Это интересно

  • ОКД
  • ЗКС
  • ИПО
  • КНПВ
  • Мондиоринг
  • Большой ринг
  • Французский ринг
  • Аджилити
  • Фризби

Опрос

Какой уровень дрессировки необходим Вашей собаке?
 

Полезные ссылки

РКФ

 

Все о дрессировке собак


Стрижка собак в Коломне

Поиск по сайту

Образец Перечень основной документации, номенклатура дел старшей медицинской сестры. Кто должен вести операционный журнал в лпу


Основная медицинская документация в работе операционной и перевязочной медицинской сестры

Документация операционного блока

1. Операционный журнал.

2. Журнал переливания крови.

3. Журнал регистрации наркотических веществ.

4. Журнал бактериологического контроля.

5. Журнал выписки лекарственных веществ, растворов и препаратов.

6. Тетрадь контроля предстерилизационной очистки.

7. Инвентаризационный журнал.

8. Тетрадь учета стерилизации (если стерилизацию проводят в операционном блоке).

9. Журнал регистрации направлений на гистологическое исследование.

10. Журнал направлений на бактериологическое исследование.

11. Книга учета перевязочного материала.

12. График проведения генеральных уборок.

Операционный журнал

Заполняют сразу же после окончания операции. В нем отмечают Ф.И.О. больного, год его рождения, номер истории болезни и палаты, вид анестезии, диагноз, название операции и ее краткое описание, время проведения, фамилии оператора и его ассистентов, фамилии анестезиолога и анестезиологической сестры, а также фамилию операционной медицинской сестры. Обязательно ставят дату операции и росписи участвующих в ней.

Журнал переливания крови

Заполняют в том случае, если больному во время (до или после) операции переливалась кровь. Заполняют под руководством врача, ответственного за переливание крови. Указывают дату, время переливания крови, фамилию, группу крови и резус-фактор как донора, так и реципиента; какое по счету переливание крови, цель переливания крови (т.е. диагноз и показания для переливания), количество переливаемой крови, пробы на индивидуальную и биологическую совместимость; а также графа о трансфузионных осложнениях при переливании крови. Данный журнал заполняет медсестра отделения переливания крови под руководством врача, а при отсутствии данного отделения и должности — операционная медицинская сестра.

Журнал регистрации наркотических веществ

Графы в этом журнале заполняют по стандартной схеме, принятой во всех лечебных учреждениях: Ф.И.О. пациента полностью, год его рождения, номера историй болезни и палаты, диагноз, название препарата, его доза и способ введения; подпись врача, назначившего наркотический препарат, и медицинской сестры, производившей инъекцию.

Журнал бактериологического контроля стерильности

Бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций проводят бактериологический контроль не реже 2 раз в год; бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют санитарно-гигиенический режим (обсемененность различных объектов и воздуха) 1 раз в месяц, а контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирурга и кожи операционного поля — 1 раз в неделю.

Перечень объектов, подлежащих бактериологическому контролю.

1. Операционная:

• рабочий стол анестезиологов;

• операционный стол;

• шланг вакуум-насоса;

• шланг кислородной подводки;

• смывы с рук всех участвующих в операции;

• кожа операционного поля.

2. Перевязочная:

• кушетка для перевязок;

• полотенце для рук персонала;

• щетка на раковине;

• халат медицинских сестер;

• рабочий медицинский стол;

• внутренняя поверхность холодильника для хранения лекарств.

Забор проб в стерильные емкости с соблюдением строжайших правил асептики непосредственно перед проведением операции проводит операционная сестра под руководством сотрудника бактериологической лаборатории. Результаты бактериологического контроля стерильности заносят в журнал.

5. Журнал выписки лекарственных веществ, растворов и препаратов (требования в аптеку).

Заполняет старшая операционная сестра с подписью заведующего отделения в двух экземплярах, приводя перечень необходимых растворов, спирта, лекарств и их количества.

6. Журнал контроля предстерилизационной очистки.

Заполняется идентично описанному в главе «Ведение документации в хирургическом отделении».

7. Инвентаризационный журнал.

Хранится у старшей операционной сестры. Представляет собой тетрадь с пронумерованными листами, где перечислено все оборудование, находящееся в операционном блоке: операционный стол, лампы, табуреты, кушетки и т.д.

8. Тетрадь учета стерилизации.

В настоящее время стерилизацию проводят централизованно. Операционная медсестра проводит предстерилизационную очистку и закладывает в биксы инструменты и перевязочный материал, которые затем поступают в операционную стерильными. В некоторых небольших лечебных отделениях стерилизацию проводят силами операционного блока. В таком случае заводят тетрадь для контроля стерилизации, где указывают вид стерилизации, температурный режим, экспозицию (время выдержки), а также наименование объекта стерилизации.

9. Журнал направлений на гистологическое исследование.

Заполняет операционная сестра под руководством врача. В нем указывается дата направления, Ф.И.О. больного, год его рождения, номера палат и истории болезни, диагноз, локализация органа или ткани, откуда взяты объекты для исследования, фамилия хирурга.

10. По такой же форме заполняется журнал регистрации направлений на бактериологическое исследование (посев из раны).

Похожие статьи

medn.ru

19.5. Основная документация операционного блока

  • Журнал учета бактериологического контроля инстру­ментов, перевязочного материала, операционного бе­лья и смывов с рук;

  • журнал результатов гистологического исследования;

  • инвентаризационный журнал;

  • журнал расхода спирта;

  • журнал расхода перевязочных средств;

  • журнал расхода остродефицитных средств;

  • журнал техники безопасности и инструктажа сотруд­ников операционного блока по технике безопасности;

  • журнал учета качества предстерилизационной очистки;

  • журнал по учету сотрудников на выявление бактерио­носительства, зятия крови на австралийский анти­ген, СПИД, Hbs антиген гепатита С, результаты флю­орографии грудной клетки;

  • санитарный журнал проверок санэпидстанции.

Глава 20. Организация работы и санитарно-гигиенический режим в перевязочной

20.1. Организация работы. Строго разделяют перевязочные для чистых и гнойных перевязок, которые должны находиться в разных концах отделения и примыкать к соответствующим палатам.

Чистая перевязочная предназначена для выполнения: блокад; пункционной биопсии; перевязок чистых послеоперационных ран, зашитых наглухо или с наличием тампонов и дренажных тру­бок для оттока крови; пункции полостей и суставов, при которых не ожида­ется гнойное содержимое; снятия швов с ран, заживающих первичным натяже­нием (без признаков воспаления).

Гнойные перевязочные используют для: перевязки гнойных ран; пункций абсцессов и полостей, содержащих гной; вскрытия гнойников; введения дренажей в плевральную полость при эмпие­ме плевры; перевязки больных с кишечными и желудочными сви­щами.

