Заполнение медицинской документации медсестрой приемного отделения. Ведение документации постовой медицинской сестры журналы сводки

Правила заполнения медицинской документации на посту медицинской сестры

Основная сестринская медицинская документация хирургического отделения это:

1. «Журнал движения больных»

2. Процедурный лист

3. Температурный лист

4. «Журнал назначений»

5. «Журнал учета наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств»

6. «Журнал передачи ключей от сейфа»

7. Требование на питание больных (порционник)

8. «Журнал приема и сдачи дежурств»

Обязанности работы палатной медицинской сестры при подготовке больного к рентгенологическим и эндоскопическим исследованиям

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желудка

1. В течение 2-3 дней перед исследованием - бесшлаковая диета.

2. Ужин накануне - не позднее 21.00 часов.

3. Исследование производится натощак.

4. Вечером и утром за 2 часа до исследования - очистительная клизма.

5. Доставить больного с историей болезни в рентгенологический кабинет.

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию

толстой кишки (ирригоскопия)

Это исследование проводится после введения в толстую кишку с помощью клизмы бариевой взвеси (200 г бария на 1,5 л воды).

Порядок подготовки:

1. В течение 2-3 дней перед исследованием - бесшлаковая диета.

2. Ужин накануне — не позднее 21.00 часов.

3. Исследование производится натощак.

4. Вечером и утром за 2 часа до исследования - очистительная клизма

5. За 30 минут до исследования - газоотводная трубка.

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию

желчного пузыря.

При подготовке к холецистографии больной принимает контрастный препарат внутрь.

1. За 2 дня до исследования больному назначают бесшлаковую диету.

2. За 12—14 ч до исследования дают внутрь контрастный препарат (из расчета 1 г на 15 - 20 кг массы тела). Контрастный препарат следует вводить дробными порциями в смеси с сахарным песком через каждые 10 мин в течение 1 ч.

3. Вечером и за 1 - 2 ч до исследования поставить очистительную клизму.

4. Предупредить больного, что исследование будет проведено утром

натощак. Если исследование проводится в амбулаторных условиях, больной должен принести с собой желчегонный завтрак (2 яичных желтка, 20 г сорбита), который вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря.

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию

желчевыводящих путей (холеграфия)

При подготовке больного к холеграфии контрастный препарат (билигност, эндографин) вводят внутривенно. Перед проведением пробы следует обязательно уточнить, не было ли у больного ранее признаков непереносимости йодсодержащих препаратов. Если такие признаки наблюдались, проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны.

В случае, если при проведении пробы появились признаки повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции), следует немедленно сообщить об этом врачу. При отсутствии признаков повышенной чувствительности продолжают подготовку больного к обследованию.

Подготовка больного:

1. За 1 - 2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к препарату: вводят внутривенно 1 - 2 мл билигноста.

2. Предупреждают больного, что исследование будет проведено утром натощак.

3. За 1 - 2 ч до исследования - очистительная клизма.

4. В рентгеновском кабинете при горизонтальном положении больного медленно вводят внутривенно 30 - 40 мл 20% раствора билигноста, подогретого на водяной бане до 37 °С.

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей (внутривенная урография)

Цель подготовки - освободить кишечник от содержимого и газов. Подготовка больного:

1. За 2 - 3 дня исключить их рациона: винегрет, фрукты, сахар, молоко, черный хлеб.

2. При метеоризме назначить карболен по одной таблетке 4 раза в день.

3. Накануне исследования, со второй половины дня ограничить прием жидкости.

4. Вечером и утром за 2-3 часа - очистительные клизмы и проводят пробу на переносимость контрастного препарата (верографин, урографии и др.) 40-60 мл контрастного вещества вводят в/в в рентгенологическом кабинете в присутствие лечащего врача.

Подготовка больного к эндоскопическому исследованию желудка

(фиброгастродуоденоскопия)

Фиброгастродуоденоскопия - исследование, позволяющее визуально определить локализацию, характер и степень изменений в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подготовка больного:

1. Проинформировать больного, что исследование проводится утром

натощак; во время исследования нельзя говорить и проглатывать слюну.

2. Проследить, чтобы в день исследования больной снял зубные протезы и отправился в кабинет с полотенцем.

3. За 15 - 20 минут до исследования вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (по назначению врача).

Подготовка больного к эндоскопическому исследованию

толстого кишечника (колоноскопия)

Эндоскопическое исследование высоких отделов толстой кишки требует тщательной подготовки больного.

