Это интересно
- ОКД
- ЗКС
- ИПО
- КНПВ
- Мондиоринг
- Большой ринг
- Французский ринг
- Аджилити
- Фризби
Опрос
Полезные ссылки
РКФ
Все о дрессировке собак
Стрижка собак в Коломне
Поиск по сайту
Добровольное медицинское страхование в Калининградской области: особенности его развития и основные проблемы. Медицинское страхование статьи в журналах
Журнал «Обязательное Медицинское Страхование в РФ»
Научно-практический журнал «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации» выходит 1 раз в 2 месяца с января 2006 года. Журнал публикует информационные материалы о функционировании системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, о деятельности Федерального и территориальных фондов ОМС, субъектов Российской Федерации, издаваемые нормативные правовые акты, приказы Федерального фонда ОМС и другие официальные материалы.
Редакционный совет
Председатель редакционного советаН.Н. Стадченко – Председатель ФОМС, к.э.н.
Заместитель председателя редакционного совета Н.А. Хорова – Заместитель министра здравоохранения Российской Федерации
В.А. Зеленский – Директор Московского городского фонда ОМС, к.э.н. М.А. Ковалевский – Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета, к.ф.-м.н.
О.А. Константинова – Заместитель директора Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Министерства здравоохранения Российской Федерации
С.Г. Кравчук – Начальник Управления организации ОМС ФОМС Д.Ю. Кузнецов – Президент Межрегионального союза медицинских страховщиков А.Л. Линденбратен – первый заместитель директора ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», д.м.н., профессор А.В. Решетников – директор НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования, д.м.н., академик РАН И.В. Соколова – Заместитель председателя ФОМС В.И. Стародубов – директор ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, д.м.н., и.о. академика-секретаря отделения медицинских наук РАН, академик РАН О.В. Царёва – Начальник Управления модернизации системы ОМС ФОМС, к.м.н. И.М. Шейман – Профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, к.э.н. С.В. Шишкин – Научный руководитель Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, д.э.н.
Главный редактор: Журнал «Обязательное Медицинское Страхование в РФ» распространяется по подписке в Министерство здравоохранения Российской Федерации, федеральные службы и федеральные агентства, подведомственные организации, Конституционный суд Российской Федерации, в органы управления здравоохранением, субъекты Российской Федерации, в территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации.
Подписной индекс по каталогу "Газеты.Журналы" Агентства "Роспечать" — 36347. Возможна подписка через редакцию.
Учредители: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Дом печати "Столичный бизнес".
Журнал издается ООО "Издательство "Офтальмология".
Тираж 2 000 экз.
Адрес редакции: ООО "Издательство «Офтальмология» 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А.Тел.: (499)488-89-25E-mail: [email protected]: www.omsjournal.ru
www.ffoms.ru
Архив журнала «Обязательное Медицинское Страхование в РФ»
ОФИЦИАЛЬНО/НОВОСТИ
Конгресс "Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения"
Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко: Законодательных барьеров для функционирования в системе ОМС частных организаций не существует
Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко: Государственно-частное партнерство становится неотъемлемой частью пациентоориентированной модели здравоохранения
Ценностно-ориентированное здравоохранение - в центре внимания
Х Всероссийская научно-практическая конференция "Медицина и качество - 2017"
Новые кадровые назначения
СОВЕТ ДИРЕКТОРОВ
Расширенное совещание Совета директоров фондов обязательного медицинского страхования
НАШИ ПУБЛИКАЦИИ
Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко: Лекарства станут доступнее
С.Г. Кравчук В центре системы обязательного медицинского страхования находится пациент
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС
Российское здравоохранение и система ОМС: проблемы и решения
ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС
С.А. Малышева, Т.Е. Романова, В.Р. Мишанов Опыт внедрения принципов бережливого производства при оказании амбулаторной медицинской помощи населению в Нижегородской области
ИНФОРМАЦИОННО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
В.М. Туруло, Л.Е. Мартыненко, А.А. Голыго Региональная медицинская информационная система в сфере обязательного медицинского страхования Брянской области
ДАЙДЖЕСТ НОВОСТЕЙ
Обязательное медицинское страхование и социальная политика в СМИ
НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 августа 2017 № 484н "Об утверждении порядка формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи"
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 № 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних"
Возврат к списку
www.ffoms.ru
Свежий выпуск журнала «Обязательное Медицинское Страхование в РФ»
ОФИЦИАЛЬНО/НОВОСТИ
Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко приняла участие в работе 17-го Съезда партии "Единая Россия", а также в дискуссионной площадке "Здоровое будущее"
Проект "Здоровое будущее"
Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко приняла участие в первом заседании Совета по региональному здравоохранению при Совете Федерации, посвященному проблемам и перспективам развития инфраструктуры детского здравоохранения
Председателю Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко объявлена благодарность председателя Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации
В Белгородской области прошли выездные парламентские слушания на тему "Проектное управление как инструмент повышения качества и доступности первичной медико-санитарной помощи в сельской местности"
Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова и председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко посетили Нижний Новгород с рабочим визитом
Председателю Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н.Н. Стадченко встретилась с представителем Посольства Федеративной Республики Германия в Российской Федерации Ежи Бохдановичем
В Санкт-Петербурге состоялось заседание Совета при полномочном представителе президента Российской Федерации в Северо-Западном федеральном округе А.Д. Беглове
В Комитете Государственной Думы по охране здоровья состоялось заседание круглого стола на тему "Страховые медицинские организации. Законодательное регулирование, финансирование и новые парадигмы развития"
Представители Федерального фонда обязательного медицинского страхования приняли участие в заседании Комитета Государственной Думы по охране здоровья
В Москве состоялось расширенное заседание Президиума Лиги здоровья нации
Новые кадровые назначения
Правление Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Распоряжение Правительства Российского Федерации от 28 ноября 2017 г. №2637-р
Перспективный план работы Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год
БЮДЖЕТ ФОМС
И.В. Соколова, А.В. Устюгов О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов
Федеральный закон Российской Федерации от 5 декабря 2017 г. №368-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»
СЕМИНАР ТФОМС
Семинар «Вы управления государственными финансами в 2018 году в системе обязательного медицинского страхования»
ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС
С.А. Малышева, Т.Е. Романова, В.Р. Мишанов Опыт взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области с региональной общественной организацией Врачебная плата
ДАЙДЖЕСТ НОВОСТЕЙ
НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ
Постановление Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. № 1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»
www.ffoms.ru
Добровольное медицинское страхование в Калининградской области: особенности его развития и основные проблемы
В данной статье приводятся результаты исследования рынка добровольного медицинского страхования, выдвигаются основные причины падения данного рынка, так же определяются основные направления и новые веяния на базе основных программ добровольного медицинского страхования.
Ключевые слова: добровольное медицинское страхование, высокие медицинские технологии.
Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у работников медицинских учреждений, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения приводит к оказанию неквалифицированной медицинской помощи.
В связи с этим единственным источником получения качественной медицинской помощи традиционно является добровольное медицинское страхование.
Добровольное медицинское страхование приобретают в основном юридические лица, крупные предприятия в качестве социального пакета для своих работников, тем самым повышают репутацию на рынке и привлекательность для новых сотрудников, как надежной компании со стабильным социальным пакетом.
Объем медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования превышает стандартный объем медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования. Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение в случае заболевания, травмы, отравления и других состояниях, а также за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной и иной медицинской помощи.
Основные виды услуг в рамках добровольного медицинского страхования: амбулаторно-поликлиническое обслуживание; скорая и неотложная медицинская помощь; стоматологическая помощь; экстренное и плановое стационарное обслуживание; организация медицинской помощи и информационная поддержка застрахованных в формате 24 часа 7 дней в неделю.
С учетом особенностей предприятия перечень медицинских услуг может быть расширен: программу застрахованного могут дополнить специализированные виды обследования и лечения, консультации специалистов медицинских научных центров, санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение на российских и зарубежных курортах.
Рынок добровольного медицинского страхования наполнен различными страховщиками, как и крупными, так и мелкими. Для получения качественной медицинской помощи, должен быть и надежный страховщик, зачастую предприятия выбирает страховщиков из-за личных побуждений, каких-либо договоренностей о том, что руководителям высшего звена будет оказана самая качественная помощь, только лучшие специалисты и лечение за рубежом.
В этой ситуации есть обратная сторона медали, а именно интересы других работников совершенно не учитываются и по факту страховщик не в состоянии организовать качественное лечение и тем более за рубежом, объясняя, что данное обращение не является страховым случаем. К сожалению, личные договоренности могут испортить и репутацию компании, и репутацию страховщика. Но есть страховщики, которые в состоянии исполнить все обязательства по договорам добровольного медицинского страхования. Ведь в первую очередь необходимо уделять внимание именно тому, что данный вид страхования помогает людям получать квалифицированную медицинскую помощь. Добровольное медицинское страхование толкает лечебно-профилактические учреждения на покупку нового оборудования, которое позволяет с точностью диагностировать различные заболевания. Клиники это делают для того, чтобы страховщик работал с ним и направлял как можно больше застрахованных именно к ним, в связи с чем, клиника получает денежные средства от страховщика в больших объемах и может тем самым развивать сервис своего лечебного учреждения. На взгляд автора статьи, добровольное медицинское страхование побуждает частные клиники на конкуренцию, а конкуренция дает нам свой результат, из чего следует довольный клиент, который получил квалифицированную медицинскую помощь за счет средств компании в которой он работает.
Исходя из вышеизложенного, предлагается сократить количество страховых компаний, которые оказывают не должным образом услуги по добровольному медицинскому страхованию, либо ограничить лицензию на добровольное медицинское страхование. Для того чтобы более тщательно изучить рынок добровольного медицинского страхования необходимо проанализировать динамику рынка в Калининградской области за последние два года. Основные показатели: заработанная страховая премия, выплаты по договорам добровольного медицинского страхования.
По данным портала «Страхование сегодня» за 2014 год – 201 585 тыс. руб., за 2015 год – 197 318 тыс. руб. В целом наблюдается негативная тенденция. На рисунке 1 представлены суммы страховых премий, заработанных компаниями на рынке добровольного медицинского страхования в 2014 г. [4]
Рис. 1. Заработанная страховая премия за 2014 год
Наибольшую долю рынка среди всех страховщиков за 2014 год занимает страховая компания СОГАЗ – 16%. Наименьшую долю занимает страховые компании Гайде и Согласие – 0,21% и 0,13% соответственно.
На рисунке 2 представлены доли каждого страховщика на рынке добровольного медицинского страхования. В 2015 году наибольшую долю занимает страховая компания Альфастрахование, опережая лидера прошлого года всего на 1%. Наименьшую долю занимает страховые компании – Гайде, Уралсиб, Югория, Проминстрах, Страховая группа МСК – 0,1; 0,05; 0,13; 0,18; 0,42 соответственно. В целом наблюдается негативная тенденция на страховом рынке по сравнению с 2014 годом страховой рынок упал на 4 267 тыс. руб. или на 2,12 %. Сокращение страховых взносов на рынке страховщиков в 2015 году по сравнению с 2014 годом обусловлено сокращением бюджетов страхователей (предприятий) в период кризиса большинство предприятий стараются рационально распределять свои расходы и, возможно, данная тенденция повлияла на сокращение взносов на рынке добровольного медицинского страхования.
Рис. 2. Заработанная страховая премия за 2015 год
На мой взгляд, рынку ДМС необходим новый толчок, который «заведет механизм» роста страховых премий. Большинство граждан, которые уже пользовались полисом ДМС скорее всего ждут новых программ от страховщиков.
Учитывая выше изложенное, программы добровольного медицинского страхования не покрывают крайне тяжелые заболевания, требующие сложного высокотехнологичного, дорогостоящего и длительного лечения. В целях усиления социальной защиты работников компании необходимо разработать программы, которые позволят лечить дорогостоящие и крайне тяжелые заболевания, на базе стандартной программы добровольного медицинского страхования. Такие программы у некоторых страховщиков есть, но они практически не используются и большинство граждан еще не знают о данной привилегии.
Как известно, современные условия жизни не лучшим образом влияют на состояние нашего здоровья и в течение длительного периода времени многие заболевания не проявляют видимых внешних признаков. По данным статистики ежегодно в России: от рака умирает около 300 тыс. человек; от гепатитов А, В, С – 380 тыс. человек; от сердечно-сосудистых заболеваний – более 1 млн. человек [5].
Вероятность полного излечения от тяжелых заболеваний тем выше, чем раньше больной обратится к специалистам и тем больше шансов победить болезнь. Но лечение зачастую связано с неподъемными финансовыми расходами.
Данные программы позволят решить следующие задачи: повышение социальной защищенности работников предприятий; организация качественной медицинской помощи сверх бюджетного финансирования и территориальной программы социальных гарантий в области здравоохранения; уменьшение затрат на материальную помощь работникам при выявлении у них критических заболеваний; возможность предоставление страховой защиты не только работникам предприятия, но и их родственникам.
Успешная программы существенно расширяет страховую защиту застрахованных лиц, которая финансируется из двух источников – средств корпоративного договора ДМС (за счет работодателя) и средств, уплаченных работниками по индивидуальным договорам ДМС по программе «Высокие медицинские технологии».
Преимущества данной программы:
расширение перечня заболеваний, не покрываемых корпоративной программой добровольного медицинского страхования;
предоставление высококвалифицированной медицинской помощи не только в клиниках региона, но и в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга и зарубежных клиниках;
относительно небольшая страховая премия;
обеспечение страхованием членов семей (при обязательном страховании самого работника по программе «Высокие медицинские технологии».
Стоимость программы рассчитывается исходя из количества сотрудников на предприятии, процента охвата страхованием работников предприятия и их родственников, территория обслуживания. В среднем стоимость данной программы на одного человека 3-9 тыс. рублей в год [5].
С одной стороны, страховой взнос для обычного гражданина сравнительно небольшой, мы все считаем, что с нами ничего не случится, но необходимо быть рационалистом, а именно все может быть в будущем. Предупреждая болезнь заранее, ее легче будет излечить потом. 3-9 тыс. рублей в год много или мало? Посмотрим, чем можно заменить страховой взнос на предупреждение болезни: 1 пара туфель; мобильный телефон; 2-3 похода в магазин за продуктами на семью из трех человек; соковыжималка. Для сравнения приведем таблицу 1, которая наглядно покажет сколько в среднем стоит дорогостоящее лечение.
Таблица 1
Среднестатистическая стоимость лечения
|
Наименование процедуры |
Среднестатистическая стоимость лечения |
Валюта |
Территория охвата |
|
Резекция почки при опухолях |
От 100 000 |
Руб. |
Россия |
|
Эндопротезирование суставов |
От 250 000 |
Руб. |
Россия |
|
Аортокоронарное шунтирование |
От 250 000 |
Руб. |
Россия |
|
Пластика митрального клапана |
От 200 000 |
Руб. |
Россия |
|
Нейрохирургические операции |
25 000 – 35 000 |
$ |
Израиль |
|
Удаление опухоли лёгких |
20 000 – 25 000 |
$ |
Израиль |
|
1 курс химиотерапии |
2 000 – 3 000 |
$ |
Израиль |
|
Опухоль желудка: оперативное лечение и реабилитация |
10 000 |
€ |
Германия |
|
Стентирование коронарных сосудов (3 стента) |
12 000 – 15 000 |
€ |
Германия |
|
Эндопротезирование коленного сустава |
14 000 |
€ |
Германия |
Резюмируя выше сказанное, можно сделать вывод о том, что на данный момент рынок добровольного медицинского страхования находится на спаде, в связи с сокращением бюджетов страхователей, ему необходим толчок. Таким образом, если предприятия не готовы повышать страховые взносы, то их можно увеличить за счет новой программы «Высокие медицинские технологии» через сотрудников предприятий. При наступление крайне тяжелого заболевания, которому требуется дорогостоящее лечение страховой взнос на человека за год окажется меньше, чем потребуется на лечение при наступление страхового случая. Все обязательства берет на себя страховая компания. У сотрудника появляется экономическая выгода при данном виде страхования.
Конечно, лучше, чтобы население не подвергалось тяжелыми заболеваниями. Но в силу экологии, питания, возраста этого сложно избежать. Лучше болезнь предупредить, чем ее излечить.
Литература:
- Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
- Закон об организации страхового дела от 23.07.2013г. N 234-ФЗ.
- Агентство страховых новостей АСН // URL: http://asn-news.ru/.
- «Страхование сегодня» - страховой портал // URL: http://www.insur-info.ru/
- Страховая Группа «СОГАЗ» // URL: https://www.sogaz.ru/
Основные термины (генерируются автоматически): добровольное медицинское страхование, россия, программа, медицинская помощь, заработанная страховая премия, качественная медицинская помощь, страховая компания, страховой взнос, заболевание, рынок.
moluch.ru
состояние, развитие, проблемы и перспективы
В статье проанализированы действующие системы медицинского страхования России и ведущих стран мира. Показаны недостатки и преимущества бюджетно-страховой модели обязательного медицинского страхования (ОМС). Выявлены актуальные проблемы финансирования системы здравоохранения. Проанализирована современная нормативная правовая база, особенности взаимодействия между субъектами медицинского страхования. Проведена оценка количественных характеристик страховых премий по ОМС за2014–2015гг., оценена емкость рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных медицинских услуг. Выявлены проблемы взаимодействия субъектов страхового дела в регионах России.
Развитие российского общества на современном этапе характеризуется экономическими, организационными и функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе медицинского страхования. Формирование цивилизованного рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов затрагивают интересы каждого человека. Главная цель модернизации российского здравоохранения – доступность и повышение качества медицинской помощи для широких слоев населения. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) играет сегодня ключевую роль в решении этой задачи. В нашей стране в настоящее время эта система находится на этапе становления.
Общепризнано, что важнейшее национальное богатство, от которого во многом зависит уровень развития общества в целом, заключается в здоровье населения. В этом контексте понятен растущий интерес к проблематике социальной за- щиты населения, к здравоохранению и, в частности, к сфере медицинского страхования как в развитых, так и развивающихся странах. В последние годы ученые и специалисты значительное внимание уделяют вопросам организационно управленческого характера в сфере медицинского страхования. В работах отечественных и зарубежных ученых нашли отражение теоретические проблемы отраслевого и регионального финансирования социальной сферы и здравоохранения. Право на здоровье, в отличие от других прав человека, сравнительно недавно нашло свое закрепление в конституциях стран мира. В международном масштабе право на здоровье было признано в 1948 г., когда Организация Объединенных Наций во Всеобщей декларации прав человека провозгласила право каждого на такой жизненный уровень (включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание), который необходим для поддержания здоровья его самого и его семьи (ст. 25). Проблемы охраны жизни и здоровья, защиты прав пациента получили свое отражение и в ст. 41 Конституции Российской Федерации. В то же время развитые страны столкнулись с тем, что право на охрану здоровья, признаваемое в числе основных прав человека, реализуется не в полной мере. Возникло противоречие: с одной стороны, растут затраты на медицинское обслуживание ,а с другой – качество здоровья населения не улучшается. Увеличивается неравенство в сфере здравоохранения. Это обусловило необходимость реформирования национальных систем здравоохранения.
Анализ существующих моделей здравоохранения зарубежных стран показал, что идеально работающих страховых систем не существует. Обязательное медицинское страхование, являющееся составной частью государственного социального страхования, было введено в 1991 г. после известных политических и социально-экономических преобразований на территории бывшего СССР [3]. В ситуации резкой смены политической и экономической структуры государства возникла необходимость в кратчайшие сроки разработать и внедрить новую модель финансирования здравоохранения, поддержать всю его инфраструктуру на соответствующем уровне. В результате был сделан важный и необходимый шаг в направлении от советской модели государственно-бюджетного здравоохранения к российской модели бюджетно-страхового здравоохранения. Практическое внедрение системы ОМС в России во многом связано с именем Э.А.Нечаева, который в то время был министром здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. Реформирование российской государственной системы здравоохранения идет почти 19 лет, но, по нашему мнению, несоответствие управленческих и экономических механизмов его функционирования, недоучет традиций в организации отрасли до сих пор поддерживают кризисное состояние в ней. Здравоохранение развивается не только с учетом потребностей населения в здоровье, но и в соответствии с возможностями общества по удовлетворению этих потребностей. Рыночные отношения диктуют необходимость определенных перемен и в организации здравоохранения.
Закон о медицинском страховании граждан декларирует «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования» всем гражданам России. Фактически бесплатное лечение с момента принятия этого документа осуществляется лишь в «объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования», а это автоматически привело к значительному расширению платных медицинских услуг, доступных далеко не всем. Основную часть населения страны составляют люди со средним и низким достатком. Они могут тратить на поддержание здоровья лишь весьма скромные средства, в основном пользуются услугами, предоставляемыми по полису ОМС. Незначительное число состоятельных россиян готово оплачивать свое лечение из личных средств или по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), позволяющего расширить объем медицинской помощи, получить сервисные услуги в учреждениях здравоохранения, в том числе за рубежом.
Система ОМС является формой организации страховых фондов и обеспечения гарантий предоставления гражданам медицинской помощи в рамках территориальных программ. Тем самым финансирование здравоохранения частично закладывается в себестоимость продукции и услуг, а также в платежи местных бюджетов. В отличие от классического страхования страховой фонд ОМС формируется не непосредственно у страховой организации, а у федерального и территориальных фондов ОМС, выступающих в качестве органов государственного управления. К страховщику взносы поступают, по сути, уже из своеобразного централизованного источника, и его права в отношении этих средств также сильно ограничены.
Контроль за выполнением страховщиком установленного порядка расходования средств ОМС осуществляют органы территориальных фондов ОМС (с применением финансовых санкций при обнаружении нарушений). Непременным условием осуществления деятельности по ОМС законодатель называет и ее строго некоммерческий характер. Действующая нормативная правовая база в сфере ОМС, несмотря на достаточное количество правовых актов, принятых на всех уровнях государственной власти, нуждается в существенных доработках, учитывающих современные социально- экономические реалии. Лечение по ОМС работающих людей оплачивается за счет единого социального налога, оплата лечения пенсионеров и неработающих осуществляется из региональных бюджетов. Такой порядок финансирования приводит к тому, что в некоторых регионах оплата медицинских услуг в рамках базовой программы государственных гарантий осуществляется не в полном объеме.
Требуется уточнение порядка и объема финансирования дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, исключение нерационального и нецелевого использования средств ОМС во всех звеньях системы. Слабо разработаны и практически не используются возможности привлечения дополни- тельных ресурсов в систему ОМС. Что касается страховых премий по ОМС, то они выросли в 2011 г. на 47%, в 2012 — на 41, в 2013 — на 43, в 2014 – на 36, в 2015 г. – на 17% и составили 464,349 млрд руб. Коэффициент выплат по ОМС колеблется в пределах 93–96% [5]. В настоящий момент на рынке ОМС работают 109 страховых организаций, при этом численность застрахованных по договорам ОМС составила 141 млн чел. т.е. почти все население Российской Федерации (142 млн чел.). Доля работающих граждан, взносы за которых вносятся работодателями, в общем числе застрахованных остается стабильной и составляет от 40 до 42%.
Медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В целом для системы здравоохранения характерны наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования издержек. Это обстоятельство сказывается на деятельности всех медицинских страховщиков – как в части ОМС, так и ДМС. Для того, чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, надо, на наш взгляд, решить 2 задачи: во-первых, усилить позиции ОМС и, во-вторых, оптимальным образом сочетать функции ОМС и ДМС, что должно придать дополнительный стимул развитию ДМС.
Недостаточное финансирование программ ОМС влечет за собой Медицина катастроф неполное покрытие услуг в рамках базовых программ, что, в свою очередь, снижает качество страховой защиты в этом секторе. Кроме того, регламентированная законодательно конкурсная схема выбора страховщика для обслуживания программ ОМС не содержит четких критериев отбора. В итоге страховые компании, имеющие установленные государством тарифы по ОМС и определенный набор услуг, лишены возможности усилить свои конкурентные позиции. В настоящее время все участники рынка ждут серьезных изменений в масштабах всей системы ОМС после принятия нового федерального закона об ОМС.
Государство заинтересовано, чтобы все граждане были здоровы и трудоспособны, а если заболели, то получили медицинскую помощь и лечение как можно быстрее и дешевле. Гражданин также заинтересован быть здоровым, а если заболел, то тоже хочет вылечиться как можно быстрее, но уже — дороже, поскольку сформировалось четкое убеждение: хорошее лечение дешевым быть не может. А система здравоохранения заинтересована, как любая корпорация, в своем развитии (новые рабочие места, новое оборудование и т.п.), т.е. в увеличении ассигнований. Безусловно, доходность ОМС может быть спорной, это в большей степени зависит от ситуации в конкретном регионе Российской Федерации, взаимодействия между госструктурами, страховщиками и территориальными фондами (ТФ) ОМС, от надзорной функции .
Однако для крупных страховщиков, имеющих резервы занимающих прочные позиции на рынке, в том числе и региональном, рынок ОМС является интересным для работы, так как ОМС – это социальный вид страхования, и его объемы всегда гарантированы государством. Система ОМС дает достаточно достоверную статистику потребления медицинских услуг, которая может использоваться при актуарных расчетах в других видах страхования и при построении долгосрочных перспективных моделей развития медицинской отрасли.
Таблица 1. Основные различия между ОМС и ДМС
№ | Обязательное медицинское страхование | Добровольное медицинское страхование |
1 | Является обязательной частью государственного социального страхования | Производится по желанию гражданина или его работодателя |
2 | Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи | Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных |
3 | Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков | Производится оплата по договору |
4 | Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий | Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой организацией самостоятельно |
5 | Источник средств - взносы работодателей, государственный бюджет | Источник средств - личные доходы граждан, прибыль работодателей |
6 | Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике | Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя |
7 | Система контроля качества определяется государственными органами | Система контроля качества устанавливается договором |
Текущие проблемы рынка медицинского страхования:
- системы ОМС и ДМС существуют параллельно;
- место ДМС в системе здравоохранения законодательно не закреплено;
- дублирование услуг, предоставляемых в рамках ДМС и ОМС;
- отсутствие рисковой составляющей в системе ОМС;
- высокая нагрузка на бюджет Российской Федерации в части оплаты медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства
novainfo.ru
Медицинское страхование ждут перемены
Последние три года страховщики, представители Центробанка и Минфина, обсуждают необходимость законодательных изменений, которые помогут организовать работу в сфере ДМС в рамках изменившихся правовых условий. Существовавший еще с 90-х годов Закон о медицинском страховании граждан Российской Федерации регулировал все виды медицинского страхования — и добровольное (ДМС), и обязательное (ОМС). Однако с принятием закона об ОМС существовавший закон утратил силу, а добровольное страхование перешло под регулирование общего законодательства — Гражданского и Налогового кодексов и Закона об организации страхового дела. В связи с этим, а также с возникновением в правовом поле России новых законов и норм, появился ряд проблем, которые требуют урегулирования, говорит президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов.
Например, сам факт оплаты страховщиком ДМС услуг клиники в связи с болезнью застрахованного не подпадает под правоприменение закона, регулирующего традиционное личное страхование, где деньги при наступлении страхового случая выплачиваются либо застрахованному, либо выгодоприобретателю (например наследнику). Медицинское страхование — единственное, где к трем классическим субъектам договора (страховщик, страхователь и застрахованный) добавляется четвертый — медицинская организация.
Кроме того, в ДМС не существует единой таблицы выплат с указанием, сколько средств достанется выгодоприобретателю, если наступит страховой случай: по полису ДМС клиент может обратиться в несколько клиник на выбор, и у каждой из них существуют свои тарифы на лечение. Это порождает вопросы налоговой службы к страховщикам: почему на лечение одного и того же заболевания они могут списывать на страховые выплаты разные суммы. «Пока по существующей договоренности налоговая служба не предъявляет претензий страховым компаниям, однако такая ситуация не может длиться вечно, и этот момент тоже нужно отрегулировать законодательно», — отмечает Кузнецов.
Могут у страховщиков ДМС возникать проблемы и с Роскомнадзором, который следит за корректностью обращения с персональными данными граждан. Страховщик, организуя лечение пациента, проверяет объем и стоимость оказанной помощи, а это невозможно без пользования персональными данными застрахованных. Закон о персональных данных не позволяет клиникам выдавать страховщику информацию о своих пациентах, поэтому часть взаимодействия медицинских учреждений и страховых компаний строится не совсем в рамках существующего закона о персональных данных.
«Совместными усилиями МСМС, Всероссийского союза страховщиков и Центробанка был создан проект закона о ДМС. Однако, учитывая сложность подготовки закона о добровольном виде страхования, можно ограничиться только внесением поправок в несколько законов — например «О персональных данных», «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в Закон об организации страхового дела. Вероятнее всего, будет выбран второй вариант», — говорит Кузнецов. Отрегулировать практику ДМС могут уже в текущем году, говорит он: это предусмотрено стратегией развития страхового рынка до 2020 года.
Другой важной проблемой стал вопрос оказания платных медицинских услуг. Вступившие в силу с 2013 года Правила предоставления платных медицинских услуг разрешили предоставлять их государственным бюджетным медицинским учреждениям с условием информирования граждан о том, какая помощь им может быть оказана бесплатно в рамках государственных гарантий. Однако новый порядок вызвал негативную реакцию Федеральной антимонопольной службы (ФАС), которая в сентябре 2014 года направила Правительству РФ предложения по развитию конкуренции на рынке медицинских услуг. ФАС отмечала, что предложение платных услуг государственными клиниками не только снижает возможность населения получить гарантированно бесплатную медицинскую помощь, но и создает демпинг на рынке платных медицинских услуг, поскольку государственные клиники оказывают их на приобретенном за счет бюджета оборудовании и силами персонала, нанятого на бюджетные деньги. Антимонопольная служба предложила правительству сделать оказание платных медицинских услуг возможным только на основе полисов ДМС, что ставило бы все клиники, оказывающие платные услуги, в равные условия.
Цитата: Мы предоставляем каждому из наших сотрудников определенную сумму на год, в зависимости от их должности и количества членов семьи, которых нужно застраховать.Пока правительство не спешит менять ситуацию, и на это есть веская причина, отмечает Кузнецов. «Хотя лично я отношусь к существующему порядку негативно, поскольку 41-я статья Конституции РФ предусматривает оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения без уплаты гражданином каких-либо денежных средств, но объективно в условиях одноканального финансирования из фонда ОМС у медучреждений существует часть затрат, которые невозможно списать на расходы в рамках медицинского страхования: охрана, уборка и т.п. Поэтому им нужно зарабатывать деньги. И, поскольку есть житейская целесообразность, никто платные услуги в государственных медучреждениях пока отменять не пытается», — говорит Кузнецов. За годы существования ОМС демографическая ситуация изменилась — количество работающих налогоплательщиков снижается вместе со старением населения, а число потребителей медицинских услуг растет.
Растут расходы ОМС на фоне увеличивающегося перечня видов медицинской помощи, а денег в фонде ОМС в расчете на количество получающих помощь больше не становится. И мы уже сейчас сталкиваемся с ситуациями, когда получение услуги по ОМС становится делом непростым.
Поэтому очевидно, полагает Кузнецов, что программа ОМС будет конкретизироваться, а часть услуг, по всей видимости, можно будет получать уже в рамках ДМС.
metlife.rbc.ru
Обязательное медицинское страхование - Медицинское страхование - Каталог статей
Источник: журнал «Главный врач».
Тишук Е.А., профессор, д.м.н. ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова
В отношении нашей страны, прежде всего, следует пояснить, что практика последнего времени убедительно показала обоснованность осуществленного в конце 80-х годов выбора пути в направлении отхода от государственной системы здравоохранения и введения элементов медицинского страхования населения. Этим была обеспечена финансовая устойчивость здравоохранения в период общенароднохозяйственной нестабильности в стране. Изменение направления развития позволило ввести основы экономических отношений в отрасли, подойти к оценке результатов деятельности медицинских работников как к товару, сформулировать применительно к медицинской услуге понятие цены и стоимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Появился посредник между производителем и получателем медицинских услуг, способный защитить интересы последнего путем осуществления контроля качества медицинской помощи.
Все проделанное стало бесспорным шагом вперед. Но до полного задействования резервов и возможностей медицинского страхования еще далеко. Дело в том, что зарекомендовавшая себя в практике экономически развитых стран система здравоохранения с преимущественным удельным весом страховой медицины представляет собой именно саморегулирующуюся систему, основанную на взаимоуравновешении интересов, и прежде всего финансовых, всех участвующих в процессе предоставления и получения медицинских услуг сторон: индивидуально застрахованного, работодателя, медицинских учреждений и местных органов власти.
Индивидуально застрахованный
Для индивидуально застрахованного размер взноса зависит от степени использования им услуг здравоохранения, что ставит его перед дилеммой – либо не следить за здоровьем, болеть, часто обращаться за медицинской помощью, потребляя таким образом большое количество сил и средств здравоохранения, и платить при этом высокую страховую ставку; либо напротив, за состоянием собственного здоровья следить, вести правильный образ жизни, правильно и в достаточной мере отдыхать, полноценно питаться, ограничивать вредные привычки, и следовательно, ограничиваться символической оплатой страхового полиса.
Механизм такой дифференциации может быть разным и за образец можно взять любой из существующих в практике здравоохранения большинства экономически развитых стран. При этом форм и методов такого рода выработано огромное количество, их даже непросто систематизировать.
К примеру, это может быть система возвратных платежей страховой компанией застрахованному по итогам года. Размер этих возвратных платежей строго определяется степенью пользования застрахованным медицинской помощью в течение данного периода времени. Обычно массовые выплаты приурочиваются к Рождеству. Вся страна, затаив дыхание, ждет «подарка» от страховой компании. И этот подарок тем больше, чем меньше человек болел. Ситуация совершенно управляемая: следил за здоровьем – получай приз. И при этом не нужна никакая навязчивая и часто бесполезная санитарная пропаганда, призывы мыть руки перед едой, заниматься спортом и т.д. Финансовые рычаги срабатывают лучше всяких пропагандистских приемов.
Или, например, возможность льготного заключения очередного страхового договора на очередной срок для тех, кто в течение истекшего периода потреблял мало медицинских услуг. Т.е., что-то похожее на заключение всем известного договора по ОСАГО: проездил год без аварии – получай льготную скидку на следующий год.
В практике же нашей ОМС никакой дифференциации в зависимости от потребления медицинских услуг нет. Страховой тариф как для работающего, так и для неработающего населения, представляет собой совершенно неведомый застрахованному, обезличенный, ни к чему не привязанный и ни к чему не обязывающий налог. Этот налог с таким же успехом можно было бы собирать силами существующей Федеральной налоговой службы, не создавая специально для этого громоздкую, дорогостоящую инфраструктуру обязательного медицинского страхования.
Реальных рычагов, обеспечивающих формирование ответственного отношения человека к собственному здоровью, в нашей практике не существовало никогда, несмотря на то, что еще основателями советского здравоохранения Н.А.Семашко и З.П.Соловьевым профилактическая направленность советского здравоохранения была определена в числе пяти основных его принципов – наряду с государственным характером, бесплатностью, плановостью, преимущественным вниманием к охране здоровья рабочих и служащих, а среди них даже помещена на третье ранговое место.
Более того, в течение последних десятилетий в условиях развернувшегося в стране социально-экономического кризиса, появления и распространения временной незанятости состояние здоровья стало фактором профотбора и профпригодности. Трудоспособное население с целью поддержания своего имиджа перед работодателем резко, практически в двукратном масштабе ограничило обращение за медицинской помощью. В результате, остающийся без внимания медицинских работников огромный массив патологии продолжает развиваться по своим естественным закономерностям, что в итоге приводит к росту хронизации, сочетанности, множественности, первичной инвалидизации и преждевременной смертности трудоспособного населения страны. Таким образом, в современных условиях состояние здоровья в прямом смысле слова стало платой за выживаемость.
Работодатель
Для работодателя также возникает возможность выбора – либо не уделять внимание оздоровлению условий труда работающих и при этом платить взносы в страховой фонд по предельной планке шкалы в силу того обстоятельства, что потребление медицинских услуг персоналом его предприятия будет значительно более высоким, либо напротив, направлять усилия в сторону предупреждения заболеваемости и таким образом экономить на соответствующих выплатах.
При этом очевидно, что страховая шкала является действенным инструментом, побуждающим работодателя ко второму варианту поведения. Последнее проистекает из того обстоятельства, что в экономически развитых странах в общей сумме страхового взноса на работодателя традиционно приходится 70-90%, а непосредственно работающего соответственно 10-30%.
В наших условиях также никакой дифференциации размера страхового взноса работодателя от уровня использования персоналом медицинских услуг нет. И выплата организацией соответствующих взносов представляет, по существу, очередной досадный налог, который никакой функции не выполняет.
При этом важно отметить, что в силу существовавшего в течение всех предшествующих десятилетий положения, заключающегося в оплате пособий по временной нетрудоспособности из фондов социального страхования, а не из фонда заработной платы предприятия, руководители последних, как это ни парадоксально выглядит, были объективно заинтересованы в более высоком уровне заболеваемости своих рабочих и служащих, так как это позволяло им экономить средства из фонда оплаты труда с соответствующей возможностью в дальнейшем распоряжаться сэкономленными суммами, направляя их на материальное стимулирование коллектива.
Это особенно важно в свете того, что 90-е годы, как период первоначального накопления капитала, стали временем расточительного отношения предпринимателей к трудовому потенциалу страны, который буквально хищнически потребляется без каких-либо компенсирующих вложений в процесс воспроизводства рабочей силы, последствия чего всенепременно скажутся уже в ближайшем будущем.
Местные органы власти
Местные органы власти также имеют возможность свободы выбора – либо платить высокую ставку дифференцированного взноса за неработающее население, не предпринимая для ее снижения каких-либо усилий, либо напротив, стремиться к снижению этой суммы за счет повышения уровня материального благосостояния, воспитания поведенческой культуры, направленной на всемерное оздоровление подведомственных контингентов, и т.д.
Все это особенно важно в свете того обстоятельства, что здесь имеются очень значительные резервы, заключающиеся в бытующем на хрестоматийном уровне мнении о вкладе условий и образа жизни в формирование здоровья населения в значительной степени, равной примерно 50-52% от общей совокупности влияющих на него факторов.
Иными словами, властные структуры любого уровня способны решать задачи координирования возможностей социальных и административных структур, помимо здравоохранения, способствуя тем самым функционированию полноценной системы охраны здоровья населения на территории как комплекса межотраслевых мероприятий, направленных на способствование позитивно влияющим на состояние здоровья населения факторам, и соответственно, противостояние факторам, оказывающим отрицательное воздействие.
Медицинские организации
Важно иметь в виду, что действующие в странах со смешанной системой здравоохранения на основе свободной конкуренции в пределах конкретной территории разные по форме собственности и ведомственной принадлежности медицинские организации располагают определенной экономической и организационно-правовой самостоятельностью.
В наших условиях это тоже могут быть как коммерческие (хозяйствующие общества и товарищества, государственные унитарные предприятия и т.д.), так и некоммерческие (некоммерческие партнерства, общественные и религиозные организации, автономные некоммерческие организации и т.д.) организационно-правовые формы с непременным условием нахождения определенного состояния равновесия, позволяющего сочетать автономную деятельность учреждения и возможность получения им экономической прибыли с сохранением в то же время управляемости извне во избежание развития неконтролируемого процесса снижения доступности медицинских услуг для населения.
Позитивным моментом в данном случае является то, что органы управления здравоохранением получают возможность дистанцироваться от значительной части элементов мелочной опеки деятельности учреждений здравоохранения и решения, по меньшей мере, вопросов материально-технического и хозяйственного обеспечения, так как стремление хозяйствующего субъекта к конкурентоспособности представляет собой для данных условий самый действенный стимул к поддержанию учреждением лечебно-диагностического процесса на самом высоком уровне.
Органы управления здравоохранением сосредотачиваются на проблемах обеспечения конституционного права для всех граждан страны равной доступности к получению медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования, иными словами, формирования государственного заказа закупки у независимых поставщиков необходимого количества медицинских услуг при соблюдении определенных требований их качества.
Кроме того, здесь же находятся и подходы для решения актуальной в современных условиях проблемы структурной перестройки здравоохранения на основе рыночных механизмов, регулирующих предоставление именно тех видов медицинских услуг и их объема, которые диктуются конкретным спросом населения на территории.
Вследствие этого учреждения сами определяют, каким должно быть соотношение между стационарной и поликлинической помощью, сколько необходимо коек и какого профиля, как может выглядеть процесс нормирования труда медицинских работников и штатная структура учреждений и т.д. Естественно, что интересы получения прибыли и поддержания рентабельности побуждают их к сокращению излишних мощностей и стимулированию высокопроизводительных технологий.
Стремление учреждений закрепить свое состояние конкурентоспособности получает свое выражение в аккредитации как средстве завоевать доверие потребителя, которое фиксируется соответствующими общественными профессиональными организациями и является олицетворением соблюдения правил игры на рынке поставщиков медицинских услуг.
При этом главной задачей органов управления здравоохранением является обеспечение социальных гарантий для населения в виде возможности получения соответствующих видов и объема медицинской помощи и гарантирования ее доступности.
Важнейшим рычагом воздействия на ЛПУ в таком случае становится лицензирование как процесс разрешения функционирования учреждений любой формы собственности и ведомственной принадлежности на основе наличия всех необходимых для этого условий в виде соответствующего по санитарно-гигиеническим и другим параметрам помещения, кадров необходимой квалификации, ресурсообеспеченности и изначальной финансовой устойