция. Вторая - улучшение гемодинамики и функций сердца. Эта группа зависит от нормализации агрегатного состояния крови. В нее включают улучшение метаболизма миокарда и стенок сосудов, условий доставки кислорода к тканям и выведения С02, улучшения показателей, характеризующих функцию миокарда. Третья - улучшение функции органов, обусловленное нормализацией агрегатного состояния крови и гемо-динамики. В нее включены нормализация функции легких, выделительной функции почек и т.д.. Четвертая - улучшение общего состояния в результате улучшения работы всех органов. В нее включают устранение болевого синдрома при стенокардии, повышение толерантности к физическим нагрузкам, более легкое течение заболевания, повышение чувствительности к фармакотерапии, уменьшение периинфарктной зоны в миокарде, усиление процессов репарации. Улучшение агрегатного состояния крови происходит благодаря удалению из крови патологических субстратов и внутривенного введения реокоррек-торов. Гемостатические потенциалы улучшаются за счет удаления фибриногена, тромбина, тром-бопластина, тромбоцитов. На остающиеся факторы воздействует гепарин, причем уровень снижения свертывающих свойств в этом случае величина, регулируемая дозой гепарина и количеством фибриногена и тромбоцитов. ПФ снижает гематокрит на 15%, концентрацию белка - на 19%, агрегационное состояние эритроцитов - на 35%, тромбоцитов на 32%, повышает текучесть крови на 20%, что повышает эффективность микроциркуляции. Улучшение циркуляции достигается не увеличением нагрузки на миокард, а изменением реологических свойств крови, освобождением плазмы от свободного холестерина, триглицеридов. Этим гемодилюция при ПФ существенно отличается от других методов стимуляции кровообращения. Ответом на улучшение реологических свойств, гемостаза, микроциркуляции является снижение периферического сопротивления и уменьшение ЦВД. По данным некоторых авторов общее периферическое сопротивление снижается на 30%, общее легочное

на 25%, ударный объем сердца возрастает на 25%. После сеансов ПФ имеет место улучшение клинической картины от 3 мес до 2 лет, положительные изменения в липидном обмене удерживаются до 6 мес. За сеанс целесообразно удалять не более 600-700 мл плазмы при устойчивой гемодинамике больного и восполнении OЦК гемодилютантами +500 мл к удаленному объему.[9].

Инфаркт миокарда

Одной из причин развития инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий. Однако выбор оптимального тромболитического лечения больных представляет сложную задачу из-за многопрофильности патогенеза ишемической болезни сердца и многочисленности осложнений, препятствующих адекватной тромболитической терапии. Состав внутрисосудистого тромба и степень нарушения им микроциркуляторного русла определяются скоростью кровотока. Восстановление коронарного кровотока путем снижения гемостатического потенциала системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) может быть важнейшим фактором улучшения микроциркуляции, органной и центральной гемодинамики, улучшения функции миокарда. Не последнюю роль в восстановлении этих процессов играет тромболитический эффект РАСК. Существует высокая степень зависимости между тяжестью состояния больных ИБС, инфарктом миокарда и степенью нарушения в системе гемостаза: среди больных стенокардией IV функционального класса, нестабиль-ной стенокардией и острым инфарктом миокарда признаки ДВС-синдрома и повышения агрегатной способности тромбоцитов выявляются в 78% случаев, а при стенокардии III функционального класса лишь у 22%. Нарастание "тромбоцитарно-плазменного коагуляционного потенциала" у больных со стенокардией и инфарктом миокарда и необходимость в связи с этим определенной коррекции очевидна. Длительность гипоксии и гииотензии при кардиогенном шоке требует особого подхода к гемодилюции и последующей интенсивной терапии в процессе плазмафереза. В рефрактерном периоде гипотензии и восстановления кровотока необходимо введение сбалансированных полиионных растворов и щелочных соединений в начале лечебной программы, а затем вливание реополиглюкина. В этом случае достигается улучшение процессов ауторегуляции микроциркуляции. В процессе ПФ рекомендуется снижать фибриноген в 2 раза, тромбоциты в 2 раза и давать гепарин по 100 ЕД/мин. Плазмообмен у больных с инфарктом миокарда рекомендуется проводить в объеме 30% ОЦП с заменой на альбумин в соотношении 1:1 с декстранами с назначением на 3 сутки дезагрегантов. При ИБС возможно удаление до 40-60 % ОЦП с замещением значительными количествами декстранов (до 2 л), корригируя систему гомеостаза. Это не вызывает ее неуправляемой разбалансировки. Доза гепарина при сеансе ПФ обычно составляет 300 ЕД/кг+100-200 ЕД/мин.

Артериальная гипертензия.

Общепринятые методы терапии артериальной гипертензии (АГ) иногда недостаточно эффективны. С помощью ПФ можно улучшать состояние пациентов при тяжелой и злокачественной АГ, рефрактерной к терапии.. Показанием к его проведению является высокая устойчивая к медикаментам АГ стабильного и злокачественного течения, обусловленная как паренхиматозным заболеванием почек, так и гипертонической болезнью. Обычно после курса ПФ отмечается снижение АД, сопровождаемое выраженным улучшением общего состояния, значительным уменьшением признаков гипертонической энцефалопатии и нейроретинопатии, что выражается в исчезновении геморрагии и ишемических очагов в сетчатке глаза. Анализ механизмов гипотензивного эффекта ПФ показал, что стойкое снижение АД в результате лечения обусловлено благоприятными гормональными сдвигами, улучшением функционального состояния почек, увеличением чувствительности рецепторов тканей органов мишеней к гипотензивным препаратам и улучшением периферического кровообращения. Проведение 3-5 сеансов ПФ с плазмообменом за процедуру до 2 л плазмы в комплексном лечении позволяет снизить АД у больных с высокой АГ тяжелого и злокачественного течения, рефрактерной к гипотензивной терапии. При этом уменьшается число приступов стенокардии, выраженности левожелудочковой недостаточности. Гипотензивный эффект прослеживается от 3 до 10 месяцев.

Неврологическая практика ограничивалась до недавнего времени применением ПФ лишь при аутоиммунных и метаболических заболеваниях, таких как:

Миастения

Миастения - тяжелое нейроэндокринное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры. Получены убедительные доказательства ведущей роли вилочковой железы в возникновении, патогенезе этого заболевания. Первичное поражение вилочковой железы обуславливает аутоиммунный ответ - появление аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против нейромышечного синапса. Один из методов лечения миастении - тимэктомия, проводящаяся на фоне максимальной компенсации миастенического синдрома комплексной симптоматической терапией антихолинэстеразными препаратами, нормализацией электролитного ба ланса, общеукрепляющей терапией в сочетании с плазмаферезом (4-5 сеансов с общим обменом 4-6 л плазмы). ПФ уменьшает миастенические расстройства со стороны всех отделов скелетной мускулатуры, что иногда позволяет значительно снизить, либо отменить терапию антихолинэс-теразными средствами. Дополнительные курсы ПФ после операции помогают ускорению и закреплению лечебного действия тимэктомии.

При появлении миастенического криза в п/о периоде применение ПФ способствует устранению дыхательной недостаточности. Его применение позволяет использовать более широкий набор анестезиологических средств для оперативного вмешательства и уменьшает потребность ИВЛ в послеоперационном периоде[1].

Синдром Гийена-Барре

Синдром Гийена-Барре это острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоней-ропатия. Несмот-ря на благоприятное в целом течение заболевания, в 10-29% случаев возникает необходимость в проведении ИВЛ, у 5-22% больных отмечаются остаточные явления, у 3-10% пациентов возникают рецидивы. Летальность при этом заболевании составляет от 2 до 6%. Среди 20000-30000 плазмаферезов, проводимых ежегодно в США, около половины выполняется при заболеваниях нервной системы. Одним из наиболее частых показаний к применению плазмафереза в неврологии считается синдром Гийена-Барре. В основе заболевания, по-видимому, лежат аутоиммунные процессы, где роль пускового фактора отводят вирусной инфекция. Аутоиммунная природа заболевания проявляется в близком морфологическом сходстве с экспериментальным аллергическим невритом, в клеточной иммунной реакции против специфических миелинлротеинов наряду с серологическими изменениями в виде антимиелиновых антител. Этим обосновано применения ПФ у таких больных. Отмечается, что синдром Гийена-Барре, по-видимому, единственное из заболеваний нервной системы аутоиммунного генеза, при котором ПФ используется как монотерапия без "прикрытия" кортикостероидами. Курс - 4-5 сеансов. [1]

Рассеянный склероз.