Подготовка больного:

1. За 3 - 5 дней до исследования больному назначить диету № 4.

2. За 2 дня до исследования больной получает слабительные средства (касторовое масло 30-50 г).

3. Вечером накануне исследования и за 2 часа до него ставят очистительную клизму (3 - 4 литра тёплой воды 37-38 °С).

4. За 25 - 30 мин до исследования (по назначению врача) вводят подкожно 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

Если у больного запор - диету № 3 назначают в течение 5 - 7 дней до исследования, а слабительные средства - 2 раза в день. За 12 и 2 часа до исследования больному ставятся очистительные клизмы.

Современная подготовка пациента может быть проведена с помощью специальных препаратов, например, «Фортранс».

Подготовка больного к эндоскопическому исследованию

прямой кишки (ректороманоскопия)

Ректороманоскопия - это исследование прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Применение этого метода обследования позволяет выявить воспалительные процессы, язвенные поражения слизистой оболочки, увеличение и воспалительные процессы внутренних геморроидальных узлов, наличие новообразований.

Подготовка больного:

1. Проинформировать больного, что исследование проводится утром, натощак.

2. За 2 часа до исследования поставить больному очистительную клизму. Между подготовкой кишечника больного и исследованием должен быть перерыв не менее двух часов, так как очистительная клизма изменяет на некоторое время естественный вид слизистой оболочки.

studfiles.net

Правила ведения медицинской документации на посту медицинской сестры

Сегодня не существует единого утвержденного списка медицинских документов, зависящего от структурного подразделения лечебного учреждения (процедурного кабинета, перевязочного кабинета, сестринского поста, и др.). Это значит, что медицинская документация на посту медицинской сестры находится в прямой зависимости от ее функций и обязанностей.

Функции медицинской сестры

Функциональные обязанности медсестры указаны в приказе МЗ №541н от 23ю07.2010 г. Согласно этому документу, постовая или палатная медицинская сестра отделения стационара должна:

↯ Внимание! Для скачивания доступны новые образцы:  СОП Взятие венозной крови, Аптечка АнтиВИЧ, Аптечка при анафилактическом шоке

• осуществлять квалифицированный медицинский уход за пациентами;
• следить за тщательным соблюдением назначений врача;
• вносить медицинские назначения в журнал;
• контролировать питание больных в соответствии с назначенной диетой.

Журнал учета вводного инструктажа персонала, привлекаемого к уборке помещений и уходу за поверхностями посмотреть/скачать>>

Правила ведения документации в лечебном учреждении

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентирует обязанности по ведению документации во всех учреждениях здравоохранения на территории России. Согласно данному документу, ЛПУ должны:

• вести документацию согласно требованиям;
• предоставлять отчеты по видам и формам документов в необходимом объеме и в сроки, установленные региональными органами исполнительной власти;
• обеспечивать строгий учет и ответственное хранение документов учреждения (в том числе и бланков строгой отчетности).

Активируйте доступ к журналу «Главная медицинская сестра» и читайте проверенные экспертами статьи:

Перечень и образцы форм первичной меддокументации установлены приказом МЗ СССР №1030 от 04.10.1980  "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". В настоящее время этот нормативный акт уже не имеет юридической силы, однако Министерство здравоохранение рекомендует учреждениям использовать его в своей деятельности.

Документация, касающаяся предметно-количественного учета лекарственных средств

Единого нормативного документа, описывающего методику ведения предметно-количественного учета, на сегодняшний день не разработано. Согласно приказу Минздрава РФ №205 от 16.05.2003 г., предметно-количественный учет лекарственных средств ведется во всех учреждениях здравоохранения и других организациях, где изменяется количество препаратов, подлежащих ПКУ.

Назначение наркотических и психотропных препаратов на постах и с палатах интенсивной терапии заносится в лист назначения наркотических средств. Также медицинская сестра ведет Журнал учета операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, форма которого утверждена Постановлением Правительства РФ от №644 от 04.11.2006 г. В него заносится ФИО и номер истории болезни больного, получившего наркотический или психотропный препарат.

Согласно требованиям, в расходной части Журнала учета операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ необходимо отражать документ, по которому производится списание препарата.

Если такого документа нет,  а пациентов, получающих наркотическую анальгезию, немного, то в соответствующую графу Журнала заносится ФИО больного, номер его истории болезни, а в графе «Количество» указывается количество наркотического препарата, введенного пациенту за 24 часа. Никаких дополнительных документов к Журналу при этим прилагать не нужно. Если число больных большое, допустимо использовать форму учета, рекомендованную приказом Департамента здравоохранения Москвы № 1273от 20 декабря 2013 г.   

Строгий учет этилового спирта у старшей медицинской сестры не означает, что данное средство будет использоваться только по назначению на сестринских постах, в операционных и в других помещениях больницы.

Старшая медицинская сестра выдает на пост определенное количество спирта на смену для работы, а постовая медсестра фиксирует в журнале учета этилового спирта его получение, а также отражает его расходование в течение смены и остаток в конце дежурства. Это не дублирующий учет, так как он производится по разным местам отпуска и использования этилового спирта.

Следовательно, досконально проконтролировать его  расход по назначению не представляется возможным.   

Постовая медицинская документация

Медицинская документация на посту медицинской сестры включает в себя следующие журналы

1. Журнал регистрации поступления и выписки пациентов (ФИО, номер палаты, истории, персональная диета, назначенная лечащим врачом).
2. Журнал передачи дежурств (указываются примечания для медицинского персонала).
3. Журнал проведения генеральных уборок в палатах.
4. Журнал учета этилового спирта (учет, расход, хранение).
5. Журнал учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету.
6. Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
7. Журнал учета процедур.
8. Температурные листы.
9. Журнал получения лекарственных препаратов на смену.

Среднему медицинскому персоналу запрещено вносить какие-либо записи в медицинские карты амбулаторного и стационарного пациента, так как это является обязанностью лечащего врача и находится целиком в его компетенции. 

Палатная медицинская сестра ежедневно проводит измерение температуры тела, частоты пульса и дыхания больных и заносит результаты в в температурный лист (форма 004/у) и делает запись в журнал учета процедур (форма 029/у). Последний является оперативным документом, предназначенным исключительно для регистрации отпускаемых больным процедур. Для разовых процедур и манипуляций допустимо использовать упрощенную форму журнала. Процедуры и манипуляции, проведенные лечащим врачом лично, заносятся не в журнал учета процедур, а в медицинскую карту больного.

Температурный лист (форма 029/у) — это оперативный документ, в котором выполняется графическая фиксация основных данных о состоянии пациента на данный момент.

Перечень медицинской документации на посту медицинской сестры может может быть расширен и дополнен в зависимости от профиля лечебного учреждения. Так, порядок ведения первичной медицинской документации в родильных домах и отделениях установлен приказом МЗ СССР № 848 от 12.06.1986 г. 

www.zdrav.ru

Организация работы поста медицинской сестры — Мегаобучалка

Круг обязанностей палатной медицинской сестры широк и зависит в том числе от категории и профиля того стационара, где она работает. Медицинская сестра несёт непосредственную ответствен­ность за выполнение врачебных назначений, соблюдение лечебно охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов, правильное оформление и ведение медицинской документации, соблюдение больными и их посетителями правил внутреннего распорядка больницы. В соответствии с этим работа сестринского по­ста должна быть чётко организована в жёстких временных рамках (табл. 2).

 

Примерный план работы поста медицинской сестры терапевтического отделения Таблица 2.

Время

Обязанности

7:00   7:00-7:30     7:30-8:00   8:00-8:15     8:15-8:30 8:30-9:00   9:00-9:30   9:30-11:00 11:00-13:00     13:00-13:30   13:30-14:30   14:30-16:30   16:30-16:50 16:50-17:30 17:30-19:00     19:00-19:30   19:30-20:00   20:00-21:30   21:30-22:00   22:00-7:00

Медицинская сестра будит больных, включает свет в палатах и отделении, проводит термометрию Оформление медицинской документации - листа учета больных (сводки движении больных), требования на питание больных (порционника), журнала назначений постовой медицинской сестры (инструментальные и лабораторные исследования, консультации специалистов и пр.) Мероприятия по уходу за больными, проветривание палат, направление биологического материала больных на анализы Конференция («планерка», «пятиминутка») заведующего отделением и старшей медицинской сестры с врачами и медицинскими сестрами Сдача медицинской сестрой дежурства дневной смене Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача завтрака вместе с младшим медицинским персоналом, кормление тяжелобольных Участие во врачебном обходе (по возможности) Выполнение врачебных назначений {подготовка и сопровождение больных для лечебно-диагностических процедур, уход за тяжелобольными и др.) Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача обеда вместе с младшим медицинским звеном, кормление тяжелобольных «Тихий час» у больных; контроль за состоянием тяжелобольных и соблюдением лечебно-охранительного режима в отделении Передача медицинской сестрой поста ночной смене Термометрия, проветривание палат Посещение больных родственниками, контроль за посещением больных родственниками и соответствием приносимых ими продуктов лечебному режиму отделения Выполнение врачебных назначений {раздача лекарств, инъекции и пр.) Раздача ужина вместе с младшим медицинским персоналом, кормление тяжелобольных Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.) Мероприятия по уходу за больными (вечерний туалет у тяжелобольных, смена постели, обработка полости рта и пр.) Обход отделения, контроль за состоянием больных, при необходимости - оказание экстренной доврачебной помощи и вызов дежурного врача

Приём и сдача дежурств

Приём и сдача медицинской сестрой поста – один из важнейших аспектов её работы.

В случае неявки следующей смены медицинская сестра не имеет права покидать пост.

 

Порядок приема и сдачи дежурства:

• Обход палат: знакомство со вновь поступившими больными, оценка состояния тяжелобольных (сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену медицинской сестре об изменениях в состоянии пациентов), проверка с санитарного состояния помещений терапевтического отделения.

• Передача срочных и невыполненных назначений: сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену об объёме врачебных назначений - что было выполнено, какие назначения предстоит выполнить.

• Передача лекарственных препаратов (обе медицинские сестрырасписываются в журнале учёта наркотических и сильнодействующих средств), медицинских инструментов и предметов по уходу, ключей от сейфа с лекарственными препаратами.

• Передача медицинской документации поста. Обе медицинские сестры подписываются в журнале приёма и сдачи дежурств.

 

Медицинская документация

Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанности медицинской сестры и обеспечивая адекватное осуществление лечения больных, контроль за динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использованием материально-технических средств учёт выполняемой медицинским персоналом работы.

Основные виды сестринской медицинской документации:

• Журнал движения больных: регистрация поступления и выписки больных.

• Процедурный лист: лист врачебных назначений.

• Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние больного - температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), физиологические отправления.

• Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача - лабораторные и инструментальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.

• Журнал учета наркотических, сильнодействующих и ядовитый средств.

• Журнал передачи ключей от сейфа.

• Требование на питание больных (порционник) должен содержать сведения о количестве больных на назначенные диеты, фамилии пациентов, при необходимости - дополнительно выдаваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет.

• Журнал приёма и сдачи дежурств: в нём регистрируют общее число больных, их «движение» за сутки, отмечают лихорадящий и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения режима в отделении и пр.

 

Тема: Личная гигиена больного (смена нательного и постельного белья. Утренний туалет больного. Подача судна, подмывание больного, туалет ушей и полости носа и рта, полное мытье больного в постели. Профилактика пролежней и застойной пневмонии).

Большую роль в течении и исходе заболеваний играет среда, в которой находится больной. Прежде всего это соблюдение правил личной гигиены и гигиены в палате, обеспечение своевременного и правильного питания больного. Соблюдение правил личной гигиены, содержание в чистоте постели и палаты необходимы для эффективного лечения. Ф. Найтингейл писала: «...Что, собственно, разуметь под гигиеническими условиями? В сущности, их очень немного: свет, тепло, чистый воздух, здоровая пища, безвредная питьевая вода, чистоплотность...». Именно поэтому соблюдение правил личной гигиены, содержание в чистоте постели и палаты необходимы для флективного лечения.

Положение больного в постели должно быть удобным, постельное бельё - чистым, матрас - ровным; при наличии у кровати сетки она должна быть натянутой. Для тяжелобольных и больных с недержанием мочи и кала на наматрасник, под простыню стелят клеенку. Женщинам с обильными выделениями на клеёнку кладут пеленку, которую меняют по мере загрязнения, но не реже 2 раз в неделю. Тяжелобольных укладывают на функциональные кровати, применяют подголовники. Больному дают две подушки и одеяло с пододеяльником. Постель перестилают регулярно перед сном и после сна. Нательное и постельное бельё меняют не реже 1 раза в неделю после приёма ванны, а также при случайном загрязнении.

 

Правила смены белья

Первый способ смены постельного белья (рис. 1):

1. Скатать грязную простыню в валик по направлению от головного и ножного концов кровати к поясничной области больного.

2. Осторожно приподнять больного и удалить грязную простыню.

3. Подложить под поясницу больного скатанную таким же образом чистую простыню и расправить её.

 

Рис. 1. Смена постельного белья у тяжёлого больного (первый способ).

 

Рис. 2. Смена постельного белья у тяжёлого больного (второй способ).

 

Второй способ смены постельного белья (рис. 2):

1. Передвинуть больного к краю кровати.

2. Скатать свободную часть грязной простыни валиком от края кровати по направлению к больному.

3. Расстелить на освободившееся место чистую простыню, половина которой остаётся скатанной валиком.

4. Передвинуть больного на расстеленную половину чистой простыни, убрать грязную простыню и расправить чистую.

 

Смена белья:

1. Подвести свою руку под спину больного, поднять край его рубашки до подмышечной области и затылка.

2. Снять рубашку через голову больного (рис. 2.3, а), а затем с его рук (рис. 2.3, б).

 

а б

 

Рис. 3. Смена нательного белья у тяжёлого больного: а - снятие рубашки| через голову больного; б - снятие рукавов рубашки с рук больного

 

3. Надеть рубашку в обратном порядке: сначала надеть рукава, затем рубашку перекинуть через голову больного и расправить её под его спиной.

4. На больного, находящегося на строгом постельном режиме, надеть рубашку-распашонку.

 

 

megaobuchalka.ru

Заполнение медицинской документации медсестрой приемного отделения

1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента -Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на­правлен.

ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.

ЗАПОМНИТЕ»

НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!

ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.

2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).

3. Журнал "ОТКАЗОВ" (данные см. в пункте Мв 1) - заполняется в случаях:

- отказа пациента от госпитализации,

- диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),

- если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.

18

Дополнительно вносится информация:

- серия,

- номер паспорта,

- номер и серия страхового полиса.

ПОМНИТЕ!

Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли­клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе­редана эта информация.

4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа­ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя­ние на момент госпитализации.

5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад­рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч­реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на­личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.

ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или ГЛАУКОМА, выде­лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ, год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".

Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от­деление (см. приложение № 1).

6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).

7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па­циентом и КОНТАКТНЫМИ.

Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци­онных заболеваний!

Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля­ются в дез. камеру.

8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента - заполняется в 3-х экземплярах:

- в бухгалтерию,

- в «ледовую,

- в историю болезни пациента.

19

. 9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ­ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе­нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.

В этом случае заполнение необходимой документации проводит­ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.

Если пациент поступил без сознания и у сотрудников "03" отсут­ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме­сто его фамилии медсестра (врач) пишет "НЕИЗВЕСТНЫЙ".

По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со­стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.

ЗАПОМНИТЕ!

ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ­НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.

Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно­сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.

Медицинская сестра п/о подчиняется:

- заведующему п/о,

- старшей медсестре п/о,

- дежурному врачу п/о.

ПОМНИТЕ!

Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен­ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.

В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР­МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.

Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО­МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.

^^\

ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)

Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович

Страховой полис: №096754

Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года___

Регион___ ___________________

Адрес:117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев­ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серия XIX - МЮ

подр		Врач	К	Ледицинские услуги	К-во	Дата
	Код	Фамилия	Код	Наименование
	146	Кострова	450	забор крови	1	1.V.96

КОДОВЫЕ НАЗВАНИЯ МАНИ­ПУЛЯЦИЙ ИМЕЮТСЯ У М/С ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ОТКАЗЕ ПА­ЦИЕНТУ В ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИЛИ ОТКАЗЕ САМОГО ПАЦИЕНТА ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

24

studfiles.net

141. Организация работы сестринского поста.

В палатной секции (чаще всего в коридоре) оборудуют пост медицинской сестры, являющийся её непосредственным рабо­чим местом. Здесь находится стол с выдвигающимися и запи­рающимися ящиками для хранения необходимой медицинской документации, с настольной лампой и телефоном. Истории болезни, желательно в папках, лучше хранить в отдельном ящике или шкафчике, разделенном на отсеки (соответственно номерам палат), что позволяет быстро найти нужную историю болезни. На посту медицинской сестры находится также шкаф или несколько шкафчиков для хранения лекарств. При этом обяза­тельно выделяют запирающиеся отсеки, в которых находятся препараты группы А (ядовитые) и Б (сильнодействующие). На специальных полках размещают лекарственные средства для наружного и внутреннего употребления, а также препараты для инъекционного введения. Отдельно хранят инструменты, пе­ревязочный материал, легковоспламеняющиеся вещества (спирт, эфир). Лекарственные препараты, которые при хране­нии быстро теряют свои свойства (настои, отвары, сыворотки и вакцины), помещают в специальный холодильник. Отдельно хранят предметы ухода за больными (градусники, грелки, банки и т.д.), а также посуду для взятия необходимых анализов. Вблизи поста устанавливают весы для взвешивания больных.

Круг обязанностей палатной медицинской сестры широк и зависит в том числе от катего­рии и профиля того стационара, где она работает. Медицинская сестра несёт непосредственную ответственность за выполнение врачебных назначений, соблюдение лечебно-охранительного и санитарно-эпидемиологического режимов, правильное оформление и ведение медицинской доку­ментации, соблюдение больными и их посетителями правил внутреннего распорядка больницы.

Распределение обязанностей медицинской сестры по времени:

7:00

Медицинская сестра будит больных, включает свет в палатах и отделении, проводит термометрию

7:00-7:30

Оформление медицинской документации - листа учёта больных (сводки движения больных), требования на питание больных (порционника), журнала назначений постовой медицинской сестры (инструменталь­ные и лабораторные исследования, консультации специалистов и пр.)

7:30-8:00

Мероприятия по уходу за больными, проветривание палат, направление биологического материала боль­ных на анализы

8:00-8:15

Конференция («планёрка», «пятиминутка») заведующего отделением и старшей медицинской сестры с врачами и медицинскими сестрами

8: 15-8:30

Сдача медицинской сестрой дежурства дневной смене

8:30-9:00

Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.)

9:00-9:30

Раздача завтрака вместе с младшим медицинским персоналом, кормление тяжелобольных

9:30-11:00

Участие во врачебном обходе (по возможности)

11:00-13:00

Выполнение врачебных назначений (подготовка и сопровождение больных для лечебно-диагностических процедур, уход за тяжелобольными и др.)

13:00-13:30

Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.)

13:30-14:30

Раздача обеда вместе с младшим медицинским звеном, кормление тяжелобольных

14:30-16:30

«Тихий час» у больных; контроль за состоянием тяжелобольных и соблюдением лечебно-охранительного режима в отделении

16:30-16:50

Передача медицинской сестрой поста ночной смене

16:50-17:30

Термометрия, проветривание палат

17:30-19:00

Посещение больных родственниками; контроль за посещением больных родственниками и соответстви­ем приносимых ими продуктов лечебному режиму отделения

19:00-19:30

Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.)

19:30-20:00

Раздача ужина вместе с младшим медицинским персоналом, кормление тяжелобольных

20:00-21:30

Выполнение врачебных назначений (раздача лекарств, инъекции и пр.)

21:30-22:00

Мероприятия по уходу за больными (вечерний туалет у тяжелобольных, смена постели, обработка по­лости рта и пр.)

22:00-7:00

Обход отделения, контроль за состоянием больных, при необходимости - оказание экстренной довра­чебной помощи и вызов дежурного врача

Приём и сдача медицинской сестрой поста - один из важнейших аспектов её работы. В случае неявки следующей смены медицинская сестра не имеет права покидать пост.

Порядок приёма и сдачи дежурства.

1. Обход палат: знакомство со вновь поступившими больными, оценка состояния тяжело­больных (сдающая дежурство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену меди­цинской сестре об изменениях в состоянии пациентов), проверка санитарного состояния помеще­ний терапевтического отделения. Передача срочных и невыполненных назначений: сдающая де­журство медицинская сестра должна сообщить заступающей на смену об объёме врачебных назначений - что было выполнено, какие назначения предстоит выполнить.

2. Передача лекарственных препаратов (обе медицинские сестры расписываются в журна­ле учёта наркотических и сильнодействующих средств), медицинских инструментов и предметов по уходу, ключей от сейфа с лекарственными препаратами.

3. Передача медицинской документации поста. Обе медицинские сестры подписываются в журнале приёма и сдачи дежурств.

Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанно­сти медицинской сестры и обеспечивает адекватное осуществление лечения больных, контроль за динамикой лечебно-диагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использо­ванием материально-технических средств, учёт выполняемой медицинским персоналом работы.

Основные виды сестринской медицинской документации:

1) Журнал движения больных: регистрация поступления и выписки больных.

2) Процедурный лист: лист врачебных назначений.

3) Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние больного - температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), фи­зиологические отправления.

4) Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача - лабораторные и инструмен­тальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр.

5) Журнал учёта наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств.

6) Журнал передачи ключей от сейфа.

7) Требование на питание больных (порционник) должен содержать сведения о количест­ве больных на назначенные диеты, фамилии пациентов, при необходимости - дополнительно вы­даваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет.

8) Журнал приёма и сдачи дежурств: в нём регистрируют общее число больных, их «дви­жение» за сутки, отмечают лихорадящих и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения ре­жима в отделении и пр.

studfiles.net

27.Медицинская документация терапевтического отделения.

1.истории болезни ( медицинская карта стационарного больного) – основной медицинский и юридический документ, ( форма № 003 -у ). хранится 25 лет

1. Карта больного , который выбыл ( статистический документ) форма №066 у

2. Листок нетрудоспособности (выдается после выписки из стационара)

Документация постовой медицинской сестры:

1. листок врачебных назначений

2. температурный лист

3. журнал передачи дежурств

4. журнал движения больных в отделении

5. журнал учета наркотиков

6.журнал учета лихорадящих больных

7. порционные требования к пищеблоку ( в 2 экз)

8. журнал требований медикаментов

9. журнал записи больных на лабораторные и инструментальные исследования

10. журнал консультаций специалистов

28.Дезинфекция, ее виды. Определение понятия дезинфекции. Дезинфекция одноразовых предметов медицинского назначения.

Комплекс мер по уничтожению вегетирующих форм патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

1.профилактичесая ( предупреждение внутрибольничных инфекций)

2. очаговая( обеззараживание в выявленном очаге инфекции- текущая и заключительная.

Методы:

Механический( влажная уборка помещений)

Физический( использование солнечных лучей,уф облучение, сжигание мусора)

Химический( обработка ветоши и мед инстументов с помощью дез растворов)

Комбинированный(с использованием спец дез камер) паровоздушный( прогревание воздушным паром), пароформалиновый.

Для одноразовых( нужно погрузит в дез раствор- 3% р-р хлорамина б или амиксидина на 60 мин.

6% р-р перекиси водорода на 60 мин или 4% р-р на 90 мин.

70 % р-р спирта на 30 мин.

29. Внутрибольничная инфекция (вби), источники, пути передачи.

Заболевание инфекционной природы, развившееся у пациента во время его пребывания в стационаре через 48 часов после поступления или после выписки, а так же умед работника.

Лица:

Стационарные больные

Больные, обратившиеся в леч- профилактическое учреждения

Мед персонал

Инфекции( гнойно- септические инфекции- пиодермиты, детские инфекции- корь, краснуха, дифтерия; вирусные инфеции- грипп, гепатиты в,с,д, вич; кишечные инфекции- сальмонеллёз,амебиаз; особо опасные инфекции- сибирская язва, чума, брюшной тиф)

Источниками являются мед персонал и сами пациенты(их руки,кишечник, волосы, носоглотка)

Организмы могут поступать с инструментарием, через лекарственные средства, продукты питания. передаваться может воздушно-капельным путём, онтактно-бытового путями.

30.Профилактика вби в лпу.

1.использование защитной одежды( маска, очки, перчатки, халат)

2.обработка рук мед персонала

3.правильная санитарно-гигиеническая обработка , осмотр на педикулёз, термометрия…

4. контроль за личной гигиеной пациентов

5. дезинфекция предметов мед назначения

6.своевременная санитарно-гигиеническая обработка и оснащение буфетных и раздаточных помещений.

7.активное выявление пациентов с подозрением на инфекционное заболевание

31.Предупреждение профессиональных заболеваний медицинских сестер при работе с кровью.

Все манипуляции нужно проводить в перчатках( т.к. может произойти загрязнение рук кровью, плазмой, сывороткой крови)во время работы все повреждённые места должны быть закрыты напальчником, пластырем. при угрозе разбрызгивания крови нужно работать в маске и защитных очках.запрещается приём пищи,и курение в лабораториях, где проводят процедуры пациентам. после процедур двукратное мытьё рук с мылом.

Для профилактики инфицирования вирусной и бактериальной инфекции в процедурном кабинете должна находиться аптечка при авариях( в неё входят перевязочный материал , емкость для разведения растворов, ундина, 70%этиловый спирт,5% раствор йода , 0,05% перманганата калия, 1% протаргола, : % перекиси водорода)

Если загрязнили руки кровью следует удалить с кожи остатки крови с помощью тампона с 70% р-ом спирта, вымыть под водой и вновь спиртом.

Если на глаза- промыть 0,05% калия перманганата

На нос- 1% протаргола

На рот- прополоскать 70% спиртом.

studfiles.net

Лечебное отделение: устройство сестринского поста, должностные обязанности и документация палатной медсестры

Навигация по записям

← Предыдущее Следующее →

Рабочее место медицинской сестры отделения (т.е. палатной медицинской сестры) — сестринский пост — рассчитано на каждые 25-30 коек; оно должно быть оборудовано соответственно обязанностям медицинской сестры.

• Стол, настольная лампа, телефон.
• Средства, обеспечивающие связь с тяжелобольными (световое табло, звонок, местная телефонная связь, список служебных телефонов).
• Шкафы (в том числе холодильник) для хранения лекарств.
• Шкаф для хранения медицинской документации.
•  Место для хранения инструментов и перевязочного материала.
•  Место для хранения предметов для ухода за больными (термометры, грелки, посуда для сбора анализов и пр.).
• Место для хранения предметов, с помощью которых медицинская сестра осуществляет антропометрию.
•  Передвижной столик для раздачи лекарственных средств. Пост палатной медицинской сестры обычно располагается в коридоре отделения. Палатная медицинская сестра непосредственно работает на посту, выполняет врачебные назначения и проводит сестринский уход за больными.

Обязанности палатной медицинской сестры следующие:

• Общая оценка состояния больного (общее состояние, положение больного в постели, состояние сознания больного, антропометрия) и контроль за состоянием больных (термометрия, следование пульса и подсчёт ЧДД, измерение суточного диуреза с обязательной фиксацией полученных данных в соответствующей медицинской документации).
• Контроль за общим гигиеническим состоянием больного, в то числе осмотр на наличие педикулёза, наблюдение за личной гиеной больного и чистотой в палатах, кварцевание палат.
• Организация (в том числе осуществление) ухода за больным оказание при необходимости первой доврачебной помощи.
•  Ведение медицинской документации, направление пациентов клинико-диагностические исследования по назначению врача.
• Осуществление сбора биологического материала для анализов контроль за своевременным получением результатов лабораторных исследований.
• Транспортировка, сопровождение больных на лечебные и диагностические процедуры и в палаты.
• Контроль за выполнением больными режима питания и прав внутреннего распорядка.
• Контроль за работой младшего медицинского звена.
• Осуществление ежедневного контроля за обеспечением медицинского поста необходимыми лекарственными средствами предметами по уходу.
•  Санитарно-просветительная работы среди больных, контроль посещением больных родственниками и соответствием лечебному режиму приносимых ими продуктов.

Документация сестринского поста

Журнал регистрации больных (Ф.И.О., номер истории и палаты, поступивших и выбывших больных).

Журнал передачи дежурств (необходимые сведения, на что нужно обратить внимание дежурным медсестрам).

Журнал получения медикаментов (после выборки из истории болезней выписываем препараты, которые назначались врачом и которые закончились на посту. По журналу получаю медикаменты у старшей медсестры на сутки).

Журнал учёта препаратов, подлежащих предметно-количественному учёту.

Журнал учёта этанола на посту (учёт, хранение и расход).

Журнал проведения генеральной уборки палат

Лист регистрации больных (список по палатам, а так же указывается персональная диета, которая назначается лечащим врачом)

Журнал учёта работы бактерицидного облучателя

Опубликовано в Без категории автором admin. новости челябинск Chel.Pro официальный сайт

gabiya.ru

---

• 
  Мско ру электронный журнал вход в систему
• 
  Журнал вестник академии военных наук официальный сайт
• 
  Аверс электронный журнал школа 44 нижний новгород
• 
  Ведение документации постовой медицинской сестры журналы сводки
• 
  Автомир журнал свежий номер читать онлайн бесплатно
• 
  Мско ру электронный журнал вход в систему
• 
  Монино школа 1 официальный сайт электронный журнал
• 
  Журнал вестник академии военных наук официальный сайт
• 
  Ооовоспитание дошкольника журнал музыкальный руководитель 2017 год
• 
  Аверс электронный журнал школа 44 нижний новгород
• 
  Автомир журнал свежий номер читать онлайн бесплатно