Медицина критических состояний (МКС) как противоестественный раздел здравоохранения. Медицина критических состояний журнал

Modern Opportunities of Energy Protection in Critical States

Статья опубликована на с. 72-78

 

В настоящее время в интенсивной терапии все большее внимание уделяется так называемому метаболическому направлению, которое придает важное значение роли обменных процессов в развитии критических состояний, возникающих на фоне гипоксии. Это обусловлено тем, что для работы всех функциональных систем организма необходима энергия [1–3].

При нормальном обеспечении кислородом энергия образуется из питательных веществ (в основном из глюкозы) благодаря ряду метаболических превращений.

Выработка энергии зависит от 3 взаимосвязанных путей: гликолиза в цитоплазме, цикла Кребса и цепи транспорта электронов в митохондриях [4].

Основные реакции биотрансформации питательных веществ замыкаются на цикле Кребса или аэробном дыхании, которые тесно связаны с окислительным фосфорилированием — наиболее эффективным способом синтеза АТФ, в результате которого компоненты дыхательной цепи осуществляют перенос электронов. Этот путь энергообразования является наиболее эффективным, он присущ клеткам всех типов и действует постоянно.

С образованием энергии, необходимой для обеспечения жизнедеятельности организма, тесно связан сукцинат натрия (янтарная кислота), так как она является продуктом пятой и субстратом шестой реакции в цикле Кребса.

Н.А. Кребс еще в 1953 году в своей фундаментальной работе «Обзор преобразования энергии в живой материи» открыл и описал механизмы работы дыхательной цепи и показал уникальную роль сукцината: «В условиях напряжения механизмов синтеза АТФ (гипоксия, различные стрессовые воздействия), когда другие окислительные процессы угнетены, сукцинатдегидрогеназа, окисляя сукцинат, активно пропускает поток протонов и электронов на дыхательную цепь, минуя НАД-зависимое звено. Это имеет огромный физиологический смысл в плане ранней адаптации к гипоксии на уровне клетки» [5].

В ходе дальнейших исследований Л.Д. Лукьяновой и другими авторами было установлено, что «главным моментом в развитии любой гипоксии всегда является нарушение субстратного звена в дыхательной цепи митохондрий, а именно дефицит сукцината» [6, 7].

Вместе с тем при гипоксии дыхательная цепь митохондрий не может принять на себя водород от какого-либо иного субстрата, кроме янтарной кислоты, так как только при ее окислении водород поступает на наиболее близкий к кислороду участок дыхательной цепи, что является удобным и экономным в энергетическом плане для организма [8]. Феномен активного окисления сукцината получил название эффекта монополизации дыхательной цепи [9].

Таким образом, ключевым моментом клеточных расстройств всегда является дефицит энергии (АТФ), которая синтезируется в митохондриях при непосредственном участии кислорода.

Именно митохондрии, как АТФ-продуцирующие клеточные органеллы, являются основным местом развития гипоксического каскада биохимических процессов, приводящих к гибели клетки [5]. Происходит не только замедление митохондриального синтеза АТФ, но и нарушение всего обмена веществ в органелле в целом, что включает в себя понятие «митохондриальная дисфункция».

Уместно напомнить, что при различных критических состояниях ключевым звеном является гипоксия, в условиях которой зарождаются метаболический хаос, энергетический голод, активизация свободнорадикального окисления, что приводит к расстройству тканевого дыхания на уровне митохондрий и вносит свой вклад в развитие «триады смерти» (рис. 1).

Представляют большой интерес исследования группы авторов, проведенные у пациентов с сепсисом, которые установили, что метаболические расстройства и усиление анаэробного дыхания развивались раньше, чем существенные сдвиги гемодинамики. Это позволило авторам заключить, что метаболические реакции в клетках и органах в целом могут быть значимыми адаптивными мерами предотвращения развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и смерти [11].

Ряд других исследователей показали, что период ранней адаптации к гипоксии предшествует гемодинамическим расстройствам и устранять митохондриальную дисфункцию (как следствие гипоксии и энергетического дефицита) необходимо до гемодинамической катастрофы или в ранние сроки после нее [12].

Важным является понимание патофизиологических сдвигов, развивающихся при критических состояниях, которые базируются на двух фундаментальных положениях:

— основным эффектом любой гипоксии является дефицит энергии;

— гипоксия приводит к формированию в организме синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), который может сопровождаться кризисом биоэнергетики вследствие истощения синтеза АТФ, что обусловливает повышение потребности в энергии [13, 14].

Это определяет значимость включения в комплекс интенсивной терапии на самых ранних этапах лечебной помощи для предупреждения или максимально быстрого устранения этих метаболических нарушений дополнительных энергетических субстратов, способных восстанавливать функционирование дыхательной цепи митохондрий и поддерживать жизнедеятельность клетки, ткани, органа и организма в целом.

Таким образом, проблема гипоксии не может быть решена без обеспечения энергетического субстрата, способного вернуть процессы окисления в клетке на привычный аэробный путь.

В настоящее время имеется большой выбор инфузионных сред и установлено, что основным действующим веществом тех из них, которые обладают антигипоксическим действием, являются субстраты цикла Кребса (ацетат, малат, фумарат, сукцинат), среди которых особое место занимает сукцинат, являющийся универсальным метаболитом человеческого организма со свойствами метаболического и энергетического корректора [15].

Среди инфузионных растворов, содержащих сукцинат (реамберин, цитофлавин, ремаксол), все большее внимание клиницистов привлекает реамберин как наиболее соответствующий требованиям сбалансированного энергокорректора, воздействующего сразу на несколько звеньев дисбаланса гомеостаза [16–18].

Реамберин является сбалансированным полиионным раствором, имеющим физиологическую ионную структуру, близкую к содержанию электролитов в плазме крови, позволяющим достигать физиологического кислотно-щелочного баланса с бикарбонатными и метаболизирующимися ионами, что дает возможность избегать риска таких ятрогенных осложнений, как нарушение осмолярности плазмы и кислотно-щелочного равновесия.

Дополнение сбалансированного полиионного раствора уникальным энергетическим субстратом — сукцинатом натрия — позволяет вернуть процессы окисления в клетке на привычный аэробный путь за счет его незаменимого участия в реакциях цикла Кребса и как субстрата второго комплекса дыхательной цепи митохондрий [20].

Реамберин оказывает прямое влияние на клеточный метаболизм и транспорт свободного кислорода в ткани, а также обладает неспецифическим гемодинамическим действием, что обусловливает его многокомпонентные эффекты прежде всего на первично возникающие вследствие гипоксии метаболические расстройства, ведущие к развитию «триады смерти»:

— увеличение продукции энергии в клетке в условиях гипоксии путем стимуляции сукцинатного типа дыхания, восстановления функционирования цикла Кребса, улучшения работы энергозависимых ионных каналов;

— угнетение чрезмерной активации свободнорадикального окисления, что способствует увеличению энергопродукции, стабилизирует клеточные мембраны, уменьшает ферментемию, обеспечивает противовоспалительный эффект; 

— уменьшение тяжести метаболического ацидоза;

— стимуляция продукции инсулина, снижение выраженности стресс-индуцированной гипергликемии и связанных с ней осложнений, интенсификация утилизации глюкозы и ускорение становления анаболической фазы постагрессивного периода;

— ускорение восстановления моторной функции кишечника [14–16].

В повседневной клинической практике реамберин уже нашел широкое применение. Однако не всегда учитываются его дополнительные метаболические и органопротективные эффекты, возможность его применения в комплексе интенсивной терапии на всех этапах лечебного процесса, включая и догоспитальный этап скорой медицинской помощи, что, особенно на ранних этапах начала его введения в достаточных дозах, может существенно повлиять на повышение качества лечения, его продолжительность и стоимость, снижение числа тяжелых осложнений и летальность [17–19]. 

Целью исследования стали изучение использования реамберина для профилактики и коррекции органных нарушений у пациентов при агрессивном воздействии различного генеза и оценка его влияния на течение заболевания и летальность.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное исследование, охватывающее 124 пациента, распределенных на 3 группы (табл. 1). Первую группу составили пациенты с заболеваниями разной этиологии, имеющие высокий риск развития СПОН. Они были подразделены на 2 подгруппы: контрольную, где пациенты получали базисную стандартную терапию основного заболевания, и основную, где дополнительно к базисной стандартной терапии получали реамберин в дозе 6–14 мл/кг/сутки внутривенно капельно в течение 3–5 дней. У всех пациентов первой группы изучалась динамика маркеров развития ССВО и органной дисфункции.

Вторую группу составили пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком, которые были разделены на две подгруппы: контрольную, в которой интенсивная терапия проводилась в соответствии с международными рекомендациями, разработанными экспертами «Движения за выживаемость при сепсисе», и основную, где дополнительно к этому вводился реамберин в дозе 6–14 мл/кг/сутки внутривенно капельно в течение 5–7 суток. Проводилось изучение состояния микроциркуляции на основе шкалы тяжести шокового состояния Р. Spronk, гастрально-альвеолярного градиента CO2 (ГАГСО2, мм рт.ст.) на основе гастральной тонометрии и конечной порции выдыхаемого газа; оценка метаболического ответа и митохондриального редокси-статуса (динамика уровня глюкозы, соотношение лактата и пирувата, активность АЛТ, АСТ, γ-глутамилтрансферазы, α-гидроксибутиратдегидрогеназы, концентрация С-реактивного белка и протеина С, а также интегральная оценка тяжести состояния пациентов по шкалам APAСHE II и SOFA с оценкой результатов лечения по конечным точкам на исходном этапе, на 3-и, 5-е и 28-е сутки).

В третьей группе исследовалось кардиопротективное действие реамберина при кардиохирургических вмешательствах на фибриллирующем сердце в условиях искусственного кровообращения с последующим восстановлением организованной деятельности сердца путем проведения электрической дефибрилляции. Пациенты также были разделены на две подгруппы: контрольную — со стандартным комплексом послеоперационной интенсивной терапии и основную — с использованием реамберина в первые 6 часов после операции в дозе 14 мл/кг массы тела внутривенно капельно в дополнение к стандартному комплексу интенсивной терапии. Исследовалась динамика уровня кардиоспецифических ферментов, отражающих ишемически-реперфузионное повреждение миокарда: креатинфосфокиназа (КК), ее изофракция КК-МВ, тропонин I, лактатдегидрогеназа.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов биометрического анализа, реализованных в пакетах программ Excel 2003, Statistica 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение

В первой группе исследования нами было выявлено, что профилактическое назначение препарата реамберин у пациентов в критических состояниях разной этиологии обусловливало значительное снижение частоты появления маркеров ССВО (рис. 2). Аналогичным образом в основной группе значительно реже появлялись ранние признаки полиорганных нарушений по сравнению с пациентами контрольной группы, причем данные отличия носили достоверный характер (рис. 3). 

Таким образом, применение реамберина у пациентов в критическом состоянии с высоким риском развития ССВО и СПОН оказывает профилактический эффект, о чем свидетельствуют:

— уменьшение числа случаев проявлений ССВО как ранней системной реакции на вызвавшие их факторы;

— уменьшение числа случаев появления ранних признаков полиорганных нарушений, особенно респираторной, почечной, гастроинтестинальной, печеночной дисфункций.

Во второй группе исследования под влиянием реамберина наблюдалось более быстрое улучшение микроциркуляции, о чем свидетельствовало восстановление общей и регионарной перфузии в сравнении с контрольной группой: с 6,41 балла исходно до 0,96 балла по шкале Р. Spronk на 5-е сутки заболевания, в группе контроля — с 6,1 до 9,5 балла. Аналогичная динамика нашла свое отражение при анализе показателя гастрально-альвеолярного градиента CO2 (ГАГСО2) в виде снижения с 5,9 мм рт.ст. исходно в обеих подгруппах пациентов до уровня 0,93 в основной и 1,66 мм рт.ст. в контрольной подгруппе на 5-е сутки исследования.

Улучшение функционального состояния печени вносило весомый вклад в предупреждение дальнейшего прогрессирования ПОН.

Реамберин оказывает влияние на ведущие звенья патогенеза СПОН — микроциркуляторную дисфункцию и митохондриальную депрессию, что сопровождается улучшением общего состояния больных, быстрым регрессом полиорганных нарушений, улучшением клинических исходов с повышением выживаемости и качества жизни.

Улучшение микроциркуляции сопровождалось восстановлением эффективного транспорта кислорода. Так, в подгруппе с применением реамберина через 24 часа его доставка повышалась с 103,6 ± 10,7 до 164,8 ± 11,9 мл/мин/м2 (р = 0,003), в то время как в контрольной подгруппе — с 104,7 ± 11,3 до 131,5 ± 13,2 мл/мин/м2 (р = 0,12).

Существенная разница была отмечена во влиянии реамберина на уровень глюкозы крови и суточные дозы инсулина по сравнению с контрольной группой. Уже ко вторым суткам уровень глюкозы снижался до максимальной границы нормы, в контрольной подгруппе превышал 7,0 ммоль/л. Суточная доза инсулина при этом уменьшалась: в основной подгруппе — почти в 3 раза (с 33,8 ± 6,7 до 12,3 ± 2,4 ед/сут), в контрольной подгруппе — в 1,4 раза (с 34,1 ± 7,3 до 24,4 ± 6,1 ед/сут).

При анализе динамики уровня лактата нами была выявлена его нормализация в основной подгруппе уже на 3-и сутки (с 5,9 до 1,73 ммоль/л), чего не наблюдалось в контрольной группе (с 5,9 до 2,68 ммоль/л). Подобная динамика была выявлена при анализе индекса лактат/пируват. Так, в основной подгруппе было отмечено снижение индекса с 57,6 до 7,1 на 5-е сутки исследования по сравнению с контрольной подгруппой (с 62,5 до 12,3 соответственно). Катаболический индекс в группе с применением реамберина снижался с 9,3 до 2,6 на 5-е сутки исследования, в контрольной группе эта динамика была менее выражена (с 9,3 до 5,1).

Снижение суточной дозы инсулина для поддержания оптимальных значений глюкозы в крови в группе больных, получавших реамберин, наряду с повышением потребления кислорода, снижением концентрации лактата, лактат-пируватного и катаболического индексов указывают на значительную роль сукцината в обмене веществ у критических больных, что согласуется с данными других авторов [15].

Показательными явились результаты исследования маркеров печеночной дисфункции и показателей, характеризующих метаболический ответ при использовании реамберина (табл. 2).

Как видно, достоверно ускорялось восстановление функционального состояния печени. Изу–чаемые показатели нормализовались уже на 3-и сутки после проведения ранней целенаправленной интенсивной терапии. Напротив, в контрольной группе нормализация лабораторных показателей достигалась только к 5-м суткам лечения. Интенсивнее и в большей мере снижался уровень α-гидроксибутират-дегидрогеназы, что свидетельствовало о существенном уменьшении выраженности митохондриальной дисфункции при использовании реамберина.

Интегративным показателем степени развития полиорганной дисфункции, соответственно определяющим прогноз на выживание, являются шкалы APAСHE II и SOFA. Так, в основной подгруппе уже на 3-и сутки заболевания было отмечено уменьшение числа баллов по шкале APAСHE II с 14 до 8 и по SOFA — с 4,1 до 1,5, достигшее к 7-м суткам уровня 6,0 и 0,3 балла соответственно, что отражало положительную динамику в течении заболевания. В контрольной группе имели место менее быстрый регресс признаков развития СПОН и менее значительное снижение по сравнению с основной подгруппой: на 3-и сутки по шкале APAСHE II отмечалось снижение с 16 до 11 и по шкале SOFA — с 3,9 до 2,4 балла, к 7-м суткам — соответственно 8,0 и 1,1 балла. 

Несомненный положительный эффект влияния реамберина был отмечен при оценке результатов лечения по конечным точкам. Так, по сравнению с контрольной подгруппой в основной подгруппе было выявлено снижение длительности пребывания в ОРИТ (с 11,8 до 9,3 %), уровня летальности (с 21,1 до 16,6 %) и персистирующей органной дисфункции (с 31,6 до 22,2 %). При этом в основной группе был выше на 19,6 % уровень выздоровления до 28-го дня заболевания и на 18,7 % лучше восстановление качества жизни до 36-го дня заболевания по сравнению с контрольной подгруппой.

Таким образом, реамберин оказывает влияние на ведущие звенья патогенеза СПОН — микроциркуляторную дисфункцию и митохондриальную депрессию, что сопровождается улучшением общего состояния пациентов, быстрым регрессом полиорганных нарушений, улучшением клинических исходов с повышением уровня выживаемости и качества жизни.

В третьей группе пациентов было проведено исследование кардиопротективного действия реамберина в кардиохирургической клинике на фибриллирующем сердце в условиях АИК с последующим проведением электрической дефибрилляции, что характеризуется развитием ишемически-реперфузионного и постдефибрилляционного повреждения миокарда в раннем послеоперационном периоде. Нами был установлено полифункциональное воздействие реамберина на экстракардиальный и интракардиальный гомеостаз.

Так, при его использовании уже через 12 часов после операции не наблюдалось дисбаланса КЩС, газового состава крови и уровня электролитов, имеющих место у пациентов контрольной подгруппы. Улучшались показатели газового состава крови после операции. Через 24 часа после операции отмечалось повышение РаО2 на 4,7 %, РvО2  — на 3 % при одновременном снижении РаСО2 на 5,6 %.

Положительное влияние реамберина на экстракардиальный гомеостаз способствовало лучшему восстановлению миокарда после проведения операции на сердце, что отражала динамика кардиоспецифических ферментов в раннем послеоперационном периоде.

Включение реамберина в комплекс интенсивной терапии ускоряло нормализацию интракардиального гомеостаза, обеспечивая снижение уровня биомаркеров повреждения сердца, таких как КК (на 7,2 %), КК-МВ (на 7,6 %) и тропонин I (на 30,8 %), по сравнению с контрольной подгруппой. Динамика лактатдегидрогеназы в обеих подгруппах обследованных пациентов отражена на рис. 4. Через 12 часов после операции отмечалась тенденция к ее снижению в отличие от контрольной подгруппы, где ее уровень продолжал нарастать.

Таким образом, использование реамберина в качестве органопротектора и энергокорректора в целях фармакологической защиты миокарда патогенетически обосновано, так как наряду со снижением темпа нарастания биомаркеров повреждения сердца нормализуется экстракардиальный гомеостаз, что оказывает комплексный кардиопротективный эффект.

Выводы

1. Реамберин может быть рекомендован в качестве метаболического и энергетического корректора для профилактики и коррекции микроциркуляторно-митохондриальной дисфункции как ключевого звена СПОН при различных критических состояниях.

2. Многофакторность действия реамберина благодаря его полиорганно-протекторному действию позволяет уменьшать полипрагмазию, избегать либо снижать число нежелательных взаимодействий одновременно вводимых лекарственных средств и ятрогенных осложнений.

3. Реамберин может быть использован в комплексе интенсивной терапии на всех этапах лечебного процесса начиная с догоспитального этапа скорой медицинской помощи. Для достижения максимального эффекта он должен вводиться своевременно (в период ранней адаптации к гипоксии) в соответствующих дозах, начиная с насыщающей, на фоне устранения нарушений микроциркуляции и адекватной доставки кислорода на уровне тканей, что позволяет предупреждать и корригировать органные и системные нарушения, улучшая конечные клинические результаты.

www.mif-ua.com

Завершился Конгресс, посвященный проблемам медицины критических состояний | 25.05.2018

25.05.2018

Масштабное событие прошло на двух площадках Санкт-Петербурга с 11 по 13 мая.

Всероссийский Конгресс с международным участием «Актуальные вопросы медицины критических состояний» продемонстрировал, что злободневность проблем, возникающих при оказании помощи больным в критическом состоянии или имеющих угрозу их развития, в современном мире не снижается никогда. Природные катаклизмы, техногенные катастрофы, террористические акты, дорожно-транспортные аварии, резкое обострение заболевания, –все эти ситуации влекут за собой тяжелые расстройства жизненно важных систем организма, что всегда требует экстренных мер с проведением реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В условиях угрозы жизни, когда счет порой идет на минуты, а порой и секунды, очень важна слаженность командной работы. Именно поэтому Ассоциация анестезиологов-реаниматологов придает большое значение нахождению консенсуса с коллегами, в том числе представляющих смежные области медицины. Оргкомитет Конгресса сделал акцент на рассмотрение спорных вопросов лечения, носящих междисциплинарный характер. 

«Медицина критических состояний – условное понятие. Но независимо от того, где приходится оказывать помощь – в стационаре, в повседневной медицинской практике или в чрезвычайной ситуации, координация взаимодействия различных специалистов, имеющих отношение к пациенту, у которого есть угроза жизни, чрезвычайно важна. И мне кажется, что именно в таком ракурсе мы и должны дальше развиваться, потому что специализация – это, конечно, хорошо, но без четких связей и взаимодействий она не приносит того результата, на который мы рассчитываем», – отметил сопредседатель Конгресса, академик РАН, профессор, проректор по научной работе, руководитель кафедры и научно-клинического центра анестезиологии и реаниматологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, президент Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Юрий Сергеевич Полушин. 

В последние годы возможности специалистов, работающих в сфере медицины критических состояний, непрерывно расширяются. Новые тенденции требуют глубокого профессионального осмысления, поиска новых подходов для взаимодействия.

«Самый часто встречающийся дуэт в медицине – это дуэт врача узкого специалиста и анестезиолога-реаниматолога. Каждый из них должен выстроить и исполнить свою партию без фальши, вступить и выйти вовремя. Если дуэт работает слаженно, торжествует красота сохранения человеческой жизни. Этот Конгресс – прекрасная возможность потренироваться работать в команде и понять, что темп исполнения бывает разным. При критических ситуациях все решают секунды и минуты. Если мы хорошо подготовлены, то слышим те процессы, которые взывают к нашим действиям. И если мы готовы принять вызов, в итоге торжествует гармония в виде выздоровления пациента», – сказал академик РАН, профессор, ректор ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, председателя правления Российского общества скорой медицинской помощи Сергей Фёдорович Багненко. 

Научная программа Конгресса была необычайно разнообразна и ориентирована на практическое применение полученных знаний участниками. Большой популярностью пользовались многочисленные мастер-классы с использованием различного симуляционного оборудования. 

«На Конгрессе была реализована целая серия мастер-классов по оказанию помощи пациентам в критическом состоянии. Участники имели возможность поработать с виртуальным пациентом, где можно безопасно, играя, учиться лечить. Другой мастер-класс проводился с участием робота-симулятора, имитирующего физиологию человека.  Работа с ним была очень интересна всем – от студентов до тех врачей, которые уже не первый год в практическом здравоохранении. Еще один мастер-класс был целиком отдан отработке навыков сердечно-легочной реанимации и был рассчитан на студентов», – рассказала доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, секретарь Координационного совета Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Зульфия Абдулловна Зарипова.  

Параллельно с практической частью Конгресса ведущие ученые-эксперты в области критических стояний выступили спикерами в рамках обширного лекционного курса. Докладчики поднимали и глубоко разбирали самые современные вопросы анестезиологии-реаниматологии.

 «В частности, обсуждались вопросы методики проведения искусственной вентиляции легких. Это очень большой раздел практики реанимации и интенсивной терапии. Сегодня существует много современных аппаратов для ИВЛ. Это очень сложные машины, оснащенные компьютерными системами, что требует отточенных навыков работы. Отмечу еще поднимавшиеся на Конгрессе очень спорные вопросы инфузионной терапии, подходы к которой отличаются в разных странах», – пояснил профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета Михаил Израилевич Неймарк.  

Кроме того, особенностью Конгресса стали постерные заседания, которые для молодых специалистов стали прекрасной возможностью показать себя в качестве спикера. Авторы лучших постерных докладов были отмечены специальными дипломами, а работы 8-ми из них были рекомендованы для публикации в журнале «Вестник анестезиологии и реаниматологии».

«На постерных заседаниях наши молодые коллеги, которые еще не рискуют выступать с большими докладами, попробовали свои силы в небольших сообщениях. Мы убедились в том, что уровень этих выступлений был вполне презентабельным, достойным. В ходе обсуждения возникли интересные дискуссии», – рассказала заместитель главного врача по анестезиологии-реаниматологии клиники ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, заместитель президента Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Ирина Владимировна Шлык.

Особенностью Конгресса стало также повышенное внимание к вопросам, которые находятся в точке пересечения медицины критических состояний и юридических дисциплин. Не секрет, что врачу анестезиологу-реаниматологу, имеющему дело с пациентом в критическом состоянии, не всегда удаётся вернуть человека к жизни или сделать это без потерь. Зачастую этому есть объективные причины, ведь врачи – не боги. Тем не менее, не все это понимают. В результате даже высококвалифицированные добросовестные доктора становятся фигурантами уголовных дел. 

«Любая манипуляция врача, даже самая простая, несет в себе элемент риска. Именно поэтому в 20 статье Федерального закона об основах охраны здоровья граждан РФ предусмотрено, что у каждого больного нужно получить информированное согласие на медицинское вмешательство. При этом со стороны государства, к сожалению, пока нет никакой защиты врача. Когда у него возникают юридические проблемы, он остается один на один с репрессивной машиной. Помочь ему никто, кроме общественных организаций, не может. Нужно, чтобы этим занимались профессионалы, а таких у нас крайне мало. На всю страну человек 10-15 тех, кто в теме. Они, как правило, имеют двойное образование – юридическое и медицинское. Если действовать в правовом поле, нужно создавать локальные нормативные документы, которые будут регламентировать проведение наиболее рискованных процедур. Но каждая отрасль медицины многогранна, и на всё невозможно создать нормативную документацию. Но наиболее болевые точки, где часто возникают проблемы, надо отрабатывать. Этим мы и занимаемся», –пояснил заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО Курского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор Сергей Александрович Сумин. 

 «Я приехал на Конгресс в составе большой, представительной делегации из Забайкалья. Нас 15 человек: есть и студенты, и ординаторы, и молодые врачи, только начинающие профессиональную деятельность, и заведующие отделениями, и руководители центров анестезиологии и реанимации. Программа Конгресса интересна и полезна и нам, и вообще всем участникам мероприятия. В Читинской области существуют практически те же самые проблемы и достижения, что и в других регионах, поэтому мы принимаем активное участие в их решении. Например, в рамках работы организационно-экономического комитета Ассоциации анестезиологов-реаниматологов удалось выделить так называемое реанимационное КСГ. По сути это экономический механизм, который стимулируют внедрение современных технологий. Уже получены первые результаты. Надеюсь, мы будем эту работу расширять и тиражировать, внедрять в нашу повседневную практическую деятельность», – прокомментировал проректор по дополнительному профессиональному образованию, заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ,заместитель президента Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, д.м.н. Константин Геннадьевич Шаповалов.

Обширная и разнообразная научная программа Конгресса была дополнена необычным для такого мероприятия форматом – соревнованиями «Большой симулятор». 12 мая на второй площадке, которая располагалась на базе Санкт-Петербургского учебного центра федеральной противопожарной службы,стартовали учения по оказанию первой помощи на догоспитальном этапе при несчастных случаях, техногенных катастрофах, чрезвычайных ситуациях.«Большой симулятор» собрал 10 команд пожарных спасателей МЧС и 28 непрофессиональных молодёжных медицинских команд, которые представляли города Санкт-Петербург, Читу, Казань, Тверь, Нефтеюганск (Ханты-Мансийский АО), Красноярск, Могилёв (Беларусь), Новосибирск, Астрахань, полуостров Крым и др. 

Главный организатор соревнований «Большой симулятор», врач-анестезиолог-реаниматолог выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, член совета молодых специалистов Ассоциации анестезиологов-реаниматологов, руководитель Санкт-Петербургского общественного движения «ЛЕГИОН» Александр Александрович Раевский подчеркнул: «Это не просто соревнования, а нечто большее. Участники доказали, что никогда не пройдут мимо беды и сделают всё для спасения человеческой жизни». 

Каждый этап учений представлял из себя очень правдоподобную, с участием загримированных актеров-статистов (их на площадке работало около 200 человек), имитацию различных чрезвычайных ситуаций: ДТП легкового автомобиля и маршрутного транспортного средства, падение человека в шахту лифта, обрушение жилого здания, возгорание в высотном здании и многих других.  

«Для того, чтобы справиться с внештатной ситуацией, надо когда-то её отрабатывать. Для того, чтобы качественно оказать первую помощь, нужно попробовать сделать это своими руками. Память, дополненная эмоциями, движениями оставит гораздо более глубокой след и обязательно поможет в той ситуации реальной жизни, когда эти навыки понадобятся», – сказал Сергей Фёдорович Багненко. 

В целом в течение трёх дней лекции, заседания, мастер-классы, круглые столы, симпозиумы Конгресса посетили 1281 человек. Странами-участницами мероприятия стали 14 стран: Россия, Беларусь, Польша, Великобритания, Дания, Таджикистан, Узбекистан, Греция, Венгрия, Германия, Израиль, Казахстан, Грузия. Российская Федерация была представлена 46 регионами. В процессе интенсивной работы было заслушано 183лекции и доклада. В Конгрессе приняли участие не только анестезиологи-реаниматологи, но и врачи других специальностей - неврологи, хирурги, кардиологи, гематологи, акушеры-гинекологи, а также представители других отраслей медицины. Мероприятие, главным организатором которого выступила Российская Ассоциация анестезиологов и реаниматологов, намечено сделать регулярным. 

Сайт мероприятия: http://ccm-congress2018.ru

Поделитесь новостью в социальных сетях

Предыдущая новость Следующая новость

www.rmj.ru

Подборка некоторых адресов в Internet, представляющих интерес для специалистов в области медицины критических состояний Журналы

Подборка некоторых адресов в Internet, представляющих интерес для специалистов в области медицины критических состояний

Журналы«Вестник интенсивной терапии

«Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии «Российский журнал анестезиолог.ю и реаниматологии Acta anesthesiologica Scandinavica'

American Journal of Anesthesiology

American Journal of Cardiology

American Journal ofHematology

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine'

Anaesthesia and Intensive Care

Anesthesia On-line'

Analgesic and Anesthetic Drug Reviews

Anesthesiology

Ann.Emergency Medicine

Annals of Internal Medicine

Bailliere's Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology

BJA:British Journal of Anaesthesia

Blood Reviews

Brain Res.

Brit.Med.J. Contents Direct Critical Care Forum Critical Care Medicine

European Journal of Anaesthesiology

Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care'

Intensive Care World

International Journal of Anaesthesia

Internet Journal of Anesthesia1

J. Cardiothorac. and Vase. Anesth.

J. Clin. Neurosci

JAMA

Lancet

New England Med.J.

Pain Research and Management'

Renal failure

Respiration

Respiratory and Critical Care Medicine

Resuseitation

The Internet Journal of Anesthesiology Выход на 18 ведущих электронных журналов в Интернетеhttp://www.media.ru/vit

http://jumal.webjump.com/ http://www.ivan.ru/jumal/

http://www.munksgaardirect.dk/usr/munksgaard/tidsskrifter.nsf7al fabetisk/acta+anaesthesiologica+scandinavica http://gasnet.org/joumals/aja http://www.elsevier.com/locate/amjcard http://www.interscience.wiley.com http://ajrccm.atsjournals.org/ http://www.thoracic.org/ajrccm.html http://www.aaic.net.au/home.html http://priory.com/anaes.htm

http ://www.pharminfo.соm/pubs/msb/msbana.html http://www.anesthesiology.org http://www.mosby.com/Mosby/Periodicals http://www.acpoline.org http ://www. harcourt. corn http://bma.oupjoumals.org/ http://www.churchillmed.com/joumals.html http://www.elsevier.nl/locate/bres http://www.elsevier.com/locate/bres SMART Works™ http://www.sman.scripps.edu http://www.bmj.com/bmj http://www.elsevier.nl/locate/ContentsDirect http://www.BioMedNet.com/ccforum http//www.lww.com http//www.ccmjoumal.com

http ://www. blackwell-science.coni/products./joumals/eja/hnne-mail:[email protected] http://www.jtrauma.com/ http://www.GHCGroup.com http://www.priory.com/joumals/anaes.htm http://ispub.com/joumals/ija.htm http://www.jcardioanesthesia.com http://www.churchillmed.com/joumals.html http://www-ama-assn.org/joumals/standing/jama/jamahome/html http://www.thelancet.come-mail:lancet. [email protected] http://www.thelancet.com http://www.nejm.org http://pulsus.com/Pain/home.htm http://dekker.com

http://www.karger.com/joumals/res http://www.thoracic.org/ic2001/abstractfoiTns.htinl http://www.elsevier.nl/locate/resuscitation http://www.elsevier.com/locate.resuscitation http://222.ispub.com/joumals/ija.htm http://www.webmedlit.com

Монографии. Учебники. Руководства. Справочники1

Anesthesia Residents Book

http://www.niedana.unibas.ch/eng/amnes

ixl/amnesix.htm

Учебник по анестезиологии для резидентов (интер­нов, ординаторов). Содержит главы об анальгетиках, коагуляции, гемодинамике, анестезии в акушерстве и гинекологии, антибиотиках, инфузионной терапии, питании, боли и др.

' Адреса опубликованы в сборнике "Актуальные проблемы критических состояний", вып. 7, Петрозаводск, изд-во ПетрГУ, 2000

МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАТИКА И КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ENT Handbook for Anesthesia Trainees

Hypertextbook of Regional Anesthesia for Obstetrics

http://www.anes.ccf.org:8080/pilot/ent/i ntroent.htm

http://www.nianbit.com/oa/oaindex.htm

The global Textbook ofanes- http://gasnet.med.yale.edu/gta thesiology

Учебник ориентирован на анестезиологов в ЛОР-хирургии. Главы по дыхательным путям, анестезии в хирургии уха, эндоскопические исследования, ане­стезия при операциях на голове и шее, трахеостомия, увулопалатофариигопластика и др.

Книга о применении местной анестезии в акушерст­ве. Редактор S.P. Gatt. Содержит подробную инфор­мацию обо всех особенностях применения местной анестезии в акушерстве, ее осложнениях, информа­цию о препаратах, технике выполнения, показаниях и противопоказаниях. Оглавление можно просматри­вать в алфавитном порядке, по авторам, по темам (анатомия, фармакология, физиология, кесарево се­чение, побочные эффекты; спинальная, эпидураль-ная, общая анестезия и др.)

Содержит главы по физиологии кислотно-основного состояния, дыхательных путей, об осложнениях ане­стезии, анестезии в кардиохирургии; главы по сопут­ствующим заболеваниям, неотложной помощи, обо­рудованию, трансфузиологии, борьбе с болью, мест­ной анестезии, анестезии в травматологии, статисти­ке

Учебник по анестезиологии. Среди анонсированных глав многие еще не закончены, но те, что сделаны, написаны подробно — история анестезиологии, ана­томия для анестезиолога, основы фармакологии, наркотики, анафилаксия, аллергия и иммунология и многое другое

The virtual Anesthesia Text­book

http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/Vascular Thoraeic Anesthesia http://dacc.uchicago.edu/library/manuals Справочник по анестезиологическому пособию при

Manual

/vtmanual/tocmanual.html

Дормикум в анестезиологии и http://www.clinphanna.coni/library/mon интенсивной терапии o/cover.htm

Руководство по нейроанесте-зиологии

http://gasnet.med.yale.edu/gta/neuroman

/neuroman.html

операциях и диагностических процедурах на органах грудной клетки (при аневризмах аорты, опухолях пищевода, опухолях средостения и т.д.). Статьи на­писаны очень подробно и включают описание мно­гих особенностей операций и обезболивания при них, возможных осложнений и борьбы с ними, особенно­стей инфузионной терапии при тех или иных опера­циях, послеоперационного ухода и терапии и т.д.

Авторы: Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд. (Базель, Швей­цария) Москва; 1998. В монографии рассмотрена фармакодинамика и фармакокинетика препарата, показания и противопоказания к применению в ане­стезиологической практике, схемы применения и др.

Руководство содержит информацию о мониторинге, транспортировке, инфузионной терапии и пр. у боль­ных с неврологической патологией. Вся информация представлена в виде книги.

Инфузионно-трансфузионная http://www.rusmedserv.coni/books/moke Кратко изложены основные вопросы, касающиеся инфузионно-трансфузионной терапии: проблемы донорства, заготовка и хранение донорской крови, переливание крови, неблагоприятные последствия гемотрансфузий, плазмозамещающие среды, парен­теральное питание. В книгу также включены обзор методов искусственного очищения крови и глава о синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

терапия под ред. Игоря Мо- ev/ кееваhttp://www.gasnrt.org/education/echomanual/

Пособие по чреспищеводной эхокардиографии для интенси-виста

Краткое пособие по самообразованию для специалиста МКС http://www.oyston.com/cme/anesindex.htm

РЕАНИМАТОЛОГИЯ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯМ 1.2001

Издательства

«Издательство "Медиасфера"

Издательство "Bios ScientificPublishers"

Издательство "Lippincott-Raven Publishers"

Издательство "Marcel De.kker"

Издательство Оксфордского университета (Oxford University

Press)

http://www.mediasphere.ahaJU

http://www.bios.co.uk http://www.lrpub.com http://www.dekker.com http://www.oup.co.uk/medicine/emailnews

Библиотеки

The WWW Virtual Library: Anesthesiology Копия медицинского раздела виртуальной библиотеки кон­сорциума WWW Национальная медицинская библиотека СШАhttp://gasnet.med.yale.edu/vl/ http://www.fbm.msu.ru/Science/Biomed/med.html

http://www.nih.gov

Университеты

-Кафедра анестезиологии-реаниматологии Петрозаводского госуниверситета

Оригинальные полнотекстовые публикации по ряду актуаль­ных вопросов МКС'

Рефераты и полнотекстовые версии иностранных публикаций по проблемам МКС на русском языке' Penn State University University of Virginia-Charlottesville Yale Universityhttp://www.critical.da.ru http://www.research.karelia.ru/medlogic/inks

http://research.karelia.ru/medlogic/mks/act_a.html

http://research.karelia.ru/mcdlogic/mks/ann/bookl.htm http://infoserv.rttonet.psu/edu/gis http://www/.cs.virginia.edu/~seas/resdev/sponsors/html http://www.med.yale/edu/library/sir

Организации. Общества. Агентства

* Всероссийский институт научно-технической информации (ВИНИТИ) РАН

-Лаборатория телемедицины и компьютерного мониторинга

РНЦХРАМН

«Минздрав РФ

«Московское научное общество анестезиологов и реанимато-логов

«Российское отделение Кокрановского сотрудничества Agency of Health Care Policy and Research American Society of Anesthesiologists ASA closed Claims Project ASA Standards, Guidelines and Statements Centers for Disease Control and Prevention CFDA

Community of Science CRISP

Department of Defense Technical Information Center Department of Health and Human Services Department of Veterans Affairs DIALOG Federal Register FEDIX

National Institutes of Health National Science Foundation

NHLBI (Национальный институт сердечных, легочных забо­леваний и болезней крови) NIH Guide

Society of Critical Care Medicine SPIN

The New York State Society of Anesthesiologists US Department of Agriculture US Department of Energy

Агентство по политике и исследованиям в области здраво­охранения США (AHCPR) Американская медицинская ассоциация Всемирная организация здравоохранения (WHO) Кокрановские центры (Cochrane Collaboration) Дания Канадаhttp://www.viniti.ru http://www.med.ni/MEDCENT/nrsc/SABLINAiefault.htm

http://www.mednet.ru

http://www.mednet.com

http://www.med.ru/medcent/assocs.htm

http://www.cochrane.ru

http://www.arcpr.gov

http://www.asahg.org/

http://www.weber.u.washington.edu/-asaccp/

http://www.asahq.org/Standards/

http://www.cdc.gov/

gopher://solar.rtd.utk.edu/ll/Federal/CFDA

http://medos.gdb.org/

http://www.nih.gov/grants/award/crisp.htm

http://www.ilcoalition.org/dtic.htm

http://www.os.dhhs.gov/progorg/

http ://www. va. gov/

http://www.dialog.com/

http://www/access.gpo.gov/su_docs/aces/aaces002.html

http://www.fie.com

http://www.nih.gov

http://www.nsf.gov

http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/nhlbi.htm

gopher//gopher.nih.gov:70/ll/res/nih-guide

http://www.sccm.org/home/sccm_home_set.html

gopher://spin.infoed/org:70/ll/SPIN%20USA

http ://www. nyssa-pga. org/

http://www.usda.gov/

http://www.doe.gov/

http ://www. ahcpr.gov

http://www.text.nlm.hih.gov

http://www.ama-assn.org

http://www.who.ch/

http ://www. cochrane.dk http ://www. hiru.mcmaster. ca/cochrane

МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАТИКА И КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Общество медицины критических состояний (SCCM) http://www.sccm.org

Центры доказательной медицины (ЕВМ)

Оксфорд http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk

Университет Макмастер http://www.hiru, mcmaster.ca/ebrn

Конференции по МКС

Список международных кон- http://www.eur.nl/FGG/ANEST/cong/co В список можно внести информацию о планируемых

ференций по МКС' ngress.html конференциях

Сайг крупнейшего международного симпозиума анестезиоло- http://www.wca2000.com/content/l_welcome.html

гов-реаниматологов1

Форумы и дискуссионные клубы'

Обсуждение необычных клинических ситуаций в МКС http://research.karelia.ru/medlogic/mks/virtual/virtuall.htm

Анализ реальных случаев http://depts.washington.edu/asaccp Очень большойсайт под управлением Американского

опасностей и ошибок общества анестезиологов. Анализируются случаи, по

которым были предъявлены исковые заявления в суде Дискуссионный форум Глобальной анестезиологической сети http://www.gasnet.org/discussion/anesthesiology

Прочие Intrenet-адреса

«Информация о деятельности корпорации "Медицина для Вас" http://www.medlux.msk.su «"Медицинская матрица" на русском языке (обширный указа- http://www.slackinc.com/matrix/ тель мед. Ресурсов Интернета)

Обзор успехов здравоохранения в России http://www.cpc.unc.edu/rims

Путеводитель по Internet для медиков http://www.ritmpress.ru/med/book/int_med/index.htm Наиболее популярная меди- http://www.mdconsult.com Коммерческий сайт, доступ в течение 10 дней бес-цинская поисковая система http://research.karelia.ru/medlogic/mks/c платный. Представлено более 500 практических ре-MDConsult' onsult/consulthtm комендаций, опубликованных в медицинской литера­туре по различным методикам; список постоянно обновляется. Полные тексты 37 основных медицин­ских учебников (например, Браунвальд "Учебник по сердечно-сосудистой медицине" 5-е изд.; R.Bone ' "Pulmonary Medicine and Critical Care"; Miller "Anes­thesia" и др.). Поиск журналов, доступ к полным тек­стам 47 журналов. Содержание текущих номеров 5 еженедельных журналов. Новости, последние меди­цинские открытия в интересующей области. Поиск лекарственных веществ по классу или названию вы­пускающей фармацевтической фирмы. Программы продолжения медицинского образования с полными текстами необходимых учебных материалов. Инфор­мация для пациентов.

«Ресурсы по медицине критических состояний http://www.rusanesth.com Ресурсы Internet по биомедицине, копия медицинского разде- http://www.fbm.msu.ru/Science/Biorned/Index.html ла виртуальной библиотеки Консорциума WWW

Список оригинальных ресур- http://www.oyston.com/anaes Большой интерес представляют ссылки на информа-сов по МКС' ционные ресурсы по регионарной анестезии Электронный журнал "Русскоязычные информационные ре- http://www.telsib.ru:8080/sima/KOI8/RMIRI/srart.html сурсы в Internet

Список наиболее значительных публикаций в 25 ведущих http://www.gasnet.org/joumals/soa англоязычных периодических изданиях по МКС

Справочные материалы для http://www.gasnet.org/reference/tips/allti Полезные советы по всем практическим манипуляци-практических специалистов ps.shtml ям в МКС. Сайг интересен как для начинающих, так МКС' и для опытных анестезиологов-реаниматологов Anesthesia Employment Archive http://www.anes.hmc.psu.edu/EmploymentFolder/AEA

Home.html Anesthesiology and Critical Care Resources http://www.eur.nl/FGG/ANEST/wright CliniWeb, an index of clinical information http://www.ohsu.edu/eliniweb/ CSEN Global List ofWebsites on Anesthesia http://www.csen.com/anesthesia-websites/ Gasnet http://gasnet.med.yale.edu/ Gasworks http://www.gaswork.com International Meetings Calendar http://www.eur.nl/FGG/ANEST/gasnet/htdocs/mirror/asa/CFMJ)

797/Intemational.html Oyston Anaesthesia meetings list http://www.oyston.com/anaes/meet.html RENALNET, The Kidney Information Clearinghouse http://www.renalnet.org The Hardin Meta-Directory http://www.arcade.uiowa.edu/hardin-www/md-anesth.html The Virtual Anesthesia Textbook http://gasnet.med.yale.edu/vat Доступ к 30 медицинским базам данных (Medline, Embase, http://www.fiz-karlsruhe.de/ Biosys, DrugNL и др.)

РЕАНИМАТОЛОГИЯ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. анестезиологиями 1.2001

Информация о лекарствах http://www.pharinfo.coni

http://www.mcc.ac.uk/phannweb

Информация об анестетиках и анальгетиках, поступающих в http://www.pharnunfo.com/pubs/msb/msbana.html

клиническую практику'

Информация на английском языке в разделе Professionsi In- http://www.asahg.org

formation

Каталог медицинской информации в Интернете по базовым http://www.ohsu.edu/cliniweb/browse.htrnl

разделам (5 европейских языков)'

Книжные новинки по медицине с возможностью заказа нуж- http://www.e-book.com

ной книги

Полнотекстовые публикации по вопросам МКС' http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/anesth.html

Подборка ресурсов Интернет по биомедицине http://www.ibm.msu.ru/Science/Biomed/Index.html

Получение рефератов из базы данных Medline http://www.healthgate.com http:/kHnder.com

Путеводитель по Интернет для медиков http://www.ritmpress.ru/med/book/int_med/index.html

Путеводитель по англоязыч- http://www.eur.nl/cgi-bin/accri.pl Сайг на английском языке. Постоянно обновляется.

ным ресурсам МКС'. Есть система сообщений об обновлениях списка по почте. Недостаток — медленно загружается при мо­демной связи

Система поиска ресурсов, связанных с анестезиологией (на http://www.gasnet.org/vl

английском языке)'

Систематизированная база www.mosby.com/mosby Необходим переход в раздел Periodicals. Доступны

медицинских журналов, в т.ч. только рефераты статей. Полный доступ платный. На

и по МКС' английском языке

Список ссылок на компьютерные программы по МКС. http://www.gasnet.org/reference/software/

Список ресурсов, поисковые системы и крупные сайты'

Список сайтов по МКС' http://www.csen.com/anesthesia- Хороший сайг для начального ознакомления с анг-websites/ лоязычными ресурсами по МКС. Сайты никак не систематизированы

Учебные видеофильмы по анестезиологии в формате Real http://www.gasnet.org/theater/videos

Video. Требуется пройти бесплатную регистрацию'

* — русскоязычный сайг

Материал подготовили В.Н. Каменская Г.К. Болякина

ВНИМАНИЕ!

Материалы нашего сборника размещены на сайте ВИНИТИ в Интернете http://www.viniti.ru/biolweb/el_journ/soder.htm#12

rykovodstvo.ru

Доказательная медицина и критические состояния

В 2000 г. мы уже обращались к вопросам методологии доказательной медицины в клинической практике анестезиологов и реаниматологов [4]. К сожалению, за прошедшее время почти ничего не изменилось ни в отечественных исследованиях, ни на практике. В связи с этим в предлагаемом сообщении будут затронуты наиболее важные, на наш взгляд, положения доказательной медицины, без знания и понимания которых невозможно читать и оценивать зарубежные статьи, а также планировать и осуществлять исследования, отвечающие современным требованиям медицинской науки и клинической практики [2]. Как известно, на рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука – клиническая эпидемиология, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения [9]. Целью клинической эпидемиологии являются разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Для исключения систематических ошибок учитывают особенности отбора пациентов (сравниваемые группы пациентов различаются только по изучаемому признаку, но не по другим факторам, влияющим на исход). Кроме того, проводят оценку вмешивающихся факторов (не должно быть связи одного фактора с другим и искажения эффекта одного фактора эффектом другого). Обязательным является внимание к методам измерения (в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения). Случайных ошибок избежать нельзя, но степень их влияния можно оценить количественно с помощью статистических методов. Главный постулат клинической эпидемиологии – каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название 'evidence-base medicine' – медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина. Согласно принципам доказательной медицины в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Верно и обратное. Методы, неэффективность которых доказана, не должны использоваться. Сложнее обстоит дело с использованием в широкой повседневной практике методов, эффективность которых не подтверждена еще в рамках доказательной медицины. Скорее всего, на широкое внедрение этих методов должен быть наложен временный мораторий. Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию? Пожалуй, наиболее важные следующие: Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации. Четко обозначенные и соблюденные критерии включения и исключения из исследования. Правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него. Корректное использование статистических методов обработки данных. С точки зрения организации различают следующие типы клинических исследований: экспериментальные (или контролированные, с преднамеренным вмешательством) и обсервационные. В экспериментальных исследованиях (в смысле организации исследований, а не использования животных) исследователь может контролировать или манипулировать тем фактором, влияние которого на исход болезни подлежит изучению и анализу. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Несмотря на очевидное преимущество экспериментальных исследований, к обсервационным не следует относиться свысока. Более того, хорошо организованное обсервационное исследование гораздо информативнее плохо выполненного экспериментального. Обсервационные исследования могут быть проспективными и ретроспективными. Безусловно, проспективные исследования предпочтительнее ретроспективных ввиду большей точности способа и временных интервалов сбора информации. По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на одномоментные (иногда также называются поперечными) и продольные, или лонгитудинальные исследования (т.е. проводимые на протяжении определенного временного интервала). К поперечным обсервационным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, к продольным – исследование “случай-контроль”, когортное исследование. Исследование “случай-контроль” представляют собой ретроспективную оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (“случай”) и без этой болезни (“контроль”). Когортное исследование позволяет производить проспективное наблюдение за выделенной группой населения (когортой). Экспериментальные исследования обязательно используют одну группу пациентов, которая подвергается тому или иному способу лечения (основная), и контрольную. В качестве контроля может служить и сам больной до лечения. Кроме того, основная (экспериментальная) и контрольная группа могут меняться местами по ходу исследования. Такой перекрестный дизайн позволяет уменьшить различия между группами больных, однако увеличивает вероятность ошибок из-за изменений патологического процесса во времени. Обязательным условием хорошо спланированного экспериментального исследования является проведение рандомизации. Дословный перевод английского 'random' означает 'сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный'. По некоторым данным, на сегодняшний день около 20% статей, публикуемых в ведущих медицинских журналах мира, содержат результаты рандомизированных исследований. Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Следует особо подчеркнуть, что рандомизацию проводят уже после того, как больной включен в испытание в соответствии с протоколом клинического исследования. Специалисты, занимающиеся этой проблемой, подчеркивают, что случайное, или рандомизированное, разделение не является синонимом беспорядочного, при котором процесс разделения не поддается математическому описанию. Рандомизация считается плохо организованной при разделении больных на группы по номеру истории болезни, страхового полиса или дате рождения. Лучше всего пользоваться таблицей случайных чисел, методом конвертов или путем централизованного компьютерного распределения вариантов лечения [2, 6, 7, 8, 9]. К сожалению, упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения. Очень часто в статьях не указывается способ рандомизации, что ставит под сомнение хорошую организацию исследования. Некоторые исследователи предпочитают перед началом испытания распределить пациентов по подгруппам с одинаковым прогнозом и только потом рандомизировать их отдельно в каждой подгруппе (стратификационная рандомизация). Корректность стратификационной рандомизации признается далеко не всеми [9]. Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми. В одном лечебном учреждении за короткий срок очень трудно сформировать выборку, однородную по всем прогностическим признакам, поэтому в испытания часто включаются несколько учреждений (многоцентровые исследования). Рандомизированные исследования могут быть открытыми и “слепыми” (маскированными). Открытым рандомизированное испытание считается в том случае, если и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного. При слепом исследовании больному не сообщается о виде применяемого лечения, и этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной, после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента. В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной, врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования. Специалисты, имеющие дело с рандомизированными исследованиями, отмечают их трудности. Одна из серьезных проблем – сложность отбора пациентов (обычно в исследования, какими бы крупными они не были, можно включить только 4-8% больных из всей популяции с данным заболеванием). Это приводит к снижению обобщаемости результатов на популяцию, т.е. доказанные в исследовании результаты можно распространять только на больных, идентичных по своим характеристикам тем, которые включены в рандомизированные исследования. Следовательно, результаты одной клинической практики не всегда можно рекомендовать для использования в других условиях без проверки новым экспериментальным исследованием. Необходимо отметить, что сам принцип рандомизированных исследований не исключает получения ошибочных результатов при анализе и возможности статистических манипуляций. Результаты нескольких рандомизированных исследований по какой-то проблеме могут объединяться. Количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства называют метаанализом . За счет увеличения размера выборки при метаанализе обеспечивается большая статистическая мощность, чем в каждом отдельном испытании. Важно, однако, помнить, что некорректно проведенный метаанализ может вводить в заблуждение из-за недостаточной сопоставимости групп больных и условий проведения лечения в различных исследованиях [10]. Резюмируя сказанное, нужно отметить, что в настоящее время в мировой практике “золотым стандартом” считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным “слепым” контролем. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе метаанализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации. Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться в практике. Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев относятся к III классу. Они, как и индивидуальный врачебный опыт, мнение экспертов или “авторитетов” рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы. Как говорят, некоторые врачи всю жизнь делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом. Проведенный нами краткий анализ клинических рандомизированных исследований по материалам публикаций в 'Critical Care Medicine' за 2000-2001 гг. показал, что с помощью рандомизации изучают разные режимы ИВЛ и вспомогательной вентиляции легких, влияния многих лекарственных средств, видов нутритивной поддержки, эфферентной терапии, оценивают различные вмешательства при проведении искусственного кровообращения. Работы одноцентровые или многоцентровые проводятся в разных странах: Великобритании, Австрии, Франции, Греции, США, Испании, Японии, Италии, Нидерландах, Бельгии, Канаде, Германии. В зависимости от исследования количество больных, включенных в испытания, колеблется от 8 до нескольких сотен. К сожалению, только в двух работах из 18 указан способ рандомизации: в одном исследовании – таблица случайных чисел, в другом – метод запечатанных конвертов [1]. Важно подчеркнуть, что организация рандомизированных клинических испытаний у больных в критических состояниях имеет свои особенности и трудности [14]. Как не печально, приходится констатировать факт, что многие методы лечения продолжают использоваться в клинической практике, несмотря на доказанную испытаниями I класса неэффективность. В качестве примеров можно привести исследования, доказавшие неэффективность инфузии альбумина при гипоальбуминемии, низких доз дофамина для профилактики острой почечной недостаточности, ГБО при многих показаниях, в том числе при отравлениях окисью углерода и др. [3]. В качестве положительного примера влияния доказательных исследований на клиническую практику хотелось бы остановиться на рандомизированных контролируемых испытаниях при сепсисе. Как известно, проводимые в последние годы исследования, посвященные данной проблеме, не могли выявить улучшения исходов при различных терапевтических вмешательствах. В связи с этим была предпринята работа, поставившая целью на основе систематизированной оценки методологического качества рандомизированных испытаний выявить, улучшается ли со временем их качество и отличаются ли по методологическому качеству исследования, оценивающие результаты по летальности от исследований, использующих суррогатные оценки исходов [12]. Авторы разработали шкалу оценки качества методологии (MQAS, Methodological Quality Assessment Score), которая позволяет подвергать качество методологии рандомизированных контролированных испытаний по сепсису формализованной балльной оценке. В 2001 г. опубликованы результаты клинического исследования PROWESS (PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), доказавшего положительное влияние дротрекогина альфа (Ксигрис) при лечении тяжелого сепсиса – достоверное снижение летальности к 28-му дню[15]. Такого благоприятного результата применения нового лекарственного средства, как в PROWESS, не появлялось в литературе более десяти лет [5]. Для того, чтобы результаты доказательных исследований могли быть внедрены в практику, следует четко описывать те категории пациентов, лечение которых изучалось. Читатели должны сравнить их с теми больными, которых им приходится лечить. Для решения этой задачи обязательным является детальное описание и строгое соблюдение критериев включения больных в исследование и исключения из него. Желательно, чтобы эти критерии оценивались теми средствами, которые доступны в повседневной практике. Следует особо остановиться на статистике, при применении которой наиболее часто встречаются серьезные ошибки. Очень часто исследователи нечетко представляют, какие статистические критерии должны быть использованы при разном дизайне исследований. Характерным примером является использование критерия Стьюдента при сравнении нескольких групп друг с другом без поправки на так называемый “эффект множественных сравнений”. Корректным в этой ситуации является использование дисперсионного анализа (ANOVA). В то же время, непростительной ошибкой является статистический анализ различий между группами, выделенными из всей популяции обследованных, уже после получения результатов. Тенденциозность данного подхода приводит к ошибочным заключениям. Это не значит, что так нельзя поступать вовсе, просто после подобного анализа необходимо новое отдельное исследование для проверки полученных различий, в которых группы больных будут выделены до проведения лечения. Более того, современные возможности дисперсионного анализа и его программное обеспечение делает возможным корректное планирование исследований по сравнению нескольких групп больных с разными методами лечения между собой со значительной экономией сил и средств. Достаточно характерной неточностью является непонимание существования ошибок первого и второго рода. Чаще всего используется ошибка первого рода (Альфа-ошибка). При величине этой ошибки в медицинских исследованиях меньше 5% (обычное обозначение – р В качестве примера можно привести следующие расчеты. В контрольной группе пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) летальность составляет 30-40%. Если в результате лечения летальность в экспериментальной группе снизится на 10%, то эффект лечения можно считать существенным. Если подобного рода снижение летальности не наблюдается, то для того, чтобы быть уверенным в отсутствии достоверных различий между группами при величине Бетта-ошибки менее 20%, понадобится обследование более 350 пострадавших. Если мы хотим доказать отсутствие меньших различий, например снижения летальности на 5%, пациентов понадобится в три раза больше. Следующий принципиально важный вопрос в исследованиях на основе доказательной медицины – это оценка эффективности изучаемого метода лечения. Критерии эффективности делят на косвенные (суррогатные) и прямые. К косвенным относят положительные изменения какого-либо исследуемого показателя (например, повышение сниженного артериального давления, увеличение уменьшенного сердечного выброса, нормализация уровня каких-то биологических субстанций в крови, восстановление активности ферментов и т.п.). К прямым критериям эффективности относят выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни. К сожалению, большинство исследований посвящено оценке суррогатных исходов. В качестве примера можно привести изучение уровня внутричерепного давления при ЧМТ. Высоко оценивая значение этого показателя для исхода повреждения мозга, нужно подчеркнуть тот важный факт, что и врача, и пострадавшего больше волнует не уровень внутричерепной гипертензии, а функциональный исход ЧМТ. Об опасности ориентирования на суррогатные исходы свидетельствует немало фактов. Достаточно вспомнить испытания действия флекаинида для вторичной профилактики внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда. Предпосылки для испытаний были вполне логичными: аритмии являются причиной внезапной смерти после инфаркта миокарда, флекаинид эффективно их купирует. Однако многоцентровое исследование с использованием флекаинида пришлось прервать из-за того, что больные в экспериментальной группе умирали чаще, чем в контрольной. При детальном рассмотрении свойств препарата оказалось, что он, кроме антиаритмического эффекта, оказывал аритмогенное действие [11]. Приведенные факты не означают, что на суррогатные исходы не надо опираться совсем. При отсутствии данных о влиянии метода лечения на прямые исходы можно осторожно ориентироваться на результаты изучения суррогатных. Итак, организация, проведение и оценка результатов клинических исследований, выполненных на основе достижений доказательной медицины – сложный и дорогостоящий процесс, поэтому крайне важно использовать в широкой практике уже полученные данные. Литература Болякина Г.К., Закс И.О. Примеры рандомизированных исследований в интенсивной терапии (по материалам журнала 'Critical Care Medicine' // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 22-28. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.– М.: Медиа Сфера, 2001.– 392 с. Зильбер А.П. Научно-доказательная медицина: реальная польза или исследовательская мода? //Акт. пробл. мед. крит. сост.– Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001.– Вып. 8.– С. 12-23. Каменская В.Н., Каменская М.А., Болякина Г.К., Борисова Л.Ф. Методология доказательной медицины (evidence-based medicine) в клинической практике специалистов по медицине критических состояний (обзор литературы) // Вестн. интенс. терап.– 2000.– № 2.– С. 3-11. Николаенко Э.М. Новое средство против киллера: протеин С в лечении больных с тяжелым сепсисом // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 4.– С. 21-22. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова.– М.: ООО 'Изд-во Общества клинических исследователей', 2000.– 579 с. Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 19-22. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Рандомизированные исследования – проблемы и перспективы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2001.– Том 2, № 5.– С. 12-15. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. с англ.– М.:Изд-во Медиа Сфера, 1998.– 352 с. Brazzi L., Bertolini G., Minelli C. Meta-analysis versus randomised controlled trials in intensive care medicine// Intens. Care Med. – 2000 – Vol. 26 – P. 239-241. Epstein A.E., Bigger J.T., Wyse B.J. et al. Preliminary report: Effect of encainid and flecainid on mortality in a randomized suppression after myocardial infarction // N. Engl. J. Med.– 1989.– Vol. 321.– P. 406-412. Graf J., Doig G.S., Cook D.J., Vincent J.-L., Sibbald W.J. Randomizes, controlled clinical trials in sepsis: Has methodological quality improved over time? // Crit. Care Med.– 2002.–Vol. 30, No 2.– P. 461-472. Healy D.P. New and emerging therapies for sepsis // Ann. Pharmacother.– 2002.– Vol. 36, No 4.– S. 648-654. Hйbert P.C., Cook D.J., Wells G., Marshall J. The design of randomized clinical trials in critically ill patients // Chest.– 2002.– Vol. 121.– P. 1290-1300. Kanji S., Devlin J.W., Piekos K.A., Racine E. Recombinant human activated protein C, drotrecogin alfa (activated): A novel therapy for severe sepsis // Pharmacotherapy.–2001.– Vol. 21, No 11.– P. 1389-1402. С.В. Царенко, Г.К. Болякина НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Всероссийский институт научной и технической информации (ВИНИТИ) РАН), Москва  Статья опубликована на сайте http://www.medolina.ru/

clinvest.ru

Медицина критических состояний: статьи и публикации

Здесь вы можете оставить и посмотреть отзывы авторов и читателей о научном журнале Медицина критических состояний.

Положительные отзывы (Медицина критических состояний): плюсы, достоинства, преимущества — оставляйте их в комментариях.

Отрицательные отзывы (Медицина критических состояний): минусы, негатив, слабые стороны, недостатки — оставляйте их под статьей.

В комментариях можно оставить следующие данные: электронная почта (email), цены, печатный сборник, официальный сайт, доставка, мнения, стоимость размещения и пересылки, служба поддержки, телефон, скидки.

Медицина критических состояний — в этом журнале многие профессора, преподаватели, специалисты, аспиранты, кандидаты и доктора наук, доценты, учителя, школьники, студенты, ученые, исследователи, эксперты, воспитатели, педагоги хотят опубликовать исследование, материал, статью, работу.

Опубликовать статью и получить научную публикацию в журнале Медицина критических состояний можно в одной из следующих дисциплин: Искусство и культура, Медицина, Транспорт и логистика, Продукты питания, Химия, Социология и психология, Геофизика и геология, IT и информационные технологии, Водные ресурсы, Математика и Математическое моделирование, Машиностроение, Туризм, отдых, спорт, Космос, Архитектура и строительство, Сельское хозяйство, Экономика и Финансы, Аналитика, Энергетика, Физика, Юриспруденция, Философия, Нефтегазовая и нефтехимическая промышленность, Телекоммуникации, Биология, Библиотековедение, Бизнес, Филология, Лингвистика, Электроника и Робототехника, Реклама и PR, Экология, Климат, География, Нанотехнологии, Наука и техника, История, Образование, Металлургия, Материаловедение и Горная промышленность.

Также по завершении очной или заочной научной конференции вы можете опубликоваться в печатном или онлайн сборнике за деньги или бесплатно.

Публикация статей под ключ в журналах РИНЦ, ВАК, Scopus

open-resource.ru

Доказательная медицина и критические состояния

С.В. Царенко, Г.К. Болякина НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Всероссийский институт научной итехнической информации (ВИНИТИ) РАН), Москва

В 2000 г. мы уже обращались к вопросам методологии доказательной медицины вклинической практике анестезиологов и реаниматологов [4]. К сожалению, запрошедшее время почти ничего не изменилось ни в отечественных исследованиях, нина практике. В связи с этим в предлагаемом сообщении будут затронуты наиболееважные, на наш взгляд, положения доказательной медицины, без знания и пониманиякоторых невозможно читать и оценивать зарубежные статьи, а также планировать иосуществлять исследования, отвечающие современным требованиям медицинской наукии клинической практики [2].

Как известно, на рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука –клиническая эпидемиология, которая отбирает и систематизирует достоверныерезультаты различных методов диагностики и лечения [9]. Целью клиническойэпидемиологии являются разработка и применение таких методов клиническогонаблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегаявлияния систематических и случайных ошибок. Для исключения систематическихошибок учитывают особенности отбора пациентов (сравниваемые группы пациентовразличаются только по изучаемому признаку, но не по другим факторам, влияющим наисход). Кроме того, проводят оценку вмешивающихся факторов (не должно быть связиодного фактора с другим и искажения эффекта одного фактора эффектом другого).Обязательным является внимание к методам измерения (в сравниваемых группахбольных используются разные методы измерения). Случайных ошибок избежать нельзя,но степень их влияния можно оценить количественно с помощью статистическихметодов.

Главный постулат клинической эпидемиологии – каждое клиническое решениедолжно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получилназвание «evidence-base medicine» – медицина, основанная на доказательствах, илидоказательная медицина. Согласно принципам доказательной медицины в диагностике,лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы,эффективность которых доказана рационально организованными объективнымисравнительными исследованиями. Верно и обратное. Методы, неэффективность которыхдоказана, не должны использоваться. Сложнее обстоит дело с использованием вширокой повседневной практике методов, эффективность которых не подтверждена ещев рамках доказательной медицины. Скорее всего, на широкое внедрение этих методовдолжен быть наложен временный мораторий.

Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которыхможно рассматривать в качестве руководства к действию? Пожалуй, наиболее важныеследующие:

• Правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованныйспособ рандомизации.
• Четко обозначенные и соблюденные критерии включения и исключения изисследования.
• Правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.
• Корректное использование статистических методов обработки данных.

С точки зрения организации различают следующие типы клинических исследований:экспериментальные (или контролированные, с преднамеренным вмешательством) иобсервационные. В экспериментальных исследованиях (в смысле организацииисследований, а не использования животных) исследователь может контролироватьили манипулировать тем фактором, влияние которого на исход болезни подлежитизучению и анализу. При отсутствии этой возможности исследования относятся кобсервационным. Несмотря на очевидное преимущество экспериментальныхисследований, к обсервационным не следует относиться свысока. Более того, хорошоорганизованное обсервационное исследование гораздо информативнее плоховыполненного экспериментального.

Обсервационные исследования могут быть проспективными и ретроспективными.Безусловно, проспективные исследования предпочтительнее ретроспективных ввидубольшей точности способа и временных интервалов сбора информации. По дизайну(организации) обсервационные исследования делятся на одномоментные (иногда такженазываются поперечными) и продольные, или лонгитудинальные исследования (т.е.проводимые на протяжении определенного временного интервала). К поперечнымобсервационным исследованиям относят описание случая, исследование сериислучаев, к продольным – исследование “случай-контроль”, когортное исследование.Исследование “случай-контроль” представляют собой ретроспективную оценкуразличий группы пациентов с той или иной болезнью (“случай”) и без этой болезни(“контроль”). Когортное исследование позволяет производить проспективноенаблюдение за выделенной группой населения (когортой).

Экспериментальные исследования обязательно используют одну группу пациентов,которая подвергается тому или иному способу лечения (основная), и контрольную. Вкачестве контроля может служить и сам больной до лечения. Кроме того, основная(экспериментальная) и контрольная группа могут меняться местами по ходуисследования. Такой перекрестный дизайн позволяет уменьшить различия междугруппами больных, однако увеличивает вероятность ошибок из-за измененийпатологического процесса во времени.

Обязательным условием хорошо спланированного экспериментального исследованияявляется проведение рандомизации. Дословный перевод английского «random»означает «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». Понекоторым данным, на сегодняшний день около 20% статей, публикуемых в ведущихмедицинских журналах мира, содержат результаты рандомизированных исследований.Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределениебольных в экспериментальную и контрольную группы. Следует особо подчеркнуть, чторандомизацию проводят уже после того, как больной включен в испытание всоответствии с протоколом клинического исследования. Специалисты, занимающиесяэтой проблемой, подчеркивают, что случайное, или рандомизированное, разделениене является синонимом беспорядочного, при котором процесс разделения неподдается математическому описанию. Рандомизация считается плохо организованнойпри разделении больных на группы по номеру истории болезни, страхового полисаили дате рождения. Лучше всего пользоваться таблицей случайных чисел, методомконвертов или путем централизованного компьютерного распределения вариантовлечения [2, 6, 7, 8, 9]. К сожалению, упоминание о процессе рандомизации неозначает правильного ее проведения. Очень часто в статьях не указывается способрандомизации, что ставит под сомнение хорошую организацию исследования.

Некоторые исследователи предпочитают перед началом испытания распределитьпациентов по подгруппам с одинаковым прогнозом и только потом рандомизировать ихотдельно в каждой подгруппе (стратификационная рандомизация). Корректностьстратификационной рандомизации признается далеко не всеми [9].

Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми. В одном лечебномучреждении за короткий срок очень трудно сформировать выборку, однородную повсем прогностическим признакам, поэтому в испытания часто включаются несколькоучреждений (многоцентровые исследования). Рандомизированные исследования могутбыть открытыми и “слепыми” (маскированными). Открытым рандомизированноеиспытание считается в том случае, если и пациент, и врач сразу после проведениярандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного.При слепом исследовании больному не сообщается о виде применяемого лечения, иэтот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированногосогласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной,после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ниврач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретногопациента. В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной,врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования.

Специалисты, имеющие дело с рандомизированными исследованиями, отмечают ихтрудности. Одна из серьезных проблем – сложность отбора пациентов (обычно висследования, какими бы крупными они не были, можно включить только 4-8% больныхиз всей популяции с данным заболеванием). Это приводит к снижению обобщаемостирезультатов на популяцию, т.е. доказанные в исследовании результаты можнораспространять только на больных, идентичных по своим характеристикам тем,которые включены в рандомизированные исследования. Следовательно, результатыодной клинической практики не всегда можно рекомендовать для использования вдругих условиях без проверки новым экспериментальным исследованием. Необходимоотметить, что сам принцип рандомизированных исследований не исключает полученияошибочных результатов при анализе и возможности статистических манипуляций.

Результаты нескольких рандомизированных исследований по какой-то проблемемогут объединяться. Количественный анализ объединенных результатов несколькихклинических испытаний одного и того же вмешательства называют метаанализом . Засчет увеличения размера выборки при метаанализе обеспечивается большаястатистическая мощность, чем в каждом отдельном испытании. Важно, однако,помнить, что некорректно проведенный метаанализ может вводить в заблуждениеиз-за недостаточной сопоставимости групп больных и условий проведения лечения вразличных исследованиях [10].

Резюмируя сказанное, нужно отметить, что в настоящее время в мировой практике“золотым стандартом” считаются рандомизированные контролируемые (проспективные)испытания с двойным или тройным “слепым” контролем. Эти исследования относятся ктак называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и проведенный наих основе метаанализ должны использоваться в медицинской практике в качествеисточника наиболее достоверной информации.

Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационныепроспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной долекритичности результаты этих испытаний могут применяться в практике.

Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описаниеслучаев и серии случаев относятся к III классу. Они, как и индивидуальныйврачебный опыт, мнение экспертов или “авторитетов” рассматриваются как неимеющие достаточной научной основы. Как говорят, некоторые врачи всю жизньделают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом.

Проведенный нами краткий анализ клинических рандомизированных исследований поматериалам публикаций в «Critical Care Medicine» за 2000-2001 гг. показал, что спомощью рандомизации изучают разные режимы ИВЛ и вспомогательной вентиляциилегких, влияния многих лекарственных средств, видов нутритивной поддержки,эфферентной терапии, оценивают различные вмешательства при проведенииискусственного кровообращения. Работы одноцентровые или многоцентровыепроводятся в разных странах: Великобритании, Австрии, Франции, Греции, США,Испании, Японии, Италии, Нидерландах, Бельгии, Канаде, Германии. В зависимостиот исследования количество больных, включенных в испытания, колеблется от 8 донескольких сотен. К сожалению, только в двух работах из 18 указан способрандомизации: в одном исследовании – таблица случайных чисел, в другом – методзапечатанных конвертов [1]. Важно подчеркнуть, что организация рандомизированныхклинических испытаний у больных в критических состояниях имеет свои особенностии трудности [14].

Как не печально, приходится констатировать факт, что многие методы леченияпродолжают использоваться в клинической практике, несмотря на доказаннуюиспытаниями I класса неэффективность. В качестве примеров можно привестиисследования, доказавшие неэффективность инфузии альбумина при гипоальбуминемии,низких доз дофамина для профилактики острой почечной недостаточности, ГБО примногих показаниях, в том числе при отравлениях окисью углерода и др. [3].

В качестве положительного примера влияния доказательных исследований наклиническую практику хотелось бы остановиться на рандомизированныхконтролируемых испытаниях при сепсисе. Как известно, проводимые в последние годыисследования, посвященные данной проблеме, не могли выявить улучшения исходовпри различных терапевтических вмешательствах. В связи с этим была предпринятаработа, поставившая целью на основе систематизированной оценки методологическогокачества рандомизированных испытаний выявить, улучшается ли со временем ихкачество и отличаются ли по методологическому качеству исследования, оценивающиерезультаты по летальности от исследований, использующих суррогатные оценкиисходов [12]. Авторы разработали шкалу оценки качества методологии (MQAS,Methodological Quality Assessment Score), которая позволяет подвергать качествометодологии рандомизированных контролированных испытаний по сепсисуформализованной балльной оценке. В 2001 г. опубликованы результаты клиническогоисследования PROWESS (PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis),доказавшего положительное влияние дротрекогина альфа (Ксигрис) при лечениитяжелого сепсиса – достоверное снижение летальности к 28-му дню[15]. Такогоблагоприятного результата применения нового лекарственного средства, как вPROWESS, не появлялось в литературе более десяти лет [5].

Для того, чтобы результаты доказательных исследований могли быть внедрены впрактику, следует четко описывать те категории пациентов, лечение которыхизучалось. Читатели должны сравнить их с теми больными, которых им приходитсялечить. Для решения этой задачи обязательным является детальное описание истрогое соблюдение критериев включения больных в исследование и исключения изнего. Желательно, чтобы эти критерии оценивались теми средствами, которыедоступны в повседневной практике.

Следует особо остановиться на статистике, при применении которой наиболеечасто встречаются серьезные ошибки. Очень часто исследователи нечеткопредставляют, какие статистические критерии должны быть использованы при разномдизайне исследований. Характерным примером является использование критерияСтьюдента при сравнении нескольких групп друг с другом без поправки на такназываемый “эффект множественных сравнений”. Корректным в этой ситуации являетсяиспользование дисперсионного анализа (ANOVA).

В то же время, непростительной ошибкой является статистический анализразличий между группами, выделенными из всей популяции обследованных, уже послеполучения результатов. Тенденциозность данного подхода приводит к ошибочнымзаключениям. Это не значит, что так нельзя поступать вовсе, просто послеподобного анализа необходимо новое отдельное исследование для проверкиполученных различий, в которых группы больных будут выделены до проведениялечения. Более того, современные возможности дисперсионного анализа и егопрограммное обеспечение делает возможным корректное планирование исследований посравнению нескольких групп больных с разными методами лечения между собой созначительной экономией сил и средств.

Достаточно характерной неточностью является непонимание существования ошибокпервого и второго рода. Чаще всего используется ошибка первого рода(Альфа-ошибка). При величине этой ошибки в медицинских исследованиях меньше 5%(обычное обозначение – р<0,05) можно утверждать о наличии и достоверностиразличий между экспериментальной и контрольной группами. К сожалению, многиеисследователи уверены, что при величине Альфа-ошибки, равной или большей 5%,группы больных ничем не отличаются и методы их лечения не имеют преимуществадруг перед другом. Это не так. Для суждения об отсутствии достоверных различиймежду группами необходим расчет ошибки второго рода (Бетта-ошибки) Вероятностьэтой ошибки в медицинских исследованиях должна быть меньше 20%. Достичь такойвеличины Бетта-ошибки удается только при значительном числе обследованныхбольных, поэтому не найденные в большинстве исследований различия, как правило,объясняются просто недостаточным количеством наблюдений.

В качестве примера можно привести следующие расчеты. В контрольной группепострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) летальность составляет30-40%. Если в результате лечения летальность в экспериментальной группеснизится на 10%, то эффект лечения можно считать существенным. Если подобногорода снижение летальности не наблюдается, то для того, чтобы быть уверенным вотсутствии достоверных различий между группами при величине Бетта-ошибки менее20%, понадобится обследование более 350 пострадавших. Если мы хотим доказатьотсутствие меньших различий, например снижения летальности на 5%, пациентовпонадобится в три раза больше.

Следующий принципиально важный вопрос в исследованиях на основе доказательноймедицины – это оценка эффективности изучаемого метода лечения. Критерииэффективности делят на косвенные (суррогатные) и прямые. К косвенным относятположительные изменения какого-либо исследуемого показателя (например, повышениесниженного артериального давления, увеличение уменьшенного сердечного выброса,нормализация уровня каких-то биологических субстанций в крови, восстановлениеактивности ферментов и т.п.). К прямым критериям эффективности относятвыздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срокагоспитализации, улучшение качества жизни.

К сожалению, большинство исследований посвящено оценке суррогатных исходов. Вкачестве примера можно привести изучение уровня внутричерепного давления при ЧМТ.Высоко оценивая значение этого показателя для исхода повреждения мозга, нужноподчеркнуть тот важный факт, что и врача, и пострадавшего больше волнует неуровень внутричерепной гипертензии, а функциональный исход ЧМТ.

Об опасности ориентирования на суррогатные исходы свидетельствует немалофактов. Достаточно вспомнить испытания действия флекаинида для вторичнойпрофилактики внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда. Предпосылкидля испытаний были вполне логичными: аритмии являются причиной внезапной смертипосле инфаркта миокарда, флекаинид эффективно их купирует. Однако многоцентровоеисследование с использованием флекаинида пришлось прервать из-за того, чтобольные в экспериментальной группе умирали чаще, чем в контрольной. Придетальном рассмотрении свойств препарата оказалось, что он, кромеантиаритмического эффекта, оказывал аритмогенное действие [11].

Приведенные факты не означают, что на суррогатные исходы не надо опиратьсясовсем. При отсутствии данных о влиянии метода лечения на прямые исходы можноосторожно ориентироваться на результаты изучения суррогатных.

Итак, организация, проведение и оценка результатов клинических исследований,выполненных на основе достижений доказательной медицины – сложный идорогостоящий процесс, поэтому крайне важно использовать в широкой практике ужеполученные данные.

Литература

1. Болякина Г.К., Закс И.О. Примеры рандомизированных исследований винтенсивной терапии (по материалам журнала «Critical Care Medicine» // Новостинауки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия.Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 22-28.
2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину.– М.: Медиа Сфера, 2001.–392 с.
3. Зильбер А.П. Научно-доказательная медицина: реальная польза илиисследовательская мода? //Акт. пробл. мед. крит. сост.– Петрозаводск: Изд-воПетрГУ, 2001.– Вып. 8.– С. 12-23.
4. Каменская В.Н., Каменская М.А., Болякина Г.К., Борисова Л.Ф. Методологиядоказательной медицины (evidence-based medicine) в клинической практикеспециалистов по медицине критических состояний (обзор литературы) // Вестн.интенс. терап.– 2000.– № 2.– С. 3-11.
5. Николаенко Э.М. Новое средство против киллера: протеин С в лечении больныхс тяжелым сепсисом // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып.Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 4.– С. 21-22.
6. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств /Под ред. Ю.Б. Белоусова.– М.: ООО «Изд-во Общества клиническихисследователей», 2000.– 579 с.
7. Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые ирандомизированные // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология.Интенсивная терапия. Анестезиология.– 2002.– № 2.– С. 19-22.
8. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Рандомизированные исследования – проблемыи перспективы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.– 2001.– Том 2, № 5.– С.12-15.
9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основыдоказательной медицины / Пер. с англ.– М.:Изд-во Медиа Сфера, 1998.– 352 с.
10. Brazzi L., Bertolini G., Minelli C. Meta-analysis versus randomisedcontrolled trials in intensive care medicine// Intens. Care Med. – 2000 – Vol.26 – P. 239-241.
11. Epstein A.E., Bigger J.T., Wyse B.J. et al. Preliminary report: Effect ofencainid and flecainid on mortality in a randomized suppression aftermyocardial infarction // N. Engl. J. Med.– 1989.– Vol. 321.– P. 406-412.
12. Graf J., Doig G.S., Cook D.J., Vincent J.-L., Sibbald W.J. Randomizes,controlled clinical trials in sepsis: Has methodological quality improved overtime? // Crit. Care Med.– 2002.–Vol. 30, No 2.– P. 461-472.
13. Healy D.P. New and emerging therapies for sepsis // Ann. Pharmacother.–2002.– Vol. 36, No 4.– S. 648-654.
14. Hйbert P.C., Cook D.J., Wells G., Marshall J. The design of randomizedclinical trials in critically ill patients // Chest.– 2002.– Vol. 121.– P.1290-1300.
15. Kanji S., Devlin J.W., Piekos K.A., Racine E. Recombinant human activatedprotein C, drotrecogin alfa (activated): A novel therapy for severe sepsis //Pharmacotherapy.–2001.– Vol. 21, No 11.– P. 1389-1402.

medinfa.ru

Медицина критических состояний (МКС) как противоестественный раздел здравоохранения

13. Список периодических изданий:

13. Список периодических изданий: Подписка библиотеки на периодические издания 1-е полугодие 2013 г. наименование издания Периодичность 1 Краснодарские известия 9 2 Кубанские новости 11. 3 Поиск 1 в нед

Подробнее

АННОТАЦИЯ К ПРОГРАММЕ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

АННОТАЦИЯ К ПРОГРАММЕ ПО ДИСЦИПЛИНЕ Оглавление Рефлексотерапия... 2 Неврология... 3 Клиническая фармакология... 3 Правоведение... 4 Организация здравоохранения и общественное здоровье... 4 Медицина чрезвычайных

Подробнее

стартовая линия 1км восточнее, дистанция 1,6-2км, в зависимости от направления ветра.

База, место сбора: N60 05,219' E29 58,515', Ближайший адрес: Угольная набережная д. 19 Широта: 60 5 15.49 N (60.087637) Долгота: 29 58 35.37 E (29.976491) стартовая линия 1км восточнее, дистанция 1,6-2км,

Подробнее

АННОТАЦИИ К ПРОГРАММАМ ДПО ЦЕНТРА

АННОТАЦИИ К ПРОГРАММАМ ДПО ЦЕНТРА Образовательная деятельность Центра, заключается в реализации программ дополнительного профессионального образования по основным направлениям. Программы составлены на

Подробнее

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Из утвержденной кабинетом министров Республики Татарстан Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов от 25.12.2014

Подробнее

УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПЛАН НА 2015 год

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО Тверская

Подробнее

СПб ГБУ ДПО «ЦПО СМП»

ОТДЕЛЕНИЕ 1 заведующий отделением Вишнякова М.Э. Наименование цикла Вид Всего Теория Практика 1 "Управление и экономика в здравоохранении" ПП 294 158 136 2 "Современные аспекты управления, экономики ПК

Подробнее

ПРИКАЗ. г. Тюмень 130

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО

Подробнее

СПИСОК ДИСЦИПЛИН ГОС ВПО

СПИСОК ДИСЦИПЛИН ГОС ВПО Название дисциплины Специальность 060101.65 «Лечебное дело» (очное обучение) ГСЭ.Ф.9 ГСЭ.Р.3 ГСЭ.Р.4 ГСЭ.Р.5 ЕН.Ф.7 ЕН.Ф.8 ЕН.Ф.9 0 1 2 3 ОПД.Ф.1 ОПД.Ф.2 ОПД.Ф.3 ОПД.Ф.4 ОПД.Ф.5

Подробнее

Информационное письмо

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ (ТФОМС Костромской области) Ленина ул., д.20, Кострома г., 156013 Тел/факс (4942) 31 59 09 E-mail: [email protected] www.tfomsko.ru

Подробнее

УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПЛАН НА 2014 год

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО Тверская

Подробнее

docplayer.ru

---

Смотрите также

• 
  Открытое образование журнал вак
• 
  Отзывы журнал кадровое дело
• 
  Журналы по истории флота
• 
  Обработка металлов давлением журнал
• 
  Медицина критических состояний журнал
• Журнал учета аккумуляторов образец
• 
  Журнал регистрации дезинфицирующих средств
• 
  Журналы по истории флота
• 
  Журнал монтажа металлоконструкций образец
• 
  Журнал гуманитарно экономический вестник
• Журнал учета аккумуляторов образец