При наличии одной перевязочной ее следует распола­гать в центре отделения. Порядок выполнения в ней пере­вязок определяется степенью их асептичности. Вначале производят чистые перевязки, а затем перевязки гнойным больным с последующей тщательной уборкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.

Помещение под перевязочную должно быть просторным, чтобы в ней было свободно развернуться с каталкой. В перевязочных с небольшой площадью вместо стола, занимающего много места, можно установить кушетку (у стены), а лежачих больных перевязывать на каталке.

В перевязочной необходимо предусмотреть приточно-вытяжную вентиляцию, фрамуги или фасетчатые окна, желательна система кондиционирования воздуха. На стенах или под потолком устанавливают лампы УФО.

Отделка и санитарно-гигиенический режим в перевязочной аналогичны, как и в операционном блоке.

В перевязочной работает медицинская сестра и санитарка. Число санитарок определяется в соответствии с количеством перевязочных сестер. Ответственные этапы перевязки проводит лечащий врач. Повторные перевязки поверхностных ран по указанию врача может выполнять медицинская сестра, периодически показывая больного врачу.

Перед входом в перевязочную для очистки подошв обуви расстилают коврик, пропитанный дезраствором. В чистых перевязочных коврик меняется по мере загрязнения, но не реже чем через 3 дня, в гнойных перевязочных - ежедневно. Сменяемый коврик на 30 мин погружается в дезраствор, а затем отправляется в прачечную для стирки с кипячением.

Все входящие в перевязочную должны одевать стерильные маски. В перевязочную входят в рабочей больничной одежде. Сотрудники перевязочных (врачи, медсестры, санитарки) должны ежедневно менять халаты, шапочки, маски. Персоналу, постоянно не работающему в перевязочных, вход в них разрешен только для сопровождения больного или участия в перевязке.

Работа в перевязочной начинается с предварительной утренней уборки по тому же принципу, что и в операционной. Инструментальный столик перед его накрытием, рабочий столик, кушетки, поверхности биксов двукратно протираются 3% раствором хлорамина или 1% раствором гипохлорита кальция с интервалом 15 минут.

Иногда утренняя уборка занимает немало времени, так как в вечернее или ночное время может возникнуть необходимость в смене повязки, замене выпавшей гастростомической трубки и др. манипуляциях. В перевязочной для этой цели должна быть выделена «дежурная» стерилизационная коробка с перевязочным материалом. Стерильные инструменты дежурные палатные сестры берут с инструментального стола, открывая на нем верхнюю простынь. После окончания перевязки дежурный персонал должен сделать уборку, сложив использованные инструменты в предназначенное место (емкость с моюще-дезинфицирующими раствором). Снятые бинты, салфетки и использованный перевязочный материал сбрасывают в специальное ведро с крышкой, предназначенное для сбора грязных материалов.

Текущая уборка проводится во время перевязок. Поверхность кушеток и столов, на которые укладывают боль­ных, после каждого их них протирают 1% раствором ги­похлорита кальция или 3% хлорамином дважды с интер­валом 15 минут.

После окончания перевязок проводится заключитель­ная уборка, аналогичная такой же уборке в операцион­ной. Не реже двух раз в день влажная уборка проводится с дезинфекцией всего помещения и оборудования с ис­пользованием 1% раствора гипохлорита кальция или 3% раствора хлорамина.

Один раз в неделю после освобождения помещения от инвентаря, оборудования, инструментов проводится генеральная уборка с моюще-дезинфицирующими средствами. Для обеззараживания воздуха включаются бак­терицидные лампы.

Один раз в месяц проводят бактериологическое иссле­дование воздуха, рук персонала, перевязочного материа­ла, инструментов.

Перевязочная сестра должна обеспечить возможность проведения перевязок в любое время дня и ночи. Перед уходом с работы ей следует оставить перевязочную в пол­ной готовности к работе, закрыть перевязочную на за­мок, ключи от перевязочной и шкафов с инструментами и растворами передать одной из дежурных сестер. Во время ночного дежурства следует назначать перевязки по осо­бым показаниям, а также при возникновении обстоя­тельств, требующих срочной перевязки (обильное промо­кание раны, выпадение гастростомической трубки и пр.). Принципы работы в перевязочной должны знать все постовые сестры, поскольку во время их дежурства мо­жет возникнуть необходимость проведения перевязки.

20.2. Обеззараживание воздуха в перевязочной. Воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционной или других помеще­ний больницы. Это обусловлено тем, что в течение рабо­чего дня в перевязочной бывает большое число людей (мед­персонал, больные, студенты). Кроме того, при любой перевязке раневая поверхность некоторое время остается открытой, соприкасаясь с воздухом, инструментами и дру­гими предметами, используемыми при перевязках. Особенно много микроорганизмов содержит воздух гнойных перевязочных, а также перевязочных отоларингологичес­ких отделений. Микрофлора воздуха этих перевязочных содержит преимущественно антибиотикоустойчивую мик­рофлору. Распространяясь воздушным и воздушно-пыле­вым путем эта микрофлора создает опасность вторичного инфицирования раны, наслаиваясь на уже имеющуюся в ней инфекцию и тем способствует ослаблению защитных сил организма.

Основным методом обеззараживания воздуха в перевя­зочной является облучение ее ультрафиолетовыми лампа­ми. Ультрафиолетовое облучение перевязочной проводят за час до начала работы и в конце рабочего дня в течение 2-3 часов. Целесообразно через каждые 2-3 часа работы сделать 10-минутный перерыв, включить бактерицидные лампы, проветрить помещение. 24.3. Накрывание стерильного инструментального стола стерильный инструментальный стол перестилают ежед­невно утром после предварительной уборки перевязочной. Перед уборкой оставшиеся неиспользованные инструменты снимают со стола, объединяют с использованными и под­вергнутыми предстерилизационной очистке инструментами и сдают для стерилизации. Снимают и складывают отдель­но простыни, которыми был накрыт стол на прошлые сут­ки, помещают их в бикс и сдают в стерилизационную.

Перед накрыванием стол дважды протирается ветошью с дезинфектантов (3% раствор хлорной извести, 1% ра­створ гипохлорита кальция). Перевязочная сестра моет руки, как на операцию, одевает стерильный халат, пер­чатки и накрывает стол стерильными простынями в 4 слоя. Отдельно на больших полотенцах выкладывает пинцеты, зажимы, дренажные трубки, распределяя их по группам. В кювете, с подосланной большой салфеткой, выклады­вает шприцы многоразового использования и иглы, на­крывая их половинкой этого же полотенца. Выкладывает пачками салфетки и другие виды перевязочного материа­ла. Когда стол уложен, медицинская сестра покрывает его сверху стерильными простынями в 4 слоя. Сзади и с боков верхнюю простынь плотно скрепляет зажимами для белья с нижними простынями, спереди и на передней по­ловине боковых сторон стола закрепляется немного за­жимов, а по углам прикрепляются большие зажимы типа зажимов Микулича. Делается это, чтобы, отстегнув спе­реди зажимы для белья, можно было бы, взявшись за зажимы Микулича, приподнять край верхних простынь и, завернув их гармошкой на стол, открыть доступ к ин­струментам.

После окончания перевязок верхние простыни уклады­вают на место и вновь прикрепляют зажимами. Ежедневно ставится дата накрытия стола, этикетка закрепляется на углу простыни под зажим.

После накрывания инструментального стола перевя­зочная сестра может снять стерильный халат, оставаясь в стерильных перчатках, обычном халате и маске.

20.3. Порядок выполнения перевязок. Порядок выполнения перевязок зависит от степени их асептичности. При наличии одной перевязочной обработку гнойных ран производят после чистых манипуляций с последующей тщательной обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.

Растворы для перевязок наливают в маркированную баночку или стакан и, при необходимости, инструментом погружают в него шарик или салфетку, которые нужно смочить раствором. Излишки жидкости отжимают дру­гим инструментом (пинцетом).

Чтобы смазать мазью салфетку, ее расстилают на ин­струментальном столе на дне кюветы и шпателем равно­мерно размазывают мазь по марле. Мазевая повязка на 2-3 см должна превышать разрезы раны, иначе при дви­жениях повязка может сместиться и на коже будет ле­жать сухая салфетка.

При перевязках следует «работать глазами и инстру­ментом», не касаясь пальцами раны и повязок (аподактильно). Нельзя касаться пальцами и той части инстру­мента, которой придется работать в ране. Для каждого больного отдельно в стерильном лотке медицинская сестра готовит инструменты, салфетки, ша­рики. Необходимые инструменты и материалы она подает врачу стерильным корнцангом, зажимом Микулича или другим длинным инструментом (пинцетом). Эти инстру­менты хранятся в емкости на 2/3 заполненной 6% ра­створом перекиси водорода. Смена инструмента, емкости и раствора производится ежедневно после предваритель­ной их стерилизации.

При перевязке гнойных больных перевязочная сестра, а при необходимости и врач, работает в клеенчатом или целлофановом фартуке, который после каждой перевязки санитарка протирает ветошью, смоченной в дезинфициру­ющем растворе (3% раствор хлорамина, 6% перекись во­дорода, 1% раствор гипохлорита кальция), дезинфицируют руки. Верхние слои повязки с гнойных ран санитарка перевя­зочной, работая в перчатках, снимает лапчатым пинцетом. Перевязочная сестра и врач перед перевязкой гнойных больных руки моют двукратно с мылом, обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина и надевают сте­рильные перчатки. После завершения перевязок руки в перчатках обраба­тывают 1% раствором гипохлорита кальция или 3% ра­створом хлорамина, снимают с рук, оставляя в одном из этих растворов на 1 час. После этого перчатки промыва­ют под проточной водой, сушат и стерилизуют в автокла­ве при 1,1 атм (120 °С) в течение 45 мин. Гной, попавший на перевязочный стол или на пол, санитарка тотчас вытирает тампоном, смоченным дезин­фицирующим раствором. После окончания перевязки, использованные инстру­менты помещают в дезраствор, а затем подвергают предстерилизационной очистке и повторной стерилизации.

Снятые повязки, удаленные дренажные трубки и ис­пользованный в процессе перевязки материал сбрасывают в таз или ведро, которые ставят возле каждого перевязоч­ного стола. В перерывах между перевязками санитарка перекладывает содержимое тазов в ведро с крышкой и ножной педалью, а потом выносит его для сжигания. Емкости в отсосах должны быть промаркированы. Де­зинфицируются емкости и шланги электроотсоса 1% ра­створом гипохлорита кальция. При отсосе биологических жидкостей дезсредства в сухом виде закладываются в ем­кость отсоса из расчета на количество отсасываемой жид­кости (1:5).

20.4. Перевязки в палате. При перевязке в палате необходимо максимально умень­шить опасность вторичного инфицирования раны микрофлорой, содержащейся в воздухе палаты, и не допустить обсеменения воздуха палаты и находящихся в ней пред­метов микроорганизмами из раны больного. Содержимое микроорганизмов в воздухе палаты резко возрастает во время перестилки постели, уборки сухим способом, пере­движении по палате. Перед перевязкой в палате необходимо завершить утреннюю уборку и проветрить. На период перевязки надо попросить вый­ти из палаты ходячих больных и не допустить хождения по ней больных и лишнего персонала.

Необходимые для перевязки материалы доставляются на передвижном стерильном столе на колесиках или в кювете, накрытой двумя слоями стерильного полотенца, или в простыне, сложенной в виде конверта. Растворы, применяемые, для перевязки, сливаются в кювету или бочкообразный тазик. Туда же, или в чистое полотенце, или в подкладную могут складываться исполь­зованные инструменты.

studfiles.net

Вопрос 1

Для оказания медицинской помощи населению в нашей стране создана широкая сеть различных ЛПУ. ЛПУ - это организации, призванные оказывать медицинскую помощь населению. По своим задачам и функциям они делятся на 2 основные группы ЛПУ-ий: амбулатории и стационары.

К учреждениям амбулаторного типа относятся: амбулатории, поликлиники, медико-санитарные части, диспансеры, консультации, станции скорой помощи, здравпункты (ФАПы).

К учреждениям стационарного типа относятся: больницы, клиники, госпитали, родильные дома, санатории, хосписы.

В повседневной жизни под уходом за больным понимают оказание ему помощи в удовлетворении различных потребностей: в еде, питье, туалете, движении, физиологических отправлениях и др. Уход также подразумевает создание для больного оптимальных условий пребывания в лечебном учреждении или дома: тишину и покой, удобную постель, чистое бельё, свежий воздух и т.д.

В медицине понятие «уход за больным» трактуется более широко. Здесь он выделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мер, включающих правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений, проведение диагностических мероприятий, подготовку больного к определённым исследованиям, наблюдение за состоянием больного, оказание первой доврачебной помощи, ведение необходимой мед. документации.

Существует два основных направления по осуществлению ухода за больными - общий и специальный уход.

Общий уход - осуществление общих мероприятий по уходу независимо от характера заболевания (общий осмотр, измерение температуры тела, смена белья и пр.).

Специальный уход - осуществление специфических мероприятий по уходу в зависимости от диагноза заболевания (например, подготовка больного к холецистографии, катетеризация мочевого пузыря).

Вопрос 2

Основные структурные подразделения стационара – приёмное отделение (приёмный по-

кой), лечебные помещения, административно-хозяйственная часть.

Обслуживание пациентов в стационаре начинается в приёмном отделении. Приёмный по-

кой – важное лечебно-диагностическое отделение, предназначенное для регистрации, приёма, первичного осмотра, антропометрии (греч. anthropos – человек, metreo – измерять), санитарно-гигиенической обработки поступивших больных и оказания квалифицированной (неотложной) медицинской помощи. Оттого, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения больного, а при неотложных (ургентных) состояниях – и его жизнь. Каждый поступающий больной должен почувствовать в приёмном отделении заботливое и приветливое к себе отношение. Тогда он проникнется доверием к учреждению, где будет лечиться.

Таким образом, основными функциями приёмного отделения выступают следующие.

• Приём и регистрация больных.

• Врачебный осмотр пациентов.

• Оказание экстренной медицинской помощи.

• Определение отделения стационара для госпитализации больных.

• Санитарно-гигиеническая обработка больных.

• Оформление соответствующей медицинской документации.

• Транспортировка больных.

Устройство приёмного отделения больницы

Работа приёмного отделения протекает в строгой последовательности:

1) регистрация больных;

2) врачебный осмотр;

3) санитарно-гигиеническая обработка.

В такой же последовательности расположены и помещения приемного отделения.

Устройство приёмного отделения больницы зависит от профиля стационара; оно включает

в себя, как правило, следующие кабинеты:

• Зал ожидания: в нём находятся больные, не нуждающиеся в постельном режиме, и сопровождающие пациентов лица. Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечне продуктов, разрешённых для передачи больным.

• Регистратура: в этом помещении проводят регистрацию поступающих больных и оформление необходимой документации.

• Смотровой кабинет (один или несколько): предназначен для врачебного осмотра больных с постановкой предварительного диагноза и определением вида санитарно-гигиенической обработки, антропометрии, термометрии и при необходимости других исследований, например, электрокардиографии (ЭКГ).

• Санпропускник с душевой (ванной), комнатой для переодевания.

• Диагностический кабинет – для больных с неустановленным диагнозом.

• Изолятор – для больных, у которых подозревается инфекционное заболевание.

• Процедурный кабинет – для оказания экстренной помощи.

• Операционная (перевязочная) – для оказания экстренной помощи.

• Рентгенологический кабинет.

• Лаборатория.

• Кабинет дежурного врача.

• Кабинет заведующего приёмным отделением.

• Туалетная комната.

• Помещение для хранения одежды поступивших больных.

В многопрофильных стационарах в приёмном отделении могут быть также и другие кабинеты, например травматологическая, реанимационная, кардиологическая (для больных с инфарктом миокарда) и др.

Приём и регистрация больных

В приёмное отделение больные могут быть доставлены следующими способами.

• Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний.

• По направлению участкового врача в случае неэффективное лечения в амбулаторных

условиях, перед проведением экспертизы медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), а так же по направлению военкомата.

• Переводом из других лечебно-профилактических учреждений (по договорённости с ад-

министрацией).

• «Самотёком»: при самостоятельном обращении больного в случае ухудшения его само-

чувствия на улице недалеко от больницы.

В зависимости от способа доставки больного в больницу и его состояния различают три

вида госпитализации пациентов:

1) плановая госпитализация;

2) экстренная госпитализация;

3) госпитализация «самотёком».

Если больного доставляют в приёмное отделение в состоянии средней тяжести и тем более

в тяжёлом состоянии, то ещё до регистрации медицинская сестра обязана оказать больному первую (врачебную) медицинскую помощь, срочно пригласить к больному врача и быстро выполнить все врачебные назначения.

Врач приёмного отделения осматривает больного и решает вопрос о необходимости его

госпитализации в данное лечебное учреждение. В случае госпитализации медицинская сестра осуществляет регистрацию пациента и оформляет необходимую медицинскую документацию. После регистрации пациента медсестра направляет его в смотровой кабинет для осмотра врачом и выполнения необходимых диагностических и лечебных процедур.

Если больной доставлен в приёмное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без

документов, то медицинская сестра после осмотра его врачом оказывает экстренную медицинскую помощь и заполняет необходимую документацию. После этого она обязана дать телефонограмму в отделение милиции и бюро несчастных случаев. В телефонограмме указывают приметы поступившее го (пол, приблизительно возраст, рост, телосложение), перечисляет, во что был одет больной. Во всех документах до выяснения; личности больной должен числиться как «неизвестный». Кроме того, в следующих случаях медсестра обязана дать телефонограмму родственникам и сделать соответствующую запись в «Журнале телефонограмм»:

• больной доставлен в больницу по поводу внезапного заболевания, которое возникло у

него вне дома;

• больной умер в приёмном отделении.

Основная медицинская документация приёмного отделения

• «Журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у).

- В журнале медицинская сестра фиксирует: фамилию, имя, отчество больного, год рож-

дения, данные паспорта и страхового полиса, домашний адрес, место работы и должность, телефоны (домашний, служебный, близких родственников), дату и время поступления, откуда и кем он доставлен, характер госпитализации (плановый, экстренный, «самотёк»), диагноз направившего учреждения, диагноз приёмного отделения, в какое отделение направлен больной.

- При отказе больному в госпитализации в журнал заносятся сведения о причине отказа и

оказанной помощи: медицинская помощь, направление в другой стационар, отсутствие показаний к госпитализации и пр.

• «Медицинская карта стационарного больного» (традиционно называемая историей бо-

лезни; форма № 003/у). Медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни, а также заполняет паспортную часть и левую половину «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 066/у). «Журнал осмотра на педикулёз»: заполняется при выявлении у больного педикулёза; дополнительно в истории болезни делают пометку «Р» (pediculosis).

• Экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию (для направления в

санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления): заполняют при наличии у больного инфекционного заболевания, пищевого отравления, педикулёза.

• «Журнал телефонограмм». Медицинская сестра фиксирует в журнале текст телефонограммы, дату, время её передачи, кем она принята.

• Алфавитный журнал поступивших больных (для справочной службы).

studfiles.net

Производственный контроль в медицинских учреждениях

Какова ответственность главной медицинской сестры в сфере организации и проведения производственного контроля?

В своей повседневной деятельности главной медицинской сестре приходится заниматься вопросами организации и проведения дезинфекционного режима и стерилизации, санитарно-гигиенического содержания основных структурных и вспомогательных помещений, материально-технического оснащения, обеспечения безопасных условий пребывания пациентов и труда персонала.

Все перечисленные разделы работы включены в комплекс мероприятий по обеспечению и контролю за соблюдением санитарных правил, гигиенических нормативов и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (или производственный контроль).

