Клинический случай: брюшная беременность с живым новорожденным. Медицинские журналы клинический случай

Клинический случай: брюшная беременность с живым новорожденным: случаи из медицинской практики

Случай оперативного вмешательства при поздней диагностике брюшной беременности с живым новорожденным

По материалам: Gudu W., Bekele D. A pre-operatively diagnosed advanced abdominal pregnancy with a surviving neonate: a case report. Journal of Medical Case Reports 2015, 9:228

35‑летняя замужняя женщина поступила в стационар с жалобами на разлитые боли в животе и рецидивирующие мажущие кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся тошнотой, потерей аппетита и эпизодической рвотой. Указанные симптомы беспокоили в течение 4 месяцев. Со дня последней менструации прошло около 9 месяцев, в последние 2 месяца пациентка отмечала болезненность при движениях плода. На медицинском учете по беременности не состояла. В анамнезе — 2 беременности, окончившиеся мертворождениями.

Публикация клинического случая осуществлялась с одобрения пациентки. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».

При физикальном обследовании: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, показатели дыхания и гемодинамики стабильны. Живот увеличен, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без защитного напряжения мышц. Пальпаторно легко определялись части тела плода, расположенного в поперечном положении. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не было. Шейка матки твердая, гладкая, полностью закрытая. При аускультации прослушивалось сердцебиение плода.

При лабораторном исследовании была выявлена легкая анемия (Hb=100 г/л), остальные показатели — в пределах нормы. При УЗИ обнаружены несколько увеличенная пустая матка с тонким эндометрием и поперечно расположенный живой плод, соответствующий ~37‑й неделе гестации.

Между передней брюшной стенкой и частями плода не визуализировалось каких‑либо тканей (рис. 1). В области правого придатка матки выявлено образование 12 × 10 см с интенсивным кровотоком при допплерометрии. Признаков амниотической жидкости не обнаружено, однако в левом околоободочном кармане описано небольшое количество перитонеальной жидкости. Выставлен диагноз: прогрессирующая брюшная беременность на позднем сроке.

Врачи получили информированное согласие пациентки на оперативное вмешательство. Доступ осуществлен через срединный подпупочный разрез, в ходе операции беспрепятственно извлечен из брюшной полости живой окрашенный меконием плод мужского пола. Вес новорожденного составил 2600 г, оценка по шкале Апгар — 7–9 баллов, грубых врожденных аномалий при осмотре не выявлено. На видео, доступном по ссылке, представлен момент извлечения плода.

Доступ в тазовую полость был ограничен спайками между тканями плаценты, сальником и частью подвздошной кишки. После рассечения спаек на правом придатке матки была визуализирована тонкая хрупкая плацента с сетью переполненных кровью сосудов, соединенных с сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки. Фимбриальный отдел правой трубы был загнут и вплетен в основание плаценты (рис. 2). Матка была увеличена, но в процесс не вовлечена, внешних патологических изменений не обнаружено (рис. 3). Оба яичника и левая маточная труба также были нормальными. Была проведена правосторонняя сальпингэктомия с перевязкой сосудов у основания плаценты. Плацента была полностью успешно удалена без значительной кровопотери. Оставлен абдоминальный дренаж. Пациентке проведена трансфузия 2 единиц (1 л) цельной крови. Послеоперационный период у женщины и ребенка протекал без осложнений, они были выписаны на пятый день.

Обсуждение

Внематочная беременность развивается в 1–2 % случаев от всех беременностей [1]. Более 90 % составляет трубная беременность, оставшиеся приходятся на долю яичниковой, брюшной, шеечной беременности, а также беременности, развившейся в послеоперационном рубце на матке [1]. Брюшная локализация встречается примерно в 1,4 % случаев внематочной беременности [1, 2]. Большинство из них вторичны: жизнеспособный эмбрион попадает в брюшную полость после трубного аборта или разрыва трубы [2]. В описанном случае, вероятнее всего, имел место трубный аборт, учитывая искривление правой трубы и вовлечение ее латеральной части в основание плаценты.

Клинические проявления брюшной беременности разнообразны, зависят от локализации и срока гестации [1]. Как и в ранее описанных случаях обнаружения брюшной беременности на поздних сроках, у представленной пациентки симптомы были неспецифичны и включали болезненность при шевелениях плода, боли в животе, легко пальпируемые части тела плода и его поперечное предлежание [2, 3–5]. Рецидивирующие маточные кровотечения могли быть связаны с ответом эндометрия на повышение уровня эстрогенов при беременности [1]. Описаны отдельные случаи брюшной беременности, манифестировавшей с картины острого живота и геморрагического шока [1, 2].

В обнаружении и верификации брюшной беременности поздних сроков имеет огромное значение настороженность врача и направленный диагностический поиск. Классическая находка при УЗИ — отсутствие эхо-признаков миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом, имевшая место у описанной пациентки. Дополнительные признаки: плохая визуализация плаценты, маловодие и поперечное предлежание [1, 6]. Без тщательной оценки перечисленных признаков брюшная беременность может остаться незамеченной даже после серии УЗИ. Для подтверждения диагноза могут быть полезны КТ и МРТ, позволяющие различить анатомические структуры, место прикрепления плаценты и вовлеченные сосудистые соединения [7].

Выявление брюшной беременности на поздних сроках при живом плоде требует немедленного оперативного вмешательства, однако отношение врачей к отделению плаценты остается противоречивым.

В представленном случае отделение плаценты и перевязка питающих ее сосудов не представляли сложностей. Если плацента имплантирована в стенку органов брюшной полости или крупные сосуды, большинство авторов предлагает перевязку пуповины с последующим системным введением метотрексата либо без него [2, 6, 8]. Описаны редкие случаи успешной выжидательной тактики при брюшной беременности до достижения плодом срока жизнеспособности [9].

