Это интересно
- ОКД
- ЗКС
- ИПО
- КНПВ
- Мондиоринг
- Большой ринг
- Французский ринг
- Аджилити
- Фризби
Опрос
Полезные ссылки
РКФ
Все о дрессировке собак
Стрижка собак в Коломне
Поиск по сайту
Поиск публикаций по медицинской тематике Холецистит. Острый холецистит статьи в медицинских журналах
| Хронический некалькулезный холецистит - заболевание, для которого характерны... Холецистит 9,821 | Желчекаменная болезнь (хронический калькулезный холецистит) - это воспаление... Холецистит 8,899 |
| Одним из тяжелейших проявлений желчнокаменной болезни является острый... Холецистит 7,477 | Самым тяжелым и опасным осложнением калькулезного холецистита является... Холецистит 6,515 |
| Длительное воспаление желчного пузыря, так называемый хронический холецистит... Холецистит 5,191 | Острый калькулезный холецистит Калькулезный холецистит - это острое... Холецистит 3,312 |
| Желчный пузырь – это мешочек размером с куриной яйцо, находящийся в полости... Холецистит 1,221 | Стратегия питания при остром холецистите имеет существенное отличие от диеты... |
| Больные с заболеваниями органов брюшной полости, в частности желчного пузыря... | Для получения более четкой картины заболевания, врачи прибегают к различным... |
cutw.ru
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ: современные методы лечения | #02/05
В настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов.
Последнее десятилетие ознаменовалось определенными достижениями в области желчной хирургии, обусловленными широким внедрением малоинвазивных и эндоскопических технологий, развитием анестезиологии, совершенствованием диагностики, повышением оперативной активности и санацией больных на доклинической стадии заболевания.
На сегодняшний день плановое хирургическое лечение неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) дает вполне удовлетворительные результаты и обеспечивает минимальную послеоперационную летальность (0,2–0,3%).
Гораздо хуже обстоят дела с осложненным течением ЖКБ, в частности с острым калькулезным холециститом.
В 80-е — начале 90-х гг. прошлого века средняя летальность после операций по поводу острого холецистита составляла 6–10%, достигая в группе повышенного операционного риска 15 и даже 30%. В настоящее время в ведущих клиниках, специализирующихся на этой проблеме, летальность редко превышает 2%, а в отдельные годы показатели смертности в подобных лечебных учреждениях оказывались равны нулю.
В среднем ситуация по Москве на сегодняшний день складывается достаточно благополучная, но оперативную активность в 57% случаев можно оценить как низкую. Для оценки деятельности лечебного учреждения важно учитывать не только показатели послеоперационной летальности, но и хирургическую активность. Недопустим вариант, когда оперируются «легкие больные», а остальных выписывают, «приглушив» острый приступ в очень скором времени 43% этих пациентов поступают в другой стационар с тяжелыми осложнениями.
Несмотря на хорошие средние показатели, в различных стационарах устойчиво отмечается различный уровень летальности, иногда превышающий 2 и даже 5%.
За 100 с лишним лет после первой холецистэктомии, выполненной Лангенбухом, хирургическая тактика претерпела значительные изменения и прошла в своем развитии ряд периодов.
Первый из них, охватывающий время приблизительно с момента начала проведения вмешательств на желчных путях и до середины 1930-х гг., характеризовался выжидательной тактикой. Хирургическая активность в то время составляла 2%.
Доктор считал, что оперировать следует при тяжело протекающих, представляющих опасность для жизни осложненных формах острого холецистита. К тому же он часто прибегал к вскрытию общего желчного протока для его ревизии. Результаты лечения были неутешительны, уровень летальности достигал 50%. Это отрицательно сказалось на авторитете знаменитого хирурга. Никто из его земляков не отваживался у него оперироваться.
Второй период (1935–1956 гг.) характеризовался увеличением числа сторонников активной хирургической тактики. К этому времени отрицательные стороны выжидательной тактики уже стали очевидны. Тяжелые осложнения, развивавшиеся у ряда больных, приводили их к гибели. Трудно было прогнозировать развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, окружающих органах и тканях. Уже перед Великой Отечественной войной, а особенно после нее, подавляющее большинство хирургов (А. Н. Бакулев, Н. И. Блинов, В. Р. Брайцев, Б. А. Петров и др.) стали делать операции в остром периоде болезни. Хирургическая активность в отдельных клиниках достигала 80%. Хотя уровень послеоперационной летальности был выше, чем при операциях в «холодном» периоде (6–10%), значительно сократилось число больных с запущенными формами острого холецистита, что в целом позволило улучшить результаты хирургического лечения острого воспаления желчного пузыря.
До 1956 г. в СССР больные холециститом лечились в терапевтических клиниках и передавались хирургам только в запущенной осложненной стадии острого холецистита. Передача больных с ЖКБ в ведение хирургов способствовала значительному улучшению результатов лечения.
Третий период развития желчной хирургии характеризовался неоднозначностью подхода к тактике лечения острого холецистита. Рубежами его следует считать Ленинградский (1956) и Кишеневский (1976) пленумы Правления Всесоюзного общества хирургов. Сторонники активной тактики (А. М. Джавадян, В. И. Стручков и др.) считали показанием к операции сам диагноз острого холецистита, независимо от его формы, общего состояния и возраста больного. В дальнейшем выявились отрицательные последствия такого подхода. Вмешательства выполнялись в экстренном порядке, нередко в ночное время, малоопытными хирургами, у недостаточно обследованных больных. Ввиду выраженных воспалительных изменений операции часто протекали с большими техническими трудностями, сопровождались повреждением жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки и соседних органов. При этом зачастую хирургическое вмешательство оказывалось нерадикальным. В связи с этим достаточно остро встала проблема так называемого постхолецистэктомического синдрома. Была открыта новая глава в желчной хирургии — хирургия повторных операций на желчных путях. Был отмечен всплеск летальности и осложнений. Особенно высокой оказалась смертность у пожилых больных и пациентов с запущенными формами острого холецистита, доходившая, по данным В. И. Стручкова, до 37,1%.
Высказывались и диаметрально противоположные суждения. Так, приверженцы консервативной тактики (В. В. Виноградов, Малле-Ги, Долиотти и др.) пытались во что бы то ни стало купировать острый приступ, перевести болезнь в «холодный» период, обследовать больного и только потом его оперировать. Летальность при этом составляла 2%. Однако значительной части больных из группы высокого операционного риска в операции отказывали.
Таким образом, начальные периоды разработки хирургической тактики при остром холецистите позволили сделать вывод, что при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства или отказе от операции необходимо избегать двух крайностей: стремления любой ценой выполнить радикальную операцию — холецистэктомию, так как летальность в группе больных повышенного риска чрезмерно высока, и, наоборот, полного отказа от оперативного лечения или выполнения недостаточного по объему вмешательства. Так, наложение микрохолецистостомы без санации желчного пузыря требует обязательного выполнения отсроченной холецистэктомии, при этом риск может оказаться слишком большим. В то же время известно множество случаев, когда больные, выписанные из стационара с формулировкой «оперативное лечение возможно лишь по жизненным показаниям», страдали от следующих друг за другом почти без перерыва приступов до тех пор, пока эти «жизненные показания» в виде разлитого перитонита, тяжелой желтухи или панкреонекроза не наступали. И операция выполнялась в самом неблагоприятном периоде, когда ожидать хороших результатов не приходилось.
Развитие методов оперативного лечения ЖКБ шло параллельно с разработкой способов консервативного лечения.
Распространенный еще с древности метод желчегонной терапии не только не оправдал себя, но и оказался вредным, так как спровоцированная им миграция камней сопровождается обтурационным холециститом, механической желтухой, панкреонекрозом.
К современным консервативным методам относятся медикаментозное растворение и экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия.
К сожалению, эти методы не оправдали возлагавшихся на них надежд. При остром холецистите они не применимы; при хроническом — малоэффективны, сопровождаются большим процентом рецидивов, а в ряде случаев вызывают осложнения, требующие неотложной хирургической коррекции. Оперативное лечение пациентов, перенесших попытку литотрипсии, сопряжено со значительными техническими трудностями, вызванными рубцовым перихолециститом.
Но даже в случаях, когда использование консервативных методов в лечении ЖКБ давало положительные результаты, все они оказывались непатогенетичны в отношении холецистита. Еще в 1882 г. Лангенбух писал: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует».
До сих пор вопрос о хирургической тактике при бессимптомном течении ЖКБ до конца не решен. По данным патологоанатомов, бессимптомные конкременты в желчном пузыре встречаются довольно часто. Отсюда делается вывод, что вероятность развития острого холецистита при ЖКБ невысока. Среди некоторых хирургов даже ведутся споры о целесообразности холецистэктомии у так называемых камненосителей. Однако, если проводить параллели, никто не сомневается в том, что надо делать со снарядом, который пролежал в земле, не разорвавшись, со времен Великой Отечественной войны и был случайно найден при строительных работах. Такой снаряд не закапывают обратно, а обезвреживают.
Наш опыт показывает, что среди пациентов, поступивших в стационар с тяжелыми и осложненными формами острого холецистита, у 13,3% приступ отмечался впервые. Каждый третий из этих больных знал о наличии у него конкрементов в желчном пузыре. Но пациенты либо сами отказывались от профилактической операции, либо им ее вообще не предлагали. В дальнейшем абсолютное большинство таких пациентов подвергаются операции по поводу осложнений ЖКБ, часто довольно тяжелых. Кроме того, если прямой зависимости между ЖКБ и раком желчного пузыря не прослеживается, то в 97% случаев при наличии рака желчного пузыря наблюдается холецистолитиаз.
В настоящее время российские хирурги формально придерживаются «активно-выжидательной» тактики, рекомендованной в 1981 г. ХХХ Всесоюзным съездом хирургов в Минске и предполагающей соблюдение трех условий:
- экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;
- срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12–24 ч или при прогрессировании желтухи;
- плановая операция выполняется при успешном купировании приступа.
Однако тактика «активного выжидания» понимается многими хирургами субъективно. Нередко показания или противопоказания к операции определяются не столько данными объективного обследования больного, сколько профессионализмом хирурга, а понятия «стихание» и «прогрессирование» приступа трактуются весьма произвольно. Не внесли ясности в спорные вопросы ни дискуссия, проводившаяся в журнале «Хирургия», ни «круглые столы», которые периодически организует Московское хирургическое общество. Если в группе больных молодого возраста, не отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, вопросы, касающиеся хирургической тактики, споров не вызывают, то для больных с высокой степенью операционного риска сроки, характер и показания должны определяться сугубо индивидуально.
В настоящем сообщении мы хотим поделиться опытом, накопленным в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. В институте применяется активно-выжидательная тактика с использованием малоинвазивных методов и этапного подхода к лечению.
Мы хотим подчеркнуть важность объективизации критериев для решения вопросов о сроках проведения операции и ее объеме или отказе от оперативного вмешательства. Поэтому важно опираться не только на данные физикальных способов исследования и сроки, прошедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объективных методов исследования, в первую очередь УЗИ.
Единственным показанием для выполнения экстренной операции в ближайшие часы с момента поступления больного в стационар, независимо от времени суток, является разлитой желчный перитонит. Однако в последние годы такие больные встречаются крайне редко. Как это ни парадоксально, но значительные трудности при выборе тактики лечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купирующегося приступа острого холецистита при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии рубцово-инфильтративных изменений в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция, которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непредсказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровождаться тяжелейшими осложнениями.
Основная часть больных оперируется в плановом порядке после стихания острых воспалительных явлений. О готовности больного к операции наряду с клиническими данными можно судить по результатам динамического УЗИ. Эти операции не отличаются от вмешательств, проводимых при хроническом калькулезном холецистите.
При некупирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более 24 ч) приступе необходимо срочное активное вмешательство. В первую очередь следует решить вопрос о его объеме. Вмешательство должно быть срочным, но не связанным с неоправданно высоким риском. Здесь уместно вспомнить слова основоположника отечественной желчной хирургии С. П. Федорова: «Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции». Мы делим больных с некупирующимся приступом острого холецистита на три группы.
- Пациенты с высоким операционным риском, обусловленным сопутствующей патологией или запущенными воспалительно-инфильтративными изменениями, которым на первом этапе лечения показано наложение микрохолецистостомы. Это мини-инвазивное вмешательство позволяет прервать острый приступ, добиться стихания острых воспалительных явлений, купирования сопутствующей патологии, всесторонне обследовать больного и подготовить его к радикальной операции в максимально благоприятных условиях. У этих больных на втором этапе лечения удается выполнить холецистэктомию. Микрохолецистостому, как правило, мы накладываем под ультразвуковым наведением под местной анестезией. В клинике, работавшей под руководством А. С. Ермолова, в начале 1980-х гг. в ходе экспериментальных и клинических исследований была детально изучена фармакокинетика антибиотиков в желчном пузыре. При этом удалось доказать, что на концентрацию антибиотиков в желчном пузыре влияет не проходимость пузырного протока, а внутрипузырное давление. При обтурационном холецистите, когда внутрипузырное давление превышает 400 мм в. ст., медикаментозные препараты, в первую очередь антибиотики, с трудом проникают в ткань желчного пузыря, а следовательно, слабо воздействуют на течение воспалительного процесса. Поэтому в условиях желчной гипертензии любая медикаментозная терапия бесперспективна. Следует помнить, что недопустимо удалять микрохолецистостому без выполнения радикальной операции. Это неизбежно приводит к рецидиву воспалительного деструктивного процесса.
- Пациенты с крайне тяжелой сопутствующей патологией, которая не позволяет в дальнейшем планировать выполнение радикального хирургического вмешательства. Этим больным производится холецистостомия из мини-доступа под местной анестезией, с одномоментной или отсроченной литоэкстракцией.
- Больные без выраженной сопутствующей патологии, поступившие в ранние сроки от начала заболевания. Им может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия по срочным показаниям.
Несмотря на негативное отношение ряда хирургов к холецистостомии, считающих ее неполноценной операцией, которая не обеспечивает больным достаточного качества жизни, мы отстаиваем право на существование этой операции как вынужденной, производящейся у больных с крайне высоким операционным риском и малым жизненным ресурсом. Неправильно рассуждать об улучшении качества жизни, не обеспечивая сохранения самой жизни. В ургентной хирургии на первом месте всегда должны стоять спасение больного, устранение опасных для жизни осложнений. Лишь после этого можно говорить об устранении источника заболевания и улучшении качества жизни.
При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большинстве случаев удается корригировать ее эндоскопическими методами. По нашим данным, в 6% наблюдений острый холецистит сочетается с холедохолитиазом — бессимптомным или осложненным механической желтухой (3:1).
Говоря о хирургической тактике, мы до настоящего момента умышленно не указывали, каким способом следует выполнять холецистэктомию: из открытого доступа или видеолапароскопически. Но, как любил повторять С. П. Федоров, «для больного не нужно, чтобы ему была сделана трудная и блестящая операция; ему важно, чтобы операция излечила его от болезни».
В настоящее время в институте большинство (80–85%) операций выполняются видеолапароскопическим способом и значительно легче переносятся больными.
Предложенная тактика, предполагающая использование малоинвазивных методов, позволила значительно снизить летальность (в отдельные годы до 0%), количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.
А. С. Ермолов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМНА. А. Гуляев, доктор медицинских наук, профессорНИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва
www.lvrach.ru
Поиск публикаций по медицинской тематике Холецистит
Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра медицинской информатики
Итоговая работа на тему: Поиск публикаций по медицинской тематике «Холецистит»
Выполнила студентка лечебного факультета
Нуждина Юлия Игоревна
Преподаватель
Москва 2011
Цель работы – определить медицинское направление поиска и найти три последние публикации по заданной теме (хронический панкреатит).
Поиск последних публикаций по теме «хронический панкреатит»:
Схема поиска:
В поисковой системе www.yandex.ru по фразам «Медицинские публикации» и «Хронический панкреатит». По данным темам находится слишком много ненужной информации, среди которой – онлайн консультации для пациентов и информация для общего развития. Для того чтобы сузить поиск следует искать медицинские публикации на сайтах для врачей, а также по темам «Гастроэнтерология», «Независимое издание врачей».
Результаты поиска – более 700 тыс. ответов
1 статья:
«Современная терапия хронического холецистита и дискенизии желчевыводящих путей»
Авторы: А.А.Самсонов.
Журнал: «Медицинские новости портала, фармация, фармацевтика, здравоохранеие, медицина, лекарства.» от 10.03.2009
Статья представлена в полнотекстовой версии.
Адрес статьи : http://www.remedium.ru/pda/drugs/detail.php?ID=2377
Основные тезисы статьи:
Лечение хронического холецистита.
Лечение хронического бескаменного холецистита (ХБХ) при его обострении, как правило, проводится в стационаре, в фазе ремиссии больные лечатся амбулаторно. В настоящее время, помимо традиционного лечения (режим, лечебное питание, антибиотикотерапия, антациды), необходимо применение средств, восстанавливающих функцию ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП, проведение ферментной заместительной терапии. Также целесообразно проведение иммуномодулирующей и витаминной терапии, фито- и физиотерапии.
« Медицинские новости портала, фармация, фармацевтика, здравоохранеие, медицина, лекарства »
Цель журнала — последипломное образование врачей общей практики. Аудитория — врачи общей практики, узкие специалисты, клинические ординаторы и аспиранты, студенты старших курсов медицинских институтов.
Сайт не очень удобен в использовании, не содержит большого количество статей и методических рекомендаций.
2 статья:
«Холецистит хронический. Симптомы, лечение, течение и профилактика»
Авторы:
Журнал «Медицинская энциклопедия» 2002-2003 г
Статья представлена в полнотекстовой версии, не содержит иллюстраций.
Адрес статьи : http://www.about-health-care.com/homemed_page/gl_01/homemed_gl_01_r3_hh.html
Основные тезисы статьи:
Холецистит хронический. Воспаление желчного пузыря развивается постепенно, редко после острого холецистита. При наличии камней говорят о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии - хроническом бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Чаще страдают женщины.
«Медицинская энциклопедия» 2002-2003 г» относится к числу наиболее авторитетных научных медицинских изданий России. На его страницах находит отражение все многообразие научных взглядов ведущих отечественных и зарубежных ученых по важнейшим проблемам современной гастроэнтерологии. Сайт разделен по рубрикам, есть возможность подписаться на статьи и получить доступ к полным текстам.
3 статья:
«Диагностика и лечение острого холецистита»
Авторы: : А. П. Чадаев, доктор медицинских наук, профессор А. С. Любский, кандитат медицинских наук, профессор РГМУ, Москва
Статья представлена в полнотекстовой версии
Журнал: ООО «Медицинский журнал» от 2007 года
Адрес статьи : http://www.lvrach.ru/1999/08/4528165/
Основные тезисы статьи:
Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии?
Острый холецистит по-прежнему остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста.
Сайт хорошо оснащен технически, удобен в использовании, содержит каталог журналов и тематический рубрикатор, что делает его навигацию очень удобной. Содержит российские журналы в открытом доступе, возможность обсудить публикации, найти близкие по теме публикации или осуществить поиск по автору.
mirznanii.com
Диагностика и лечение острого холецистита | #08/99
Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии? Каковы вспомогательные методы диагностики? В чем заключается современное ведение больных с острым холециститом?
Острый холецистит по-прежнему остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста.
Среди больных общих хирургических отделений чистого профиля острый холецистит — самая частая патология, идущая на уровне острого аппендицита и даже превышающая его (в нашей клинике это заболевание обнаруживается у 20-25% всего контингента больных чистого отделения).
По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая послеоперационная летальность колеблется в различных учреждениях в пределах 2-12%, не имеет тенденции к снижению и достигает при операциях на высоте приступа 14-15%, а у пожилых людей — 20%, резко увеличиваясь с возрастом. При экстренных операциях у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает эти операции крайне рискованными [1, 2, 3, 4].
В то же время плановые и отсроченные операции, выполненные на фоне стихших острых воспалительных явлений, после всестороннего обследования и подготовки больных, дают значительно лучшие результаты. Послеоперационная летальность в таких случаях достигает у отдельных хирургов 0,5-1%.
Наиболее распространенной патологией является острый калькулезный холецистит как самое частое проявление желчнокаменной болезни. Бескаменные процессы встречаются в практике неотложной хирургии не более чем в 2-3% случаев — в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом и др.
Более половины (до 60%) больных страдают локализованными формами гнойно-деструктивного воспаления желчного пузыря без вовлечения в патологический процесс желчных протоков и других органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Данные литературы и наш 25-летний опыт, охватывающий многие сотни рентгеноконтрастных, ультразвуковых и эндоскопических исследований желчных путей на высоте приступа заболевания, свидетельствуют о том, что острый холецистит — это практически всегда острый обтурационный (окклюзионный) холецистит, вызванный закупоркой камнями шеечного сегмента пузыря или пузырного протока. Фактор острой окклюзии с отключением желчного пузыря от протоковой системы является ведущим в патогенезе прогрессирующей воспалительной деструкции стенки пузыря, так как обусловленные этим внутрипузырная гипертензия и нарушение физиологического дренажа органа приводят к острым нарушениям микроциркуляции в его стенке, прежде всего в слизистой, с развитием ее некроза, флегмонозных и сквозных гангренозных изменений стенки с последующим прободением. Особенно быстро этот процесс развивается на фоне вирулентной энтерогенной инфекции.
При этом больным пожилого и старческого возраста свойственно особенно раннее и быстрое развитие гнойно-некротического процесса в стенке пузыря, а клиническая картина заболевания не всегда позволяет верно оценить форму воспалительного процесса, так как часто нет параллелизма между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями в стенке пузыря и брюшной полости. Нередки случаи, когда при весьма слабых и стертых клинических проявлениях заболевания хирург находит на операции выраженные деструктивные изменения в пузыре с развивающимся перитонитом. Все вышеизложенное заставляет нас, с одной стороны, постоянно придерживаться тактики активного хирургического лечения заболевания с учетом быстроты развития деструктивных изменений в желчном пузыре, а с другой — учитывать высокий риск вынужденных экстренных операций на высоте приступа у тяжелых соматических больных.
Эта тактика базируется на раннем применении современных высокоинформативных методов объективной диагностики патологического процесса в желчном пузыре и брюшной полости с последующими активными лечебными мероприятиями и может быть представлена у больных без желтухи в виде следующей системы. Экстренно — в первые часы после поступления, в любое время дня и ночи — оперируются только больные с признаками распространенного перитонита. При этом процесс при необходимости верифицируется лапароскопически.
Остальным больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное УЗИ, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.
При положительном эффекте консервативного лечения и спокойной ультразвуковой картине больному продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, на фоне чего уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.
При наличии клинических (пальпируемый напряженный болезненный желчный пузырь) и ультразвуковых признаков (большой напряженный желчный пузырь с утолщенными расслоенными стенками с наличием в полости камней или без таковых) деструктивного холецистита и неэффективности короткого консервативного лечения соматически не отягощенные больные моложе 60 лет срочно оперируются в первые 24-48 часов пребывания в отделении.
При наличии тех же признаков у больных пожилого и старческого возраста, а также у более молодого, но соматически отягощенного контингента, выполняется в те же сроки срочная лапароскопия, позволяющая объективно визуально оценить состояние желчного пузыря и брюшной полости. При выявлении на лапароскопии признаков массивной сквозной деструкции стенки пузыря больные экстренно оперируются.
При отсутствии массивного сквозного некроза стенки пузыря на первом этапе лечения выполняется под контролем лапароскопа транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря с удалением жидкого содержимого, промыванием полости пузыря и введением в полость опорожненного промытого пузыря лекарственной противовоспалительной смеси, содержащей антибиотик, гидрокортизон и контрикал. Манипуляция, как правило, дает быстрый лечебный эффект: исчезает болевой синдром, нормализуются температура тела и лейкоцитоз, сокращается желчный пузырь.
При эффективной декомпрессивной пункции у большинства больных через пять-семь дней проводится второй этап лечения — отсроченная холецистэктомия. Интервал между этими этапами используется для интенсивного обследования и подготовки больных к операции.
Наиболее тяжелые больные пожилого и старческого возраста, с высоким (IV-V степени) операционно-анестезиологическим риском, после эффективной пункционной декомпрессии желчного пузыря не оперируются. Им проводится интенсивное консервативное лечение под динамическим клиническим и УЗИ-контролем. Именно у этого, наиболее тяжелого контингента больных особенно высока вероятность послеоперационной летальности при вынужденных экстренных операциях на высоте приступа, и для них возможность избежать операции равносильна сохранению жизни.
Операцией выбора в абсолютном большинстве случаев является холецистэктомия. Лишь в очень редких случаях, у наиболее тяжелых больных старческого возраста, с высоким операционно-анестезиологическим риском, в случае недостаточной эффективности пункционной декомпрессии желчного пузыря выполняется холецистомия под местным обезболиванием.
Такая дифференцированная тактика активного хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста разработана, внедрена и проводится в клинике с 1974 года, когда впервые нами была предложена и выполнена лечебная транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа при остром деструктивном холецистите и установлена ее высокая эффективность в купировании острого приступа заболевания.
Наш многолетний опыт выполнения этой манипуляции свидетельствует о том, что наиболее эффективна и безопасна пункция пузыря, выполненная на вторые-третьи сутки развития приступа заболевания, когда имеется стойкая окклюзия шеечного сегмента и достаточная толщина и воспалительная инфильтрация стенки пузыря. Манипуляция завершается лапароскопическим дренированием подпеченочного пространства, особенно при наличии местного перитонита. Наложение пункционной микрохолецистостомы необходимо лишь при наличии признаков желчной (протоковой) гипертензии.
Пункция не эффективна при отсутствии в пузыре жидкого содержимого, в случае тугого заполнения его полости конкрементами, а также при сморщенном пузыре, что обычно выявляется при предварительном УЗИ. Пункция технически затруднена при наличии перивезикального инфильтрата, что бывает при выполнении ее в более поздние сроки (свыше трех суток) развития заболевания. Пункция опасна из-за возможного последующего подтекания желчи в брюшную полость при проколе малоизмененной стенки пузыря, что бывает при слишком раннем выполнении манипуляции. Учитывая все эти данные, считаем обязательным участие в каждом экстренном лапароскопическом исследовании хирурга, который вместе с эндоскопистом решает все вопросы, связанные с лечебным компонентом исследования.
Применение такой тактики двухэтапного лечения позволило снизить в шесть раз число наиболее опасных экстренных операций и значительно снизить общую и послеоперационную летальность, которая в отдельные годы опускалась ниже 2%.
За последние пять лет в клинике лечилось 1463 больных острым холециститом, из них оперированы 44%, остальные выписаны после эффективного консервативного лечения. Такая хирургическая активность (44-46%) при остром холецистите устойчиво держится на протяжении последних 15 лет. Среди выписанных больных многим принципиально было показано плановое хирургическое лечение, которое не выполнено по разным причинам.
Преобладающим является женский контингент больных — 81%. В то же время среди умерших мужчины составили 30%. В возрастном отношении 67% оперированных больных были старше 60 лет, в том числе 32,5% старше 70 лет и 6% старше 80.
Среди оперированных больных практически все относятся к контингенту с поздним поступлением (свыше 24 часов от начала болевого приступа). Это означает, что для проведения активного консервативного лечения это время потеряно.
У 99% больных имел место калькулезный холецистит, при этом свыше 2/3 (67,5%) имели деструктивные формы воспаления (флегмонозные, гангренозные, перфоративные, язвенные изменения в стенке пузыря). 15% оперированных имели перитонит различной протяженности и 6% — протоковую патологию, выявленную на операции (без желтухи).
Срочная УЗ-диагностика проведена у 98,8% больных, как правило, на следующий день после поступления. При этом только в 3% случаев при первичном обследовании ошибочно установлен бескаменный характер заболевания, что опровергнуто при повторных исследованиях или на операции.
Срочному лапароскопическому исследованию, как правило, после УЗИ, подвергнуто 39% больных, из них у 70% выполнена лечебная декомпрессивная пункция желчного пузыря с положительным эффектом. Из этих больных ни один не потребовал экстренной операции. 68% оперированы в отсроченном и плановом порядке и 32% не оперированы — выписаны после полного стихания процесса или переведены в другие отделения для лечения тяжелой сопутствующей патологии.
Всего среди оперированных больных только 7,5% подвергнуты экстренным операциям, остальным выполнены отсроченные и плановые операции.
Представляют определенный интерес данные бактериологического исследования пузырной и протоковой желчи, выполненные у 76% оперированных больных. 70% посевов были стерильными и только в 30% отмечен рост флоры — чаще всего E.coli. Лишь в одном случае высеян St.aureus и в четырех случаях — St.epidermidis. в трех из них в ассоциации с E.coli. Таким образом, возможно, острый холецистит часто начинается как асептический процесс с развитием асептического некроза стенки пузыря в условиях пузырной гипертензии с последующим инфицированием при затянувшемся приступе.
За последние 5 лет в клинике умерло от острого холецистита 25 человек из 651 оперированного больного — средняя послеоперационная летальность составила 3,8%. Среди умерших только 12% моложе 60 лет, остальные 88% — старше 60 лет, в том числе 50% старше 70 лет, 30% старше 80 лет, 12% — старше 90 лет.
Все умершие имели тяжелые деструктивные формы поражения пузыря при калькулезе, при этом 17 из 25 умерших имели внутрибрюшные перивезикальные осложнения (перитонит, абсцессы) и 9 — тяжелую протоковую патологию (холедохолитиаз, холангит) в сочетании с перитонитом.
После экстренных операций на высоте приступа умерли 14 из 25 умерших, после отсроченных — 11, из них 10 имели тяжелую протоковую патологию. В то же время в клинике практически нет летальности при плановых операциях по поводу неосложненного калькулезного холецистита.
Из 25 умерших 16 умерли от нехирургических причин (острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, тяжелые пневмонии и др.). 9 человек умерли от осложнений основного заболевания. Таким образом летальные исходы имели место преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, страдавших тяжелыми осложненными формами желчнокаменной болезни и полиорганной сопутствующей патологией, которая нередко и являлась основной причиной смерти, чаще после экстренных операций, вынужденно выполненных на высоте приступа основного заболевания.
Литература1. Панцырев Ю. М., Лагунчик Б. П., Ноздрачев В. И. // Хирургия. 1990. № 1. С. 6-10.2. Тагиева М. М. // Хирургия. 1998. № 1. С. 15-19.3. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Холецистит и его осложнения. Бухара, 1997, с. 28-29.4. Шулутко А. М., Лукомский Г. И., Сурин Ю. В. и др. // Хирургия. 1989. № 1. С. 29-32.www.lvrach.ru
Острый гангренозный калькулезный холецистит при удвоении желчного пузыря - Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2011-01
Среди аномалий развития желчевыводящих путей у человека удвоение желчного пузыря (vesica fellea duplex) встречается редко - в 0,02-0,04% наблюдений [3, 5]. Возможны различные варианты анатомических взаимоотношений: оба пузырных протока двух отдельно расположенных желчных пузырей сливаются перед соединением с общим печеночным протоком в один пузырный проток; два соединенных желчных пузыря имеют один общий пузырный проток; один из пузырных протоков впадает в общий желчный проток, другой направляется в паренхиму печени; два пузырных протока у одного пузыря, открывающихся в общий печеночный проток [3]. Оба желчных пузыря могут быть развиты одинаково или различно и располагаться по-разному. Патологический процесс может локализоваться в одном из пузырей или поражать оба пузыря [6]. В доступной литературе имеются немногочисленные описания развития холецистита при подобной аномалии [1, 2, 4].
На 5200 холецистэктомий, выполненных в клинике за последние 25 лет, подобный порок развития встретился у 1 (0,019%) больной - удвоение желчного пузыря с развитием острого гангренозного калькулезного холецистита в одном из пузырей.
Приводим это наблюдение.
Больная И., 22 лет, поступила в клинику 28.05.08 экстренно с диагнозом: острый холецистит. В анамнезе в течение последних 2 лет отмечались периодические боли в правом подреберье. Больная ранее не обследовалась. При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту желчью, возникшие после употребления жирной пищи. Данная симптоматика развивалась в течение 5 сут. При поступлении общее состояние больной средней тяжести, тахикардия до 110 в 1 мин. Больная астенического телосложения, рост 168, масса 58 кг. При пальпации живота отмечались выраженный дефанс в правом подреберье, резкая болезненность в области правого подреберья, положительные симптомы острого холецистита. Перкуторно нижний край печени определялся на 6 см ниже правой реберной дуги.
При лабораторном обследовании отмечался лейкоцитоз 16·109/л с палочкоядерным сдвигом до 18%. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. При УЗИ выявлен инфильтрат в области правого подпеченочного пространства, в центре определялся желчный пузырь размером 12×6 см с множеством акустических теней, двойной контур стенки пузыря. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены, диаметр общего желчного протока 5 мм, содержимое гомогенное, без акустических теней.
Начатое стандартное консервативное лечение в течение 24 ч оказалось неэффективным и больная оперирована в срочном порядке. Выполнена трансректальная минилапаротомия справа. При ревизии выявлен рыхлый инфильтрат размером 15×10 см в правом подпеченочном пространстве. При тупом и остром разделении инфильтрата обнаружено два лежащих друг под другом овальных анатомических образования, похожих на желчные пузыри, размером 9×3×2 см и 11×3,3×2,5 см. Желчные пузыри были плотно сращены друг с другом в области тела и шейки, дно оставалось свободным (см. рисунок).Рисунок 1. Интраоперационная фотография. Нормальный и гангренозно-измененный желчные пузыри. Выполнена пункция образований: в одном из пузырей содержалась темная желчь, второй пузырь был «отключен» и заполнен густым гноем. Общий желчный проток не расширен, 6 мм в диаметре, пальпаторно конкременты не определялись. Каждый из пузырей имел собственный пузырный проток, эти протоки соединялись в общий пузырный проток. При интраоперационной холангиографии через общий пузырный проток патологических изменений внепеченочных желчных протоков не выявлено. Выполнена холецистэктомия двух желчных пузырей единым блоком «от шейки» с раздельной перевязкой пузырных протоков, общего пузырного протока и двух ветвей пузырной артерии. Подпеченочное пространство дренировано из отдельного разреза в правой боковой области трубчатым дренажем.
Диагноз после операции: полное удвоение желчного пузыря. Желчно-каменная болезнь. Острый калькулезный гангренозный обтурационный холецистит одного из пузырей. Хронический калькулезный холецистит второго желчного пузыря. Перихолецистит. В шейке гангренозно-измененного желчного пузыря находился конкремент размером 2,5×2 см, полностью обтурирующий пузырный проток, в полости пузыря находилось множество смешанных конкрементов диаметром 1-1,5 см, в слизистой оболочке отмечались множественные участки некроза. В полости второго пузыря находились единичные мелкие конкременты.
Гистологическое заключение: гангренозный холецистит одного желчного пузыря и хронический холецистит другого.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре через 6 и 12 мес пациентка жалоб не предъявляла, лабораторные показатели в норме. Наступило выздоровление.
Интерес приведенного наблюдения заключается в редкости подобного порока развития, которое лишний раз доказывает вариабельность строения желчевыводящих путей.
www.mediasphera.ru
Поиск публикаций по медицинской тематике Холецистит
Хронический панкреатит
Московский государственный медико-стоматологический университетКафедра медицинской информатики
Итоговая работа на тему: Поиск публикаций по медицинской тематике «Холецистит»
Выполнила студентка лечебного факультета
Нуждина Юлия Игоревна
Преподаватель
Москва 2011
Цель работы – определить медицинское направление поиска и найти три последние публикации по заданной теме (хронический панкреатит).
Поиск последних публикаций по теме «хронический панкреатит»:
Схема поиска:
В поисковой системе www.yandex.ru по фразам «Медицинские публикации» и «Хронический панкреатит». По данным темам находится слишком много ненужной информации, среди которой – онлайн консультации для пациентов и информация для общего развития. Для того чтобы сузить поиск следует искать медицинские публикации на сайтах для врачей, а также по темам «Гастроэнтерология», «Независимое издание врачей».
Результаты поиска – более 700 тыс. ответов
1 статья:
«Современная терапия хронического холецистита и дискенизии желчевыводящих путей»
Авторы: А.А.Самсонов.
Журнал: «Медицинские новости портала, фармация, фармацевтика, здравоохранеие, медицина, лекарства.» от 10.03.2009
Статья представлена в полнотекстовой версии.
Адрес статьи: http://www.remedium.ru/pda/drugs/detail.php?ID=2377
Основные тезисы статьи:
Лечение хронического холецистита.
Лечение хронического бескаменного холецистита (ХБХ) при его обострении, как правило, проводится в стационаре, в фазе ремиссии больные лечатся амбулаторно. В настоящее время, помимо традиционного лечения (режим, лечебное питание, антибиотикотерапия, антациды), необходимо применение средств, восстанавливающих функцию ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП, проведение ферментной заместительной терапии. Также
целесообразно проведение иммуномодулирующей и витаминной терапии, фито- и физиотерапии.«Медицинские новости портала, фармация, фармацевтика, здравоохранеие, медицина, лекарства»
Цель журнала — последипломное образование врачей общей практики. Аудитория — врачи общей практики, узкие специалисты, клинические ординаторы и аспиранты, студенты старших курсов медицинских институтов.
Сайт не очень удобен в использовании, не содержит большого количество статей и методических рекомендаций.
2 статья:
«Холецистит хронический. Симптомы, лечение, течение и профилактика»
Авторы:
Журнал «Медицинская энциклопедия» 2002-2003 г
Статья представлена в полнотекстовой версии, не содержит иллюстраций.
Адрес статьи : http://www.about-health-care.com/homemed_page/gl_01/homemed_gl_01_r3_hh.html
Основные тезисы статьи:
Холецистит хронический. Воспаление желчного пузыря развивается постепенно, редко после острого холецистита. При наличии камней говорят о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии - хроническом бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Чаще страдают женщины.
«Медицинская энциклопедия» 2002-2003 г» относится к числу наиболее авторитетных научных медицинских изданий России. На его страницах находит отражение все многообразие научных взглядов ведущих отечественных и зарубежных ученых по важнейшим проблемам современной гастроэнтерологии. Сайт разделен по рубрикам, есть возможность подписаться на статьи и получить доступ к полным текстам.
3 статья:
«Диагностика и лечение острого холецистита»
Авторы: : А. П. Чадаев, доктор медицинских наук, профессор А. С. Любский, кандитат медицинских наук, профессор РГМУ, Москва
Статья представлена в полнотекстовой версии
Журнал: ООО «Медицинский журнал» от 2007 года
Адрес статьи: http://www.lvrach.ru/1999/08/4528165/
Основные тезисы статьи:
Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии?
Острый холецистит по-прежнему остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста.
Сайт хорошо оснащен технически, удобен в использовании, содержит каталог журналов и тематический рубрикатор, что делает его навигацию очень удобной. Содержит российские журналы в открытом доступе, возможность обсудить публикации, найти близкие по теме публикации или осуществить поиск по автору.
3
en.coolreferat.com
35. Острый холецистит. Хирургические болезни
35. Острый холецистит
Острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Наиболее приемлема следующая классификация острого холецистита.
I. Неосложненные холециститы.
1) Катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.
2) Деструктивный (калькулезный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего:
а) флегмонозный, флегмонозно-язвенный;
б) гангренозный.
II. Осложненные холециститы:
1) Окклюзионный (обтурационный) холецистит (инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена желчного пузыря).
2) Прободной с явлениями местного или разлитого перитонита.
3) Острый, осложненный поражением желчных протоков:
а) холедохолитиаз, холангит;
б) стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска.
4) Острый холецистопанкреатит.
5) Острый холецистит, осложненный пропотным желчным перитонитом.
Главным симптомом при остром холецистите является боль, возникающая, как правило, внезапно среди полного здоровья, нередко после еды, ночью во время сна. Боль локализуется в правом подреберье, но может распространяться и в эпигастральную область с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. В некоторых случаях перед ее по-явлением больные в течение нескольких дней, даже недель, ощущают тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошноту. Сильные боли связаны с реакцией стенки желчного пузыря на увеличение в нем содержимого в результате нарушения оттока при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или при закупорке последнего камнем.
Нередко отмечается иррадиация болей в область сердца, тогда приступ холецистита может протекать как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром Боткина). Боль усиливается при малейшем физическом напряжении – разговоре, дыхании, кашле.
Наблюдается рвота (иногда многократная) рефлекторного характера, не приносящая больному облегчения.
При пальпации определяется резкая болезненность и напряжение мышц в правом верхнем квадрате живота, особенно резкая болезненность в области расположения желчного пузыря.
Объективные симптомы не при всех формах острого холецистита выражены одинаково. Учащение пульса до 100–120 ударов в минуту, явления интоксикации (сухой, обложенный язык) характерны для деструктивного холецистита. При осложненном холецистите температура достигает 38 °C и выше.
При анализе крови наблюдаются лейкоцитоз, нейт-рофилез, лимфопения, повышенная скорость оседания эритроцитов.
Поделитесь на страничкеСледующая глава >
med.wikireading.ru