↯ Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

Объектами производственного контроля являются помещения, оборудование, транспорт, технологическое оборудование, технологические процессы, рабочие места и др., согласно п. 2.3 СП 1.1.1058-01.

Ответственным лицом за организацию и проведение лабораторного контроля (бактериологическое исследование воздуха и смывы с рабочих поверхностей, постановка тестов на качество предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструмента, определения активного ДВ в рабочих дезинфицирующих растворах, замеры параметров микроклимата и освещенности), как правило, назначается главная медицинская сестра.

Типовая программа производственного контроля в ЛПУ посмотреть/скачать>>

Обязательные разделы в программе посмотреть/скачать>>

Как оформить программу посмотреть/скачать>>

►Подробнее о производственном контроле читайте здесь:

Лабораторные исследования и испытания, согласно п. 2.5 СП 1.1.1058-01, осуществляются юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем самостоятельно, либо с привлечением лаборатории, аккредитованной в установленном порядке.

Проведение лабораторно-инструментальных исследований силами медицинской организации ограничено требованием постановления Правительства Москвы № 118 от 15.02.2000 – об обязательной специальной подготовке и наличии свидетельства об аттестации, подтверждающего право осуществления производственного контроля.

В рамках утвержденных обязанностей и определенных полномочий главная медицинская сестра должна знать действующие нормативные документы и использовать их при проведении обучения младшего и среднего персонала. По данному разделу работы в плане производственного контроля должны быть отражены вопросы утвержденных распорядительных документов: приказы, планы, инструкции, алгоритмы и т. п. (ежегодно согласно документообороту) и планы проведения инструктажей, семинаров, совещаний, гигиенического обучения, аттестации (по программам и ежегодному графику).

Неотъемлемой частью при организации и проведении лабораторного контроля, является наличие учетно-отчетной документации. Ведение журналов с фиксацией результатов проведенных исследований определено требованиями СП 1.1.1058-01.

Кроме того, в случаях возникновения спорных ситуаций с органами надзора; разрешения конфликтных ситуаций, связанных с жалобами работников учреждения или пациентов; расследования случаев профессионального заболевания или внутрибольничного заражения, своевременно и качественно заполненные журналы, послужат одним из объективных доказательств исполнения обязательных требований действующих нормативных документов и отсутствия угрозы возникновения внутрибольничного (или профессионального) заболевания.

Какие ошибки Роспотребнадзор находит в сестринской документации и как их исправить, чтобы избежать штрафа

Роспотребнадзор рекомендует среднему медперсоналу вести минимум 11 учетно-отчетных форм для производственного контроля. Медорганизациям, которые проводят вакцинацию, — еще дополнительно три формы. Перечень — в приложении 1.

Часть документов нужно вести в структурных подразделениях медорганизации, следовательно, под контролем старших медсестер. А такие формы, как Журнал учета инфекционной заболеваемости, Технологический журнал учета отходов классов Б и В организации, целесообразно вести централизованно, а значит, под контролем главной медсестры.

Перед проверкой Роспотребнадзора нужно провести внутренний аудит сестринской документации, организовать который вам поможет готовый алгоритм. 

Перейти к алгоритму >>

Активируйте доступ к журналу «Главная медицинская сестра» и читайте проверенные экспертами статьи:

Какие требования определяют содержание программы (плана) производственного контроля?

Программа производственного контроля (ППК) – документ, разработанный в соответствии с обязательными требованиями санитарных правил и норм, гигиенических нормативов и технических регламентов, составленный в произвольной форме и утвержденный руководителем учреждения.

Содержит в себе, согласно п. 2.4 СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», сведения об объекте, информацию о сотрудниках, подлежащих обязательным медицинским обследованиям и перечень мероприятий, с указанием сроков и ответственных лиц их исполнения.

►Экспертные рекомендации по теме производственного контроля читайте здесь:

Программа производственного контроля может быть оформлена в виде таблицы, в которой указываются:

1 объект исследования (исследуемый материал)
2 определяемые показатели
3 кратность проведения контроля
4 лица или аккредитованные организации, проводящие контроль

Требования к программе производственного контроля при осуществлении медицинской деятельности определены в разделе III СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий».

Безопасность процесса оказания услуг в медицинской организации подтверждается включением в план производственного контроля обязательных требований к обращению с медицинскими отходами, организации питания пациентов, дезинфекционно-стерилизационному режиму, обеспечению безопасности пациентов, персонала и т. д.

Объем мероприятий, обязательный для программы производственного контроля

Cогласно п. 2.4. СП 1.1.1058-01, включает помимо наличия официально изданных санитарных правил, методов и методик контроля факторов среды обитания, такие важные разделы, как:

  • обоснование безопасности процесса выполнения работ, оказания услуг;
  • осуществление (организацию) лабораторных исследований;
  • организацию медицинских осмотров, профессиональной гигиенической подготовки и аттестации должностных лиц и работников организаций;
  • ведение учета и отчетности, установленное действующим законодательством по вопросам, связанным с осуществлением производственного контроля;
  • своевременное информирование органов и учреждений органов Роспотребнадзора и т. п.

Объективная оценка выполнения требований санитарных правил подтверждается проведением необходимого объема лабораторно-инструментальных исследований дезинфекционно-стерилизационных мероприятий и факторов производственной среды, регламентированных в разделе IV СП 1.1.1058-01.

Требованиями п. 3.2.2. гл. II СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» определена обязанность лица, ответственного за проведение производственного контроля, представления отчета об исполнении плана руководителю организации (индивидуальному предпринимателю) для принятия соответствующих организационных мер.

Как организовать производственный контроль в медорганизации

При проверке Роспотребнадзор обязательно потребует предъявить программу производственного контроля. В Системе Главная медсестра эксперт предлагает порядок разработки плана производственного контроля, который поможет вам определить содержание программы, перечень профилактических мероприятий и объем лабораторных исследований, а также оценить их выполнение. 

Галина Грачева, редактор-эксперт Системы

На заметку: в программу производственного контроля включите перечень должностей работников, которые проходят медосмотры, профессиональную гигиеническую подготовку и аттестацию (п. 2.4 СП 1.1.1058-01). Профессиональное гигиеническое обучение и аттестацию подтверждайте свидетельством об аттестации на право осуществления производственного контроля.

Прочитать рекомендацию эксперта могут подписчики и пользователи по демодоступу >>

Каковы основные нормативные требования к лабораторно-инструментальным исследованиям в рамках производственного контроля?

Стандартизованный план минимально необходимых лабораторно-инструментальных исследований (объект инструментального исследования, определяемые показатели, периодичность исследования, действующие СанПиН) установлен в разделе 1.6 Письма руководителя Роспотребнадзора РФ от 13.04.2009 № 01/4801-9-32 «О типовых программах производственного контроля».

При подготовке плана лабораторного контроля в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность следует предусматривать контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемических требований, дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, а также факторов производственной среды.

Согласно п. 26 раздела 2 Письма руководителя Роспотребнадзора РФ от 13.04.2009 № 01/4801-9-32, не требуется проведение лабораторно-инструментальных исследований в рамках производственного контроля в медицинских учреждениях, осуществляющих консультативный прием при условиях отсутствия:

  • парентеральных вмешательств;
  • использования медицинского инструментария и оборудования для осмотра, диагностики и лечения;
  • применения аппаратов, являющихся источниками ионизирующих и неионизирующих излучений;
  • работы с возбудителями инфекционных заболеваний человека 1 - 4 группы патогенности.

Рекомендации по периодичности и объему лабораторно-инструментальных исследований при проведении дезинфекционных и стерилизационных мероприятий представлены в приложении 20 СанПиН 2.1.3.2630-10.

При определении объема и периодичности лабораторного контроля факторов производственной среды следует руководствоваться требованиями нормативных документов по отдельным направлениям деятельности в конкретной области их применения.

Внедрение системы мониторирования (соблюдение заданной периодичности и ведение учета результатов проведенных исследований и замеров) для каждой критической точки позволяет в полной мере реализовать соответствующие предупредительные или корректирующие воздействия по приведению технологических процессов в соответствие с требуемыми. Критические контрольные точки – факторы риска и (или) предупреждающее воздействие, устраняющее риск или снижающее его до допустимых значений гигиенически нормативов.

Вопросы своевременности, полноты и достоверности лабораторно-инструментальных исследований при проведении производственного контроля в медицинских учреждениях, являются объектом ответственности юридического лица (индивидуального предпринимателя), согласно п. 3.2.3 главы II СанПиН 2.1.3.2630-10, и пристального внимания со стороны органов Роспотребнадзора. Факт не соблюдения любого из требований, выявленный в ходе проверки, является веским основанием для принятия мер административного воздействия в отношении юридического лица или индивидуального предпринимателя по ст. 6.3 КоАП РФ.

Какую информацию нужно запрашивать у Роспотребнадзора при подготовке программы лабораторных исследований и испытаний производственного контроля в медицинской организации?

Участие органов Роспотребнадзора в подготовке программы (плана) лабораторных исследований и испытаний производственного контроля включает в себя предоставление юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям:

  • информации о действующих санитарных правилах, гигиенических нормативах, методах и методиках контроля факторов среды обитания человека, которые должны быть в наличии на объекте;
  • перечня химических веществ, биологических, физических и иных факторов, в отношении которых целесообразна организация лабораторных исследований с указанием точек отбора проб, вида лабораторных исследований и их периодичности.

Роспотребнадзор обязан, согласно п. 6.2 СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», предоставить данную государственную услугу на безвозмездной основе.

Какими нормативными документами следует пользоваться, чтобы определить для программы производственного контроля периодичность и количество точек замеров параметров микроклимата и освещенности?

Требования к организации контроля и оценке результатов параметров микроклимата определены в разделе 7 СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

Допустимые нормативные величины показателей микроклимата на рабочих местах установлены требованиями п. 6.3 СанПиН 2.2.4.548-96 и должны соответствовать значениям, приведенным в табл. 2 вышеуказанного СанПиН.

Оценка результатов выполненных измерений на соответствие нормативным требованиям указана в разделе 7 СанПиН 2.2.4.548-96.

Нормативные значения освещенности установлены требованиями пп. 103–134 табл. 2 СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий» (в ред. изм. СанПиН 2.2.1/2.1.1.2585-10).

Кратность проведения замеров уровней освещенности требованиями СанПиН не регламентирована. При отсутствии специальных требований к кратности проведения лабораторных исследований (испытаний) рекомендуется в целях соблюдения принципа периодичности проводить лабораторные исследования (испытания) не менее одного раза в год. Их также целесообразно проводить в случаях изменения технологической схемы установки светильников, их типа, мощности и количества.

Каковы типичные нарушения при организации и проведении производственного контроля в медицинских учреждениях?

Надзор за организацией и проведением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями производственного контроля является составной частью государственного санитарно-эпидемиологического надзора, осуществляемого уполномоченными органами.

При проверке органами Роспотребнадзора, эксперты просят предъявить программу производственного контроля в медицинских учреждениях, в т. ч. по разделам контроля, которые поручены главной медицинской сестре. Проверяют наличие распорядительных документов, планов мероприятий по отдельным разделам производственного контроля: санитарно-гигиеническое содержание территории и помещений, лабораторный контроль объектов производственной среды, схема обращения с медицинскими отходами, обучение персонала и др.; систему информирования руководителя организации и надзорных органов по результатам контрольных мероприятий.

В ходе проверок соблюдения требований СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» выявляются типичные нарушения.

Несоблюдение требований к порядку организации производственного контроля (раздел II СП 1.1.1058-01) подразумевает следующие нарушения:

  • отсутствие на объекте (или неактуализированная база) официально изданных санитарных правил, методов и методик контроля факторов среды обитания в соответствии с осуществляемой деятельностью;
  • отсутствие корректировки планов производственного контроля;
  • отсутствие приказа о назначении ответственных за исполнение плана (программ) производственного контроля и проведение мероприятий по отдельным разделам плана;
  • отсутствие отчетности по результатам проведения производственного контроля;
  • отсутствие перечня должностей работников, подлежащих медицинским осмотрам, профессиональной гигиенической подготовки и аттестации;

В план-программу производственного контроля, согласно п. 2.4 СП 1.1.1058-01 (в ред. изм. от 27.03.2007г.), должен быть включен перечень должностей работников, подлежащих медицинским осмотрам, профессиональной гигиенической подготовке и аттестации. Профессиональное гигиеническое обучение и аттестация подтверждаются свидетельством об аттестации на право осуществления производственного контроля.

Положение о профессиональной гигиенической подготовке и аттестации уточнено Постановлением Правительства Москвы № 118 от 15.02.2000 в части периодичности переподготовки – один раз в пять лет. Специализированное обучение представителей медицинских организаций по вопросам контроля соблюдения требований санитарных норм проводится аккредитованной в данной области организацией.

Несоблюдение требований к программе производственного контроля (ППК) (раздел III СП 1.1.1058-01) подразумевает следующие нарушения:

  • отсутствие перечня химических веществ, биологических, физических и иных факторов, а также объектов производственного контроля, представляющих потенциальную опасность для человека и среды его обитания (контрольных критических точек), в отношении которых необходима организация лабораторных исследований и испытаний, с указанием точек, в которых осуществляется отбор проб
  • несоответствие планируемых лабораторных исследований и испытаний видам осуществляемой деятельности: работа с источниками неионизирующих излучений, физиотерапевтическое оборудование, лазеры 3–4 класса опасности, рабочие места с ПЭВМ, параметры микроклимата, замеры искусственной освещенности.

Наличие, согласно требованию п. 3.3 СП 1.1.1058-01, перечня биологических, химических, физических и иных факторов среды, продиктовано целевой необходимостью достаточности данных для оценки безопасности условий пребывания пациентов и условий труда персонала. Основанием для определения перечня химических веществ, биологических, физических и иных факторов, выбора точек, в которых осуществляются отбор проб, лабораторные исследования и испытания, и определения периодичности отбора проб и проведения исследований являются действующие санитарные нормы и правила, гигиенические нормативы и данные санитарно-эпидемиологической оценки.

Несоблюдение требований при проведении производственного контроля, с учетом особенностей отдельных видов деятельности, включая организацию питания, стирку и обработку белья, систему обращения с медицинскими отходами, профилактику отдельных инфекционных заболеваний и т. п. (раздел IV СП 1.1.1058-01) подразумевает следующие нарушения:

  • не в полном объеме выполняются мероприятия по очистке и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования, химическому исследованию проб воздуха, исследованию готовых блюд (калорийность, химический состав и микробиологические показатели) и др.;
  • не включаются в ППК мероприятия, связанные с профилактикой отдельных инфекционных заболеваний (легионеллез, вирусные гепатиты, корь, ОКИ и т. д.), специммунопрофилактика;

Требованиями СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза» определено обязательное проведение микробиологического контроля на наличие легионелл 2 раза в год в системах вентиляции, кондиционирования и водоснабжения, связанных с циркуляцией теплой воды в диапазоне от 20° до 50 °C. Периодический количественный мониторинг подлежит включению в ППК. Точки отбора в системе водоснабжения – перед поступлением в распределительную сеть, в системе кондиционирования – контур централизованного кондиционера.

Имеются исключения, установленные требованиями санитарных правил, при которых микробиологический контроль на легионеллы может не проводиться в случаях:

  • оборудования кондиционирующими установками небольшой мощности и без увлажнения воздуха, а также сплит-системами, п.8.7.2 СП 3.1.2.2626-10;
  • применения дополнительных средств защиты (специальные фильтры) в точках разбора систем водоснабжения, имеющих ограничения температурного режима ниже 60 °C п.5.12. СанПиН 2.1.3.2630-10;
  • температура горячей воды выше 65 °C и холодной воды ниже 20 °C.

www.zdrav.ru

Образец - Перечень основной документации, номенклатура дел старшей медицинской сестры

Перечень основной документации, номенклатура дел старшей медицинской сестры​

I ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ
  1. Должностные инструкции старшей м/с на все категории среднего и младшего медицинского персонала, работающего в отделении.
  2. Приказы Минздрава РФ, СССР, регламентирующие деятельность среднего медицинского персонала.
II ПАСПОРТ СТАРШЕЙ МЕДСЕСТРЫ
  1. Характеристика отделения (площадь, набор помещений, манипуляции по профилю)
  2. Коллективный договор
  3. Коечный фонд отделения на год
  4. Штатное расписание
  5. График отпусков сотрудников и дублера
  6. График проведения периодических медицинских осмотров
  7. Оклады по должностям
  8. План беседы с вновь поступающими лицами на работу
  9. План работы отделения
  10. План работы старшей м/с на год по разделам
  11. Регламент работы ст. м/с по дням недели
  12. Отчет о работе за прошлый год
  13. План повышения квалификации
  14. План работы с резервом старшей медсестры
  15. План проведения аттестации и сертификации областной и городской аттестационных комиссий, дни и часы приема аттестационных работ
  16. План работы с молодыми специалистами
  17. Список наставников отделения
  18. План занятий с младшим медицинским персоналом
III МАТЕРИАЛЫ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЯ
  1. Список сотрудников отделения, с указанием их возраста, даты рождения, домашнего адреса, образовательного учреждения, которое они окончили, места и времени повышения квалификации, наличие аттестационного стажа, категории, сертификата, служебного и домашнего телефона.
  2. Медико-технологические протоколы сестринских манипуляций, или стандартов деятельности медицинских сестер, разрешенных в практической работе приказом главного врача ЛПУ, алгоритмы при неотложных состояниях.
IV ПАПКА РАБОТЫ С АПТЕКОЙ
  1. Формуляр
  2. Список-допуск к работе с НС и ПВ сотрудников отделения, приказ по ЛПУ
  3. Список термолабильных препаратов
  4. Список высших и разовых доз НС и ПВ, сильнодействующих, ядов
V ПАПКИ
  1. Инструкции по применения дезсредств, сертификаты качества и соответствия
  2. Инструкции по технике безопасности
  3. Приказы по ЛПУ по профилям
  4. Занятия по ГО и ЧС. Приказ со списком ответственных лиц и т.д., согласно схемы действия
  5. ООИ с тактикой ведения больных
  6. План и результаты производственного контроля
  7. Учебно-методический материал по работе со студентами медицинских академий, колледжей, училищ области и других регионов.
VI ЖУРНАЛЫ
  1. Учета наркотических и психотропных веществ
  2. Учета ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств
  3. Учета спирта
  4. Учета перевязочного материала
  5. Стационарный журнал (учета больных)
  6. Прохождения медосмотров
  7. Инструктаж по ТБ и ПБ
  8. Журнал здоровья согласно приказов №№345, 330
  9. Учет КЭИ о наличие осложнений у пациентов, полученных по вине средних медицинских работников (ГСИ, ВБИ)
  10. Учет сданных использованных ампул из под НС и ПВ (у главной, если принимаете вы)
  11. Акты по уничтожению использованных ампул из под НС и ПВ.

Для главной медсестры по аналогии с перечнем старшей м/с и еще добавить:

  1. План Совета Сестер, ведение протоколов заседаний
  2. Положение о Совете Сестер
  3. План конференций для средних медицинских работников, ведение протоколов конференций
  4. Положение об аттестационной комиссии (если у вас есть)
  5. Протоколы проведения заседаний аттестации средних медработников,
Добавить еще можно все, что вы ведете и с чем работаете. Желаю удачи! = )))

 

raptus.su

1 Медицинская первичная документация, используемая в стационарах

Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. N 27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)

1.1. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 001/у)

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме N 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. N 002/у.

В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

Графы 4-7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты (ф. N 027/у), если больной направлен другим лечебным учреждением.

Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного.

Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.

На больных, которым отказано в госпитализации также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 002/у)

Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.

Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/У), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (форма N 096/у.). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.

В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк.

Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.

Медицинская карта стационарного больного(форма N 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Медицинская карта прерывания беременности(форма N 003-1/у)

Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.

Строка "название операции" заполняется после производства операции.

Строки "диагноз клинический", "диагноз при выписке", "осложнения" заполняются при выписке больной из стационара.

Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у).

История родов (форма N 096/у)

История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу *(1).

В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.

В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.

Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.

Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку.

История развития новорожденного (форма N 097/у)

История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения "историй развития новорожденного" служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. N 102/у) и в отчете-вкладыше N 3.

Температурный лист (форма N 004/у)

Температурный лист является оперативным документом служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.

Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у)

Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.

Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (форма N 003/у).

Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у).

При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.

Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 009/у)

Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.

В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители.

Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии.

Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (форма N 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного.

В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (графа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию.

В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица N 4 "Переливание крови и кровезамещающих жидкостей" раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма N 1).

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма N 008/у)

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.

Журнал записи родов в стационаре (форма N 010/у)

Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост).

Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом) *(2).

Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам".

Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма N 102/у)

Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога).

Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (ф. N 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие - при выписке (переводе, смерти) ребенка.

Журнал используется для составления таблиц 2Г-2Е в отчете-вкладыше N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Особенно внимательно должна заполняться гр. 12, в которой для детей, родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний. В гр. 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка.

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразованияформа N 027-2/у (клиническая группа IV)

Приказом Минздрава РФ от 19 апреля 1999 г. N 135 с 1 июля 1999 г. введены в действие форма N 027-2/у "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" и Инструкция по ее заполнению

Протокол составляется: всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли при жизни больного (3 и 4 стадии для визуальных локализаций и 4 стадии для всех остальных локализаций), а также в случаях, когда больной, не получивший специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3-х месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, и когда диагноз злокачественного новообразования был установлен посмертно.

Протокол составляется в 2-х экземплярах - первый остается в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, второй - пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного.

Онкологический диспансер (онкологический кабинет) по получении протокола запущенности берет больных на учет (IV клиническая группа).

В протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного за медицинской помощью по поводу данного заболевания, указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в своевременном установлении диагноза и начале лечения, и практические предложения по улучшению диагностики опухолей.

Результаты расследования причин запущенности в особо важных случаях обсуждаются на врачебных конференциях в лечебном учреждении, в котором впервые был установлен факт поздней диагностики опухоли, с привлечением врачей, по вине которых заболевание оказалось запущенным.

Материалы расследования запущенных случаев, злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению.

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием(форма N 027-1/у)

Приказом Минздрава РФ от 19 апреля 1999 г. N 135 с 1 июля 1999 г. введены в действие форма N 027-1/у "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" и Инструкция по ее заполнению

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф. N 027-1/у заполняется лечащим врачом во всех стационарах на каждого больного со злокачественной опухолью, выбывшего из стационара (выписанного, умершего).

Выписка пересылается в онкологическое учреждение (диспансер, кабинет) по месту жительства больного для информации его о состоянии больного злокачественным новообразованием и проведенном ему лечении.

В "Выписке" отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и гистологическая структура опухоли. В ней должны быть отражены все виды лечения с указанием на степень его радикальности, при лучевом лечении на дозы, полученные больным, а также данные о других примененных методах.

Данные с Выписок переносятся в территориальных специализированных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за онкологическими больными на контрольную карту диспансерного наблюдения (ф. N 030-6/у). В случае получения из ф. N 027-1/у информации о смерти больного ф. N 030-6/у изымается из картотеки и после составления годового отчета сдается в архив данного учреждения.

"Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у)

Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).

Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.

На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).

При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.

В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.

Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом. Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.

На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического стационара) (форма N 066-1/у)

1. Статистическая карта выбывшего из стационара представляет собой документ, характеризующий госпитализированного больного (пол, возраст, диагноз при поступлении и выбытии, длительность госпитализации и пр.).

2. Статистическая карта выбывшего заполняется на всех выбывающих из стационара в течение отчетного года (выписанных, умерших, переведенных в другие стационары и т.д.) и на всех оставшихся в стационаре по состоянию на 31 декабря отчетного года. Она заполняется во всех психиатрических, психоневрологических, наркологических, психосоматических больницах (отделениях).

3. Заполнение статистической карты выбывшего из стационара (адресная часть, п.п. 1-21, п.п. Б и Е) должно производиться одновременно с заполнением медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у), после чего она вкладывается в медицинскую карту и хранится в отделении до момента выбытия (выписки) больного. При выписке больного в карте на выбывшего заполняются все ранее не заполненные пункты.

4. В течение отчетного года карты выбывших из стационара собираются и хранятся в отдельном месте, а по окончании календарного года используются для составления таблицы 11 "Состав больных в стационаре" в отчетах-вкладышах N 9 и 9-а и таблицы 2, раздела III отчета по ф. N 1.

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма N 007/у)

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (ф. N 007/у) является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в стационаре. Наряду с этим он обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационар, поскольку в нем указывается наличие свободных мест.

Листок ведется старшей сестрой отделения (больницы) при этом по строке 1 показываются данные в целом по отделению или больнице, а в последующие строки вписываются данные по отдельным профилям коек.

В случаях, когда приказом по больнице было произведено временное перепрофилирование коек, сведения в листке (гр. 3) о фактически развернутых койках показываются по новому профилю коек.

Например, если койки терапевтического отделения перепрофилируются в койки для инфекционных больных, то в гр. 3 в строке 1 и в том числе "инфекционные", показываются все перепрофилированные койки.

В гр. 3 показывается число фактически развернутых в пределах сметы коек, включая свободные, не занятые больными, койки но не включая приставных коек, развернутых временно в связи с перегрузкой.

В графе 4 указывается число коек, временно не функционировавших, закрытых на ремонт, карантин и по другим причинам. Порядок заполнения листка указан на бланке формы.

Заполненные листки по ф. N 007/у передаются каждый день статистику или другому сотруднику, отвечающему за ведение учета в больнице, которые ежедневно подводят итоги по учреждению в целом и записывают их на бланке той же формы N 007/у. В конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляются сводки, и полученные данные записываются в сводную ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек ф. N 016/у.

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек (форма N 016/у)

Заполняется в больницах всех профилей, стационарах диспансеров и НИИ, клиниках медицинских институтов, госпиталях для ИОВ. Служит для подведения помесячных и годовых итогов движения больных и использования коек по отделениям, профилям коек и стационару в целом. Служит для заполнения табл. 1, раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1. Инструкция к заполнению помещена на бланке форм.

medznate.ru


KDC-Toru | Все права защищены © 2018 | Карта сайта