Прогноз для матери и плода при брюшной беременности обычно серьезный. Материнская смертность, обычно в результате неконтролируемого кровотечения, достигает 20 % [1]. Перинатальная смертность составляет 40–95 %, врожденные аномалии развития или деформации наблюдаются у 21,4 % плодов [10]. В описанном случае исход был благоприятным и для матери, и для ребенка. У женщины не было значительной интраоперационной кровопотери благодаря плаценте, легко доступной для удаления. Несмотря на отсутствие амниона, у новорожденного не было каких‑либо аномалий развития или деформаций. В данном случае выживание и развитие плода до достаточного срока стало возможным благодаря достаточной плацентарной поддержке, обеспеченной сосудами яичника, маточной трубы и широкой связки матки. Большую роль в благоприятном исходе сыграли также быстрая диагностика и своевременное оперативное вмешательство.

Заключение

Диагностированная на поздних сроках брюшная беременность — угрожающее жизни состояние, редко заканчивающееся рождением жизнеспособного ребенка. Врачебная настороженность, тщательная оценка клинических данных и не допускающее разночтений ультразвуковое исследование способствуют раннему выявлению данной патологии, особенно в отсутствие современных инструментальных методов визуализации. Своевременное хирургическое вмешательство способно предотвратить серьезные осложнения у матери и плода.

Библиография

1. Molinaro TA, Barnhart KT. Abdominal pregnancy, cesarean scar pregnancy, and heterotopic pregnancy. UpToDate [last updated 16 January 2014]. http:// www. uptodate. com/ contents/ abdominal-pregnancy-cesarean-scar-pregnancy-and-heterotopic-pregnancy
2. Nkusu Nunyalulendho D., Einterz E. M. (2008) Advanced abdominal pregnancy: case report and review of 163 cases reported since 1946. Rural Remote Health 8 (4):1087.
3. Isah A. Y., et al. (2008) Abdominal pregnancy with a full term live fetus: case report. Ann Afr Med 7:198–9.
4. Masukume G., et al. (2013) Full-term abdominal extrauterine pregnancy complicated by post-operative ascites with successful outcome: a case report. J Med Case Rep 7:10.
5. Dahab A. A., et al. (2011) Full-term extrauterine abdominal pregnancy: a case report. J Med Case Rep 5:531.
6. Beddock R., et al. (2004) [Diagnosis and current concepts of management of advanced abdominal pregnancy]. Gynecol Obstet Fertil 32:55–61. French.
7. Ngene N. C., et al. (2014) Antepartum uterine rupture in a twin gestation presenting as an advanced extrauterine pregnancy in a patient with a previous lower segment caesarean section. Trop Doct 44:176–8.
8. Oneko O., et al. (2010) Management of the placenta in advanced abdominal pregnancies at an East African tertiary referral center. J Womens Health (Larchmt) 19:1369–75.
9. Rahaman J., et al. (2004) Minimally invasive management of an advanced abdominal pregnancy. Obstet Gynecol 103:1064–8.
10. Stevens C. A. Malformations and deformations in abdominal pregnancy. (1993) Am J Med Genet 47:1189–95.

www.katrenstyle.ru

клинический случай :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Л.Н. Докукина,Н.А. Квицинская, Р.А. Соколов

ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, Нижний Новгород

Термическая травма остается одним из наиболее частых видов травматизма и по данным ВОЗ составляет 30% от всех видов травм. 42% ожогов приходится на детей раннего возраста. С целью иллюстрации возможностей восстановления кожного покрова у таких больных, приводим пример успешного лечения ребенка с субтотальным ожогом в Российском ожоговом центре ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России

Ключевые слова: дети, ожог, клинический случай.

Сведения об авторе:Докукина Людмила Николаевна – к.м.н., старший научный сотрудник, травматолог-ортопед высшей квалификации, ФГБУ «ННИИТО»Минздрава России, Нижний Новгород

A Case of Healing a Child with Subtotal Flame Burns on 90% of Body Surface

L.N. Dokukina, N.A. Kvitsinskaya, R.A. Sokolov

Federal State Budgetary Institution “Nizhniy Novgorod Science and Research Institute for Traumatology and Orthopedics” of Russian Ministry for Healthcare, Nizhniy Novgorod

Thermal trauma remains one of the most frequent types of injury (according to WHO, 30% of all injuries). 42% of burns occur in children of early ages. In order to describe the possibilities of skin restoring in such patients, authors present a case of successful recovery of a child after subtotal burn injury in the Born Center of Nizhniy Novgorod Science and Research Institute for Traumatology and Orthopedics.

Keywords: children, burn, case report.

===

Термическая травма остается одним из наиболее частых видов травматизма и, по данным ВОЗ, составляет 30% от всех видов травм. 42% ожогов приходится на детей раннего возраста [5]. Общая летальность среди обожженных детей по РФ последние 4 года варьирует от 1,2 до 0,6% [1]. Отмечается закономерность увеличения летальности в зависимости от площади поражения кожного покрова. По данным Р.В.Бочарова с соавт. у детей с площадью поражения свыше 30% поверхности тела сепсис регистрируется у 85,2% детей, из них тяжелый сепсис – у 25,9%. N. Hajime, W. Hiroshi отмечают, что в Японии одной из основных причин смерти при ожогах также превалирует сепсис, R. Anlatici и соавт. сообщают о наличии сепсиса у 47% пациентов, умерших от термической травмы.

Так или иначе, комбустиологу в повседневной практике лечения тяжелообожженного приходится решать ряд основополагающих проблем: проведение адекватной противошоковой терапии, борьба с раневой и генерализованной инфекцией, восстановление кожного покрова в максимально ранние сроки. Разработанная в ФГБУ ННИИТО Минздрава России система активного хирургического лечения на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в ряде случаев позволяет возвращать к жизни больных с субкритическими и критическими ожогами [2–4, 7].

С целью иллюстрации возможностей восстановления кожного покрова у таких больных и возвращения их к жизни, приводим пример успешного лечения ребенка с субтотальным ожогом в Российском ожоговом центре ФГУ «ННИИТО» Минздрава России.