У больных рассеянным склерозом меняется иммунологическая реактивность, что является показанием к применению ПФ наряду с медикаментозной терапией. Курс проводят при обострения болезни, когда наиболее выражены иммунологические изменения. Наилучший эффект - при удалении 1,5-2 ОЦП за 5-6 сеансов. Под контролем количества лимфоцитов регулируется лечение преднизолоном либо Т активином. Удаленную плазму компенсируют растворами глюкозы, физ. раствором и только при значительном снижении общего белка - плазмой. При этом быстрее достигается ремиссия. Уже при удалении 0,5-0,7 ОЦП улучшается координация движений и уменьшается дрожание. Однако, ряд авторов отмечают, что в настоящее время только синдром Гийена-Барре является единственным, из заболеваний нервной системы аутоиммунного генеза, при котором целесообразно использование плазмафереза как монотерапии без соответствующего "прикрытия" кортикостероидами.

Гормонозависимыйполирадикулоневрит (ПРН)

Базисная терапия ПРН включает назначение кортикостероидов. Изменение характера течения заболевания, преобладание хронических рецидивирующих форм на фоне угнетения иммунной системы обусловили рост числа больных с гормонорезистентными формами ПРН. В связи с этим возрастает значение ПФ как варианта иммунокоррегирующей терапии. Методика - идентична таковой при рассеянном склерозе.

Однако, результаты последних исследований в области сосудистой неврологии значительно расширили круг применения лечебного плазмафереза.

Ишемическая болезнь головного мозга

Патологическое состояние формирующееся вследствие продолжительно текущего атеросклеротического процесса, артериальной гипертензии, преходящих либо постоянных нарушений ритма сердца, а также других причин вызывающие повреждение целостности гематоэнцефалического барьера и выход в кровоток нейроспецифических антигенов приводит к сенсибилизации иммунной системы к структурным и трофическим белкам головного мозга. Запуск аутоиммунных реакций обуславливает «фоновую» аутоиммунную болезнь микро- и макроциркуляторного русла по типу васкулита, повышает вязкость плазмы (криоглобулинемия), увеличивает агрегацию тромбоцитов т.е. вторично участвует в патогенезе фокальной ишемии. Развитие которой осложняется аутоиммунной альтерацией, проникающими через поврежденный ГЭБ иммуннокомлетентными клетками еще живых нейронов, подталкивая их к гибели.[11]. Медикаментозные иммунокорреги-рующие средства не достаточно специфичны и, как правило, обладают серьезными системными проявлениями, а условия жесткой нейрогенной иммунной дисфункции диктуют очень тщательный и индивидуальный подход. Применение лечебного селективного плазмафереза наряду с базисной терапией и мониторирование иммуно-биохимических и гемореологических показателей возможно позволяет помочь больному справится с тяжелым заболеванием без ущерба для систем гомеостаза организма. Курс состоит из 3-4 сеансов с замещением криопреципитированной ау-топлазмой [12]

Таким, образом применение лечебного плазмафереза, является важным звеном в стратегии терапии многих полисиндромальных сосудистых заболеваний [приложение]. Включение экстракорпоральной терапии в схемы лечения острых сосудистых и аутоиммунных состояний позволяет оптимизировать медикаментозную терапию и обезопасить больного от эндо- и экзотоксических влияний.

ПРИЛОЖЕНИЕ:

ПЕРЕЧЕНЬ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ, ПРИ КОТОРЫХ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ИММУННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ИММУНОКОМПЛЕКСНОЙ ПРИРОДЫ

1.БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

поражение сердца при аллергических реакциях

ревматизм

вирусные миокардиты

постинфарктные синдромы

кардиты при болезнях соединительной ткани

кардиомионатии при аутоиммунных болезнях и аутоиммунных кризах

2.3АБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

нибронхиальная астма

гранулематоз Вегенера

фиброзирующий альвеолит

хронические пневмонии

пневмониты при системных заболеваях

гемосидероз

З.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

стоматит Сеттона

болезнь Крона

неспецифический язвенный колит

4.3АБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

аутоиммунный хронический активный гепатит

гепато-церебральная энцефалопатия

5.3АБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

сахарный диабет и его осложнения (ретинопатия, нефропатия, полинейропатия)

сенсибилизация к инсулину

болезнь Адиссона

6.КОЖНЫЕ АУТОИМУННЫЕ БОЛЕЗНИ

пузырчатка (пемфигус)

псориаз

герпес

крапивница, отек Квинке

псориатическая атропатия

токсикодермия

7.СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

системная красная волчанка

ревматоидный артрит

системная склеродермия

дерматомиозит

смешанная соединительнотканная болезнь

8.ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

эндокринные офтальмопатии

увеиты

псевдотумор (хроническое неспецифическое воспаление орбиты)

диабетическая ретинопатия

9.АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

поллинозы

атопический дерматит

физическая аллергия (к теплу, холоду, солнечным лучам)

реакции гиперсенсибилизации

10.МИАСТЕНИЯ

11.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

гломерулонефрит иммуннокомплексной природы

синдром Гудпасчура

волчаночные нефриты

инфекция мочевых путей и почек

12.3АБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

аллергический энцефалит

димиелизирующие заболевания ЦНС

медленно текущие вирусные инфекции ЦНС

рассеяный склероз

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И СИНДРОМЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СОСУДОВ

1 .АТЕРОСКЛЕРОЗ

гиперлипидемия, наследственная гиперхолестеринемия ишемическая болезнь сердца, ее осложнения коронаросклероз, нестабильная стенокардия

дисциркуляторная энцефалопатия

2. 0СТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ИММУННОКОНФЛИКТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

кризы отторжения пересаженных органов

острая ишемия трансплантанта

лекарств, непереносимость (сывороточная иммушгокомплексная болезнь)

З. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

аллергические васкулиты кожи

гемморагические васкулиты

криопротеинемии

гипергаммаглобулинемии

узелковый периартериит

4. 3АБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

облитерирующий эндартериит

тромбангиит

5. ЭНДОТОКСИКОЗЫ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ.

6. ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ, ЭНДОТОКСИКОЗЫ

острый перитонит,острый панкреатит

сепсис (септицемия, септикопиемия)

хрониосепсис

бактериальные инфекции

7. 0ЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

8. 0СТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

9. ТРОМБОГЕММОРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ), СИНДРОМ МАССИВНЫХ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

Литература.

Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. С. П.,1997.
Воробьев П.А. В кн. Прерывистый лечебный плазмаферез. М., 1998.
Гаврилов О.К., Гаврилов А.О. В кн. Коррекция агрегатного состояния крови методами гравитационной хирургии. М.,1995.
Трещинский А.И., Аристов М.А. Методические рекомендации по применению лечебного плазмафере-за г.Киев 16 стр. 2002г.
Рагимов А.А., Соловьев И.Н. В кн. Гемаферез в хирургии. М.1999 г
Шабалин В.А., Абляев Э.В., Баунов В.А., Карасёв А.Ю.Роль Плазмафереза и экстракорпоральной тромболейкосупрессии в лечении больных с синдромом гемореологической недоетточности. гг.Ярославль 2001 г.
Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П., Салманов П.Л., J.W.ten Cate. Претромботические состояния. Тромбоз и его профилактика.- Москва-Амстердам, Издательство ООО «Зеркало-М», 1999.

Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшу-ков И.К. Физиология системы гемостаза. - Москва 1995. -243с.
Белоусов Ю.Б., Азизова О.А., Разумов В.Б. Влияние верапамила на функциональное состояние тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология.-1989.-.\Ь2.-С.42-45.
Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике.- Санкт-Петербург, Издательство «Logos» 1995.
Скворцова В.И., Шерстнев В.В., Грудень М.А., Стаховская Л.В. Роль аутоиммунных механизмов в повреждающем действии церебральной ишемии. Ж. Неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2001, №1.-С46-55.
А.Н. Комаров Н.А.Константинова, Л.И.Зеленкина, В.И. Скворцова Селективный плазмаферез при ишемическом инсульте Ж. Вестник службы крови 2004 №1 стр. 33-36.

refdb.ru