Пациент А., 12 лет, 11.08.2013 г., играя на железной дороге, забрался на крышу вагона и случайно коснулся контактного провода головой. Без сознания был доставлен в Центральную районную больницу в крайне тяжелом состоянии. При поступлении отмечались: заторможенность, сухость слизистых, частота дыхания – 26 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС – 110 в минуту, живот – безболезненный, симптом Пастернацкого –отрицательный с обеих сторон, жалобы на боли в ожоговых ранах, выраженный отек мягких тканей лица, ожоги II–IIIАБ–IV степени головы, туловища, верхних и нижних конечностей на площади 90% поверхности тела. Больной по телефону был проконсультирован специалистами ожогового центра ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России. Была начата комплексная инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 6800 мл, на раны были наложены повязки с раствором фурацилина. На ЭКГ: синусовая тахикардия – 103 уд/мин, интервал PQ – укорочен, умеренные диффузные изменения миокарда желудочков, на рентгенографии легких – патологии не выявлено. В анализах крови: Эр – 5,6 × 1012л, Нв – 173 г/л, Ле – 28 × 109 л, Тр – 258 × 109 л, сахар крови –13,4 ммоль/л. В анализах мочи: уд. вес – 1025, реакция – кислая, белок – 1,25г/л, значительное количество бактерий. Было проведено лечение: инфузионная терапия в объеме 6800 мл (физиологический раствор хлорида натрия, рефортан, дисоль, стерофундин, глюкоза 5%), баралгин, дексон до 12 мг в сутки, трентал, метрогил, цефтриаксон, фраксипарин, обезболивание наркотическими анальгетиками. 14.08.13 г. мальчик был переведен в сопровождении реаниматолога в ожоговое отделение детей для дальнейшего лечения в ФГБУ Нижегородского НИИТО Минздрава России. При поступлении состояние ребенка тяжелое, сознание ясное, жалобы на боли в ранах. Диагноз: «Электротравма, ожог пламенем II– III степени лица, туловища, верхних и нижних конечностей на площади 90% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии токсемии». Площадь ожогов IIIБ–IV степени cоставляла 42% поверхности тела, IIIА степени – 25% поверхности тела, II степени – 23% поверхности тела (рис. 1).

Пациент был госпитализирован в палату интенсивной терапии Россйиского ожогового центра (РОЦ), где продолжена инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 3,5 л в сутки, включающая солевые растворы, средства, улучшающие реологию и тканевой метаболизм, витамины, антигипоксанты, сердечно-сосудистые, атибактериальные препараты (тиенам 1,0 г × 3 раза, ванкомицин 1,0 г × 2 раза в сут, дифлазон, нексиум, клексан по 0,4 мл 1 раз в сут, комбилипен), альбумин по 100 мл/сут, цитофлавин по 10 мл/сут, переливания эритроцитарной массы, плазмы и др. На рентгенографии грудной клетки от 15.08.13 г: легочная ткань воздушна с обеих сторон, признаки умеренно выраженного венозного полнокровия в виде усиления сосудистого рисунка, преимущественно за счет венозной порции и корней легких. С 16.08.13 г. начаты сеансы гипербарической оксигенации с нормопрессией 0,3 кГс/см2, всего выполнено 5 сеансов. Учитывая плотный напряженный отек правой нижней конечности, наличие в средней трети бедра рваной раны с обнажением некротизированной подкожно-жировой клетчатки (место выхода тока) 15.08.13 выполнена декомпрессивная некрэктомия и некротомия на площади 5% поверхности тела (п.т.) с ревизией межфасциальных и межмышечных пространств. Расхождение краев раны на бедре составило 7,0 см (рис. 2).

24.08.13 г., в связи с резистентностью флоры (Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa) выполнена коррекция антибактериальной терапии, были назначены зивокс по 600 мг 2 раза в сут и сульперазон по 2,0 г 2 раза в сут. С 30.08.13 г. антибактериальная терапия вновь была корригирована в связи с изменением чувствительности возбудителей, поэтому были назначены тиенам и азтреанам по 1,0 г 3 раза в сут.

После стабилизации состояния, со стойкой положительной динамикой, 02.09.13 (21-й день госпитализации) мальчик из отделения анестезиологии и реанимации был переведен в отделение. Была продолжена инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 2,0 л/сут. 07.09.13 г. тиенам и зивокс, при изменении микробного пейзажа (из ран выделена Кlebsiella sp.), заменены на амикацин по 500 мг 2 раза в сут и тазоцим по 2,25 г 4 раза в сут. 27.09.13 из ран выделен Staphylococcus epidermidis, чувствительный к максипиму, который пациент получал по 1,0 г 3 раза в сутки. С 09.10.13 г. антибактериальная терапия была отменена. Всего за время лечения пациенту перелито 12,0 л реамберина, 2,2 л реополиглюкина, 17,6ремаксола, 11,6 л 5% раствора глюкозы, 19,5 л хлорида натрия, 2,8 л 10% альбумина, отмытой эритроцитарной массы 2,2 л, свежезамороженной плазмы 5,2 л.

На фоне проводимой терапии стремились к наиболее раннему удалению ожоговых струпов, подготовке ран к пластике, скорейшему восстановлению ран донорских участков, так как в процессе оперативного восстановления кожного покрова возникла необходимость забора трансплантатов с одних и тех же участков трижды, использовали ксенопластику. С целью максимально бережного отношения к тканям перевязки осуществляли с применением современных раневых покрытий с учетом фаз раневого процесса: «Atrauman», «Branolind-N с перуанским бальзамом», «UrgotulR « компании URGO laboratories (Франция) липидно- коллоидные, «UrgotulR S.Ag»,«UrgosorbR Silver/Ag/Plata», «Фибротюль», «Альгопак», «Povi silkofix» и др.

Всего выполнено 6 операций: 15.08.13– декомпрессивная некрэктомия и некротомия на площади 5% п.т. с ревизией межфасциальных и межмышечных пространств; 30.08.13 – некрэктомия на площади 5% п.т., свободная кожная пластика на площади 10% п.т., ксенопластика на площади 10% п.т.; 03.09.13–некрэктомия на площади 5% п.т., свободная кожная пластика на площади 10% п.т., ксенопластика на площади 10% п.т.; 11.09.13 – свободная кожная пластика на площади 10% п. т.; 19.09.13 – свободная кожная пластика на площади 10% п.т.; 02.10.1 3– свободная кожная пластика на площади 2% поверхности тела. В итоге к моменту выписки кожный покров был полностью восстановлен (рис. 3).

Поверхностные ожоговые раны постепенно эпителизировались, количество раневого отделяемого на протяжении всего периода лечения было незначительным, что объяснялось адекватной антибактериальной терапией под постоянным контролем чувствительности раневой флоры. Следует отметить крайне медленное самостоятельное заживление поверхностных ран в связи с их обширностью. Время полной эпителизации после ожогов II–IIIА степени на лице, туловище и конечностях составило около месяца.

11.10.13 г.(58-й день госпитализации) у пациента внезапно возникло ухудшение состояния, заключающееся в появлении сильных болей в поясничной области, гематурии, появлении рвоты. На момент осмотра: ребенок лежит на левом боку, мочится малыми порциями, диурез снижен. В анализе крови от 11.10.13: эритроциты – 3,7× 1012; Нв – 113 г/л, лейкоциты – 12,8 × 109, СОЭ – 16 мм в час, лейкоцитарная формула – без сдвига, в анализе мочи белок 0,5 г/л, удельный вес не определен в связи с малым количеством мочи, лейкоциты – 15-20 в п/зр., Эр сплошь, оксалаты 3+, слизь 3+, бактерии 3+, гемоглобин 3+. На выполненном УЗИ почек: диффузные изменения паренхимы почек по типу гиперэхогенной коры, умеренное увеличение почек с обеих сторон, каликопиелоэктазия почек на фоне расширенной чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), солевой осадок с обеих сторон. Был установлен диагноз левосторонней почечной колики, назначены инфузионная терапия в объеме 800 мл (дисоль, глюкоза 5%, физиологический раствор хлорида натрия), новокаин, папаверин, но-шпа, фуросемид по 20 мг в вену после капельницы, тепло на область поясницы. Однако, не смотря на назначенное лечение, вечером больной перестал мочиться и был переведен в ПИТ ожогового центра в тяжелом состоянии. При осмотре вялый, адинамичный, пьет достаточно, кожные покровы бледные, сухие, периферических отеков нет, дыхание везикулярное, ЧД – 20 в мин, сатурация кислорода – 99%, ЧСС – 90 в минуту, АД – 125/70 мм рт. ст. Живот – мягкий, безболезненный. После стимуляции диуреза фуросемидом и установки мочевого катетера получено 50 мл мутной желтой мочи. В анализе крови: эритроциты – 4,3 × 1012, Нв – 117 г/л, гематокрит – 37%, лейкоциты – 13 × 109, лактат – 5,3 ммоль/л, мочевина – 12,5ммоль/л, креатинин – 316 мколь/л, Nа+ 128 ммоль/л, К+ – 4,0 ммоль/л, общий белок – 64 г/л. В анализе мочи: белок – 0,54 г/л, эритроциты – 150-200 в п/зрения, лейкоциты – 5–10 в п/зр. Произведена коррекция лечения: объем инфузионной терапии увеличен до 1,5 л в сут (раствор глюкозы 5%, физиологический раствор хлорида натрия), спазмолитики, дезагреганты, цибор – 3500Ед 1 раз в сут, антигистаминные, гормональные, седативные препараты. 12.10.13 г. в 8.00 диурез составил 200 мл и, по решению консилиума, ребенок был переведен в областную детскую больницу для проведения диализной терапии. Данное осложнение, по нашему мнению, связано с длительным вынужденным положением пациента, возможным побочным действием медикаментозных препаратов, нарушением водно-солевого и электролитного обменов, может быть – с индивидульной предрасположенностью. 15.10.13 г. ребенок после проведения диализа и восстановления диуреза был выписан из стационара с рекомендациями и в настоящее время находится под диспансерным наблюдением в связи с приводящими контрактурами в плечевых суставах. Рекомендованы лечебная гимнастика, гигиенические ванны с травами, ношение компрессионного белья, полноценное витаминизированное питание, физио- и санаторно-курортное лечение.

Литература

1. Алексеев А.А., Лавров В.А., Яшин А.Ю. Патогенетические предпосылки и возможности современных методов хирургического лечения обожжённых. VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Н.Новгород, 1997; 55.2. Аминев В.А., Куприянов В.А., Храпункова Г.Г. и др. Активное хирургическое лечение и ранняя реабилитация ребенка с критическими глубокими ожогами 40% поверхности тела. Нижегородский медицинский журнал. 2001; 3: 119–124.3. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения больных с обширными ожогами. 1У Междунар. хирургический конгресс «Раны, ожоги, повязки». Тель-Авив, 1996; 152–153.4. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожжённых. Горький: Волго- Вят. кн. изд-во, 1972; 384.5. Ахмедов Ю.М., Шакиров Б.М., Аминов У.Х и др. Особенности патологического протеолиза в развитии ожоговой пневмонии у детей. IVсъезд комбустиологов России: сб. науч. трудов. М.: 2013; 44–45.6. Бочаров Р.В., Трохимчук Н.И., Караваев А.В. Сравнительные аспекты критериев системного воспалительного ответа у детей с термической травмой. IVсъезд комбустиологов России: сб. науч. трудов. М.: 2013; 49–50.7. Система реабилитации обожженных во всех периодах ожоговой болезни (N 2000/21): Метод. указания. Нижегородский НИИТО, Сост. Азолов В.В. Пономарева Н.А., Дмитриев Г.И., Жегалов В.А., Аминев В.А., Верещагина Е.С., Дмитриев Д.Г. 2001; 28.8. Anlatici R., Oserdem O., Daval C. et al. A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Part 2: burn care, survival and mortality. Burns. 2002; 28: 3: 239–243.9. Nakae H., Wada H. Characteristics of burn patients transported by ambulance to treatment facilities in Aki-ta prefecture, Japan. Burns. 2002; 28: 1: 73–79.10. Levi M. et al. Pathogenesis of dissiminated intravascular coagulation in sepsis. JAMA. 1993; 270: 975.

t-pacient.ru

Необычный клинический случай местнораспространенного рака желудка: случаи из медицинской практики

В стационар поступила пожилая женщина с симптомами тревоги

По материалам: A multidisciplinary approach to an unusual medical case of locally advanced gastric cancer: a case report

Nicola Carlomagno, Fabrizio Schonauer, Vincenzo Tammaro, Annalena Di Martino, Carmen Criscitiello, Michele L. Santangelo

Journal of Medical Case Reports 2015, 9:13

81‑летняя женщина поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, потерю веса, рвоту и боли в животе. В анамнезе: гипертоническая болезнь и холецистэктомия по поводу острого холецистита. При осмотре обнаружена припухлость на передней брюшной стенке, высказано предположение о послеоперационной грыже. Однако при эндоскопическом исследовании выявлена опухоль антрального отдела желудка. В следующие несколько дней над описанной припухлостью образовалась сначала небольшая кожная язва, а затем сформировался свищ. Пациентка была переведена в хирургическое ­отделение.

Для справки

Пан-цитокератин (общий цитокератин, цитокератин АЕ1/АЕ3) — смесь моноклональных антител к различным цитокератинам, белкам цитоскелета эпителиальных клеток. Используется для дифференциальной диагностики рака и неэпителиальных ­опухолей.

Хромогранин А содержится в гранулах большинства нейроэндокринных клеток. Специфичный маркер нейроэндокринных опухолей разного ­происхождения.

При лабораторном исследовании выявлены гипопротеинемия 46 г/л, гипоальбуминемия 20 г/л и анемия (гемоглобин 83 г/л). При выполнении компьютерной томографии (КТ) описано массивное образование 10×14×15 см в области антрума с центральным некрозом и кровоизлияниями, со слабой васкуляризацией, без четкой границы с левой долей печени (рис. 1). Опухолевая масса врастала в поперечную ободочную кишку и прямую мышцу живота, занимала значительную часть верхнего этажа брюшной полости и формировала наружный свищ. При КТ-исследовании не обнаружено ­метастазов.

Проведено хирургическое лечение. Вокруг неопластического поражения выполнен эллиптический разрез в пределах 2 см здоровых тканей (рис. 2). Боковые края расширены линейными ­разрезами.

Единым блоком резецированы участок передней брюшной стенки, часть желудка и часть ободочной кишки (рис. 3), проведена систематическая лимфодиссекция, после чего наложен аппаратный гастроеюноанастомоз и ручной тонко-толстокишечный анастомоз. Установлены 2 внутрибрюшных дренажа (рис. 4).Дефект передней брюшной стенки протезирован сетчатым трансплантатом, рана закрыта методом реверсивной абдоминопластики (рис. 5). Внутрибрюшное давление в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде былониже 10 мм. рт. ст.

Для справки

CD56 — молекула клеточной адгезии, в норме экспрессируется на поверхности натуральных киллеров, нейронов, клеток глии, скелетных мышц. Определяется на клетках многих солидных и гематологических ­опухолей.

Виментин — белок цитоскелета клеток мезодермального происхождения, в частности соединительной ткани. Обнаруживают при фиброзных опухолях, саркомах, ­мезотелиоме.

Синаптофизин участвует в формировании синаптических пузырьков в нервных клетках. Маркер нейроэндокринных ­опухолей.

Белок S-100 — семейство кальций-связывающих белков, повышение концентрации наблюдается при прогрессии ­меланомы.

По данным гистологического исследования, удаленная опухоль соответствовала малодифференцированной аденокарциноме с чертами нейроэндокринной дифференцировки с прорастанием до слизистой оболочки поперечной ободочной кишки и мягких тканей до кожи (рис. 6а‑с). При иммуногистохимическом исследовании выявлено позитивное окрашивание к пан-цитокератину, хромогранину и CD56 (рис. 6d), негативное — к виментину, синаптофизину и S-100.

Состояние пациентки в раннем послеоперационном периоде было удовлетворительным. По поводу анемии легкой степени проведены гемотрансфузии в первые 3 дня. Активная перистальтика отмечена с 3‑го дня. С 6-го дня, после контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ, пациентка начала самостоятельно принимать ­пищу.

К сожалению, с 10‑го дня у пациентки на фоне пневмонии развился тяжелый респираторный дистресс-синдром. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию и перевод в отделение интенсивной терапии, она умерла на 20‑й день после ­операции.

Обсуждение

Несмотря на то что рак желудка часто обнаруживают только на поздних стадиях [1, 2], прорастание опухолью брюшной стенки с ее деструкцией и формированием наружного желудочного свища встречается редко. Обычно поражение опухолевыми клетками ограничивается серозными оболочками и прилежащими тканями смежных органов [3]. В литературе описаны единичные случаи серьезного поражения кишечника при раке желудка и манифестации болезни с кишечной непроходимости [4–7], прямокишечного кровотечения, запоров и тенезмов [8]. Еще более редки случаи доминирования симптомов массивного прорастания брюшной стенки. Описан 62‑летний пациент с диффузной инвазией опухолевых клеток в переднюю брюшную стенку при раке желудка, однако без ее полного разрушения [9].

Ранее опубликованы случаи гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка, достигавших гигантских размеров и отличавшихся быстрым ростом по сравнению со «средними» аденокарциномами [10, 11], но в данном случае описан ранее не представленный тип этой опухоли — ­нейроэндокринный.

Публикация клинического случая и сопутствующих иллюстраций осуществлялись с одобрения родственников пациентки. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case ­reports».

В запущенных случаях рака желудка возможности терапии обычно ограничены неоадъювантной химиотерапией с гастростомией или еюностомией. В описанном случае подобная тактика была неприменима из‑за обширного дефекта брюшной стенки и вовлечения поперечной ободочной кишки. Было принято решение о резекции всех пораженных органов единым ­блоком.

При онкологических операциях во избежание контаминации опухолевыми клетками распространено широкое иссечение больших участков мягких тканей. Устранение кожного дефекта после оперативных вмешательств возможно пластикой на питающей ножке местными и отдаленными тканями, либо с переносом свободного кожного лоскута [1]. Для реконструкции дефекта верхней части передней брюшной стенки могут быть использованы кожно-мышечные лоскуты на основе прямой мышцы живота или широчайшей мышцы спины. При значительном поражении местных тканей может потребоваться свободная кожная пластика. Ее преимущество — лучший косметический эффект, а недостатки — более длительное время операции, возможность отторжения трансплантированного лоскута и большие повреждения донорского ­участка.

Альтернативой перечисленным методам может быть использованная в описанном случае реверсивная абдоминопластика [12]. Кожу нижнего края операционной раны вместе с поверхностной фасцией отделяют от мышечного футляра. Разрез продолжают до лобковой области, полученный лоскут подтягивают кверху для закрытия дефекта брюшной стенки. Реверсивная абдоминопластика чаще используется в пластической хирургии для коррекции формы живота после значительной потери веса [13, 14] и редко — для реконструктивных операций после резекции опухоли [15–17]. Она может быть использована в комбинации с другими типами лоскутов, а также для покрытия сетчатого ­эндопротеза.

Стоит отметить особо, что смерть пациентки наступила не из‑за хирургических осложнений. Внутрипузырное измерение внутрибрюшного давления рутинно проводили на всех этапах терапии, наиболее угрожаемых по развитию внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Оперативное вмешательство проведено усилиями хирурга-онколога и пластического хирурга с применением адекватной техники. Авторы статьи убеждены в пользе и важности индивидуального подхода и нестандартных решений в сложных случаях хирургического вмешательства при онкологических ­заболеваниях. 

Список источников

1. Santangelo M, et al. Extended total gastrectomy: indications in the 3rd millennium. Minerva Chir. 2001;56 (1):1–6.
2. Tammaro V, et al. Prognostic value of splenectomy and lymph-node dissection during gastric cancer resection. Chir Ital. 2006;58 (2):163–70.
3. Feczko PJ, et al. Metastatic disease involving the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am. 1993;31:1359–73.
4. Tomikashi K, et al. Gastric cancer metastatic to the colon. Gastrointest Endosc. 2002;55:561.
5. Kumagai K, et al. Octreotide acetate successfully treated a bowel obstruction caused by peritoneally disseminated gastric cancer, thereby enabling the subsequent use of oral S-1 chemotherapy. Int J Clin Oncol. 2009;14:372–5.
6. Fukuda Y, et al. A case of advanced gastric cancer with direct invasion of the transverse colon responding to paclitaxel/5'-DFUR combined therapy. Gan To Kagaku Ryoho. 2005;32:1945–8.
7. Yu X, Zhang J. Gastric cancer with large bowel obstruction as the first presentation: a case report. Oncol Lett. 2013;6:1377–9.
8. Alegre R, et al. Gastric cancer: an unusual presentation. Acta Gastroenterol Latinoam. 2003;33 (1):29–32.
9. Waguri N, et al. A case of gastric cancer with abdominal wall invasion treated by weekly low-dose paclitaxel therapy. Gan To Kagaku Ryoho. 2006;33 (8):1151–4.
10. Aomatsu N, et al. A case of emergency resection of a giant gastrointestinal stromal tumor of the stomach associated with hemorrhagic shock. Gan To Kagaku Ryoho. 2013;40 (12):2185–7.
11. Okada K, et al. A case of gastrointestinal stromal tumor of the stomach with rapid growth in a short term. Gan To Kagaku Ryoho. 2008;35 (12):2080–2.
12. Halbesma GJ, van der Lei B. The reverse abdominoplasty: a report of seven cases and a review of English-language literature. Ann Plast Surg. 2008;61:133–7.
13. Akbas H, et al. The combined use of classic and reverse abdominoplasty on the same patient. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2595–6.
14. Hurwitz DJ. Single-staged total body lift after massive weight loss. Ann Plast Surg. 2004;52:435–41.
15. Pantelides NM, et al. Reverse abdominoplasty: a practical option for oncological trunk reconstruction. Eplasty. 2013;13: e2.
16. Bury TF, et al. Closure of massive chest wall defects after full-thickness chest wall resection. Ann Plast Surg. 1995;34:409–14.
17. Dagregorio G, Darsonval V. Aesthetic surgery techniques after excision of dermatofibrosarcoma protuberans: a case report. Br J Plast Surg. 2005;58:556–60.

www.katrenstyle.ru

Каталог статей Русского медицинского журнала

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Сортировать по

Выпуску Дате Просмотрам Комментариям

Опубликованные

РМЖ «Медицинское обозрение» №1(II), 2018 г.

РМЖ «Медицинское обозрение» №3, 2016 г.

РМЖ «Медицинское обозрение» №4, 2015 г.

Наши партнеры

www.rmj.ru

Медицинский Совет

Научно-практический рецензируемый журнал

«Медицинский совет» – профессиональный монотематический журнал для практикующих врачей различных специальностей. Каждый номер посвящен одному из разделов медицины. Особое внимание уделено следующим клиническим дисциплинам – неврологии, гастроэнтерологии, бронхопульмонологии, кардиологии, эндокринологии, акушерству и гинекологии, педиатрии. В журнале публикуются передовые и оригинальные статьи, клинические случаи, круглые столы (обсуждение одной проблемы врачами разных медицинских специальностей), слайд-презентации, лекции, обзоры.  В каждом выпуске в новостном отделе размещается информация о наиболее значимых и интересных событиях, открытиях, как в России, так и других странах. В рамках журнала  «Медицинский совет. Педиатрия» открыта рубрика  Клуб экспертов. Одним из постоянных разделов рубрики является  интервью с известными российскими и зарубежными учеными. Так же  особое внимание уделяется  разделу гастроэнтерологии, в него включены рекомендации ESPGHAN. Авторы статьей – ведущие специалисты, высококвалифицированные профессионалы в соответствующих областях медицины.

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. Журнал индексируется службой «Российский индекс научного цитирования» (РИНЦ), а так же размещен в библиотеках и базах данных: НЭБ  Российская Научная Электронная Библиотека, КиберЛенинка, Национальный цифровой ресурс Руконт - межотраслевая электронная библиотека (ЭБС) на базе технологии Контекстум,  ИВИС — официальный представитель и дистрибьютор американской компании «East View Information Services, Inc», ResearchGate, РГБ Российская государственная библиотека.

Редактор рекомендует

Семаглутид: путь в блокбастеры
Новые данные дополнительного анализа результатов клинических исследований подтвердили превосходство перорорального противодиабетического семаглутида над лираглутидом и ситаглиптином. Как пишет Reuters, новый препарат компании Novo Nordisk перевернет рынок лекарственных средств против диабета.
Размещено: 2018-06-22	Дальше...
Осимертиниб одобрен в России по новому показанию
Компания AstraZeneca сообщила о регистрации нового показания для препарата осимертиниб – применение в первой линии терапии местно-распространенного или метастатического немелкоклеточного рака легкого при наличии в опухолевых клетках мутации в гене рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) у взрослых пациентов.
Размещено: 2018-06-21	Дальше...
Виртуальная реальность поможет реабилитации пациентов после инсульта
Госкорпорация Ростех создала консорциум «Трансляционная медицина» для разработки и вывода на международный рынок уникального нейротренажера на базе виртуальной реальности ReviVR, который поможет в реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Об этом сообщается на сайте Ростеха.
Размещено: 2018-06-21	Дальше...

www.med-sovet.pro

Клинический случай

За последние 5 лет число частных клиник в Удмуртии выросло почти в два раза. При этом данные Росгосстата говорят, что только 15-20 % жителей республики обращаются за лечением в коммерческие медучреждения. То есть расти еще есть куда, тем более что  клиник широкого профиля пока совсем немного, а большинство из них узкоспециализированные. СД проанализировал, действительно ли в Удмуртии уже сформировалась альтернатива государственной медицине или действительно ли это альтернатива.

Показатели удвоили

По количеству частных медицинских организаций Удмуртская Республика занимает сегодня 6-е место в ПФО (почти 34 частных медицинских организации на 100 тыс. населения). По данным Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве УР, в регионе работает 275 негосударственных предприятий и 239 индивидуальных предпринимателей лечебно-профилактического направления (пять лет назад — 137 и 115 соответственно). Наиболее близкое положение по данному показателю к нам занимает Татарстан — 35,7 организаций на 100 тыс. населения.

По-прежнему самыми прибыльными сегментами рынка платных медицинских услуг как в целом по России, так и Удмуртии в частности остаются стоматология и лабораторные анализы. Стоматологию, кстати, принято считать ветераном данного рынка, поскольку врачи этой специальности одни из первых вышли в «свободное плавание». Постепенно на рынок начали выходить другие узконаправленные специалисты, и в республике появились офтальмологические, гинекологические, ЛОР-клиники, маммологические и диагностические центры.

Сегодня частные клиники широкого и узкого профиля создают альтернативу государственной медицине, и не только взрослой, но и детской терапии. Среди коммерческих заведений есть и федеральные операторы, такие как диагностический центр «Инвитро», клиника широкого профиля «Юнимед», из местных игроков рынка самые долгожители и во многом первопроходцы — клиника для всей семьи «Медицея» (изначально Маммологический центр), многопрофильная клиника «Медсервис». Кстати, последняя, возглавляемая небезызвестным в 90-х политиком и врачом Евгением Одиянковым, была создана совместно с известным в России профессором медицины Львом Лещинским еще на базе кардиоцентра. Тогда клиника Одиянкова стала одним из первых частных многопрофильных медучреждений в Удмуртии.

По оценке экспертов, региональный рынок платных медуслуг довольно перспективен и продолжает расти. Только за последние два года в регионе появилось 60 мелких и средних предприятий медицинского направления. 

Дорогая альтернатива

По мнению генерального директора офтальмологической клиники «Кругозор» Натальи Чебуковой, сегодня все больше пациентов стремятся получить квалифицированную помощь и лучший сервис. «Решение об открытии частной глазной клиники пришло с пониманием того, что у жителей Удмуртии есть потребность в получении высококвалифицированной офтальмологической помощи в комфортных условиях и, что немаловажно, готовность за это платить, — рассказывает эксперт. — Поэтому четыре года назад мы решились на открытие «Городского офтальмологического центра», оборудованного по мировым стандартам». Разумеется, аппаратная частная медицина требует огромных вложений на начальном этапе. Так, например, специальный компьютерный офтальмологический томограф Canon, который позволяет «увидеть» и зафиксировать все структуры глаза почти на клеточном уровне, а следовательно, увидеть малейшие структурные изменения и предупредить серьезные осложнения,  обошелся «Кругозору» почти в 6 млн рублей. Но тем и отличается частная медицина от государственной, что в большинстве случаев предлагает хорошее техническое оснащение, наряду с более обходительным отношением к клиенту.

Как пояснил заместитель директора по медицинской работе Центра «Медицея» Андрей Глухих, наиболее рентабельным из медицинских бизнесов является стоматология, в то время как направление диагностики, например, требует очень больших вливаний особенно в высокотехнологичное оборудование. Сегодня «частники» мечтают о доступности финансовых потоков общественного здравоохранения, об упрощении работы в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Пока же эти вопросы решаются не так эффективно, как хотелось бы.

По мнению экспертов, частная медицина сегодня во многом ведет за собой государственную: частные клиники используют не только наиболее современное оборудование, но и прогрессивные методы лечения. К сожалению, у госучреждений таких возможностей зачастую просто нет.

«Мы как локомотив, который ведет за собой. В условиях конкурентной борьбы нам приходится постоянно внедрять более современные методы работы и лечения, повышать квалификацию, совершенствоваться самим как врачам. «Бесплатная» медицина в большинстве случаев не может себе позволить обновление технического оснащения, финансовых вложений в обучение кадров», — делится мнением специалист  стоматологии «РеСто», кандидат медицинских наук Сергей Литвинов.

Сервис и репутация

Очевидно, что одно из преимуществ частной медицины — сервис. Это выражается в отношении к пациенту, в использовании современного оборудования, в возможности экономить время, т. к. попасть на прием ко многим частным врачам и на диагностику можно до позднего вечера, а то и круглосуточно, и это не требует ожидания в очередях и так далее.

«Для того чтобы внимательно и качественно предоставлять услугу, капиталовложения не нужны, — говорит Евгений Одиянков. — Уверяю вас, это умеют делать далеко не все врачи. Сотрудники частных клиник, которые имеют возможность повышать свою квалификацию и получать достойный доход за высокий профессионализм, — умеют. Все это, помноженное на высокотехнологичное оборудование, дает возможность оказывать реальную и эффективную помощь практически при любом заболевании».

По словам Андрея Глухих, качество лечения и сервисные услуги — неотъемлемая часть оказания медицинской услуги как для внебюджетных медучреждений, так и для бюджетных. «Контроль качества лицензируется и заявляется всеми лечебными учреждениями и должен присутствовать в работе любого медцентра независимо от формы собственности», — напоминает доктор и добавляет, что в частной клинике в отличие от государственной этот постулат активно культивируют.

Безусловно, основная идея государственной медицины — общедоступность, по Конституции каждый, как мы помним, имеет право на бесплатную и своевременную помощь. Частная клиника в первую очередь заинтересована в доходе. Ведь это бизнес.

На репутацию в этом бизнесе влияет и сама территория. Ижевск, конечно, не поселок, однако по сравнению с мегаполисом, где поток больных значительно выше, репутация врача и клиники играют решающую роль. «На региональном рынке коммерческой медицины выживает  только тот, кто постоянно совершенствует качество услуг и улучшает сервис, о чем должно свидетельствовать и «сарафанное радио», — поясняет Сергей Литвинов. — В противном случае новых пациентов вы не получите, а существующие клиенты будут лечиться у конкурентов».

Кадры решают всё

Постоянный рост рынка платных медуслуг в Удмуртии отчасти обеспечивает недоверие, плохое оснащение и низкое качество сервиса в бюджетных медицинских учреждениях. То есть, по сути, частная медицина сегодня занимает ниши, в которых государственная пока дает сбои. Тем более что зачастую в участковых поликлиниках отсутствует ряд услуг (лабораторных, диагностических исследований, узких специалистов) и доктора-бюджетники напрямую отправляют пациентов в «платные кабинеты». Поэтому и появляются клиники без очередей, с новым оборудованием и новыми для региона услугами, гарантиями результативного лечения, куда, как правило, приходят работать опытные врачи, зачастую из государственных медучреждений.

Между тем кадры — самая большая проблема современного здравоохранения в Удмуртии. Это отмечают все собеседники СД. Но каждая клиника борется с ней по-своему. Многие, что называется, растят персонал под себя, повышают квалификацию молодых перспективных докторов.

По словам Андрея Глухих, рынок труда в регионе ограничен, приходится выбирать из тех, кто есть. «Кроме того, надо понимать, что выпускник Медакадемии, чтобы стать настоящим врачом, должен пройти огромный путь, не только образовательный, но и практический. Поэтому рассчитывать на дипломированных специалистов сразу не приходится», — отмечает эксперт.

При этом из-за проблемы дефицита кадров в Ижевске распространена практика работы востребованных докторов в двух и более клиниках, причем не только в ведомственной и частной, но и, скажем, в двух-трех частных. Но, например, в РеСто в отличие от многих других стоматологий не приветствуется такая практика. «Человеку сложно перестроиться на другие требования к работе. Например, вежливо разговаривать с пациентами или выбросить из головы бюрократические, свойственные муниципальному здравоохранению подходы, — поясняет Сергей Литвинов. — Найти хорошего стоматолога очень сложно. Ищем на кафедрах. Среди молодых специалистов. Лучших стараемся привлечь в клинику и обучать. Непрерывно повышать свою квалификацию — обязательное правило для врача. Я сам проходил уже не одно обучение и сегодня учусь».

Наталья Чебукова рассказала СД, что в их офтальмологии также практикуется обучение молодых докторов в московских учебных центрах с именитыми преподавателями за счет компании.

Перспективы есть

Эксперты СД сходятся во мнении, что динамика роста рынка во многом зависит от покупательской способности и увеличения доходов населения. Пока же частные клиники, по сути, нарабатывают репутацию и хорошее имя. На сегодняшней день частная медицина отличается высокой затратностью, ресурсоемкостью, высоким уровнем рисков и не всегда высокой рентабельностью (средние сроки окупаемости проектов в частной медицине составляют не менее 5—7 лет).

«Я руковожу частными медучреждениями более 15 лет. Конечно, имею достаточные знания и опыт в этой отрасли бизнеса.  Но  думаю, что в сегодняшней экономической ситуации никто не сможет дать прогноз на будущее частной медицины. Хотя все больше пациентов стремятся получить квалифицированную помощь и лучший сервис. Развитие частной медицины напрямую зависит от доступности и качества государственной медицины и, соответственно, эффективности реформ здравоохранения», — уверена Наталья Чебукова.

С коллегой согласна и Мария Юшкова, заместитель главного врача поликлиники  № 10 по внебюджетной деятельности, которая считает, что спрос на частные медицинские услуги повышается на фоне пробелов в политике здравоохранения — недостаточной модернизации, качества и доступности государственной медицины.

При этом эксперты указывают на то, что развитие законодательного и нормативного регулирования деятельности частной системы здравоохранения в России идет не совсем прогрессивно, а местами создает немалые препоны развитию частной медицины, а ряд специалистов настаивает на переходе к саморегулируемой частной медицине и государственно-частному партнерству. Последнее, вполне вероятно, поспособствует формированию частной системы здравоохранения, способной в большей степени решать не просто бизнес-, но и социальные задачи.

svdelo.ru

---

Смотрите также

• 
  Ваш досуг сайт журнала
• 
  Журнал учета водозабора воды
• 
  В шоубизе 24 журнал
• 
  Медицинские журналы клинический случай
• 
  Журнал новая медиа волна
• 
  Ваш досуг сайт журнала
• 
  Журнал техника молодежи ссср
• 
  В шоубизе 24 журнал
• 
  Журнал в шоубизе 24
• 
  Журнал новая медиа волна
• 
  Журнал техника молодежи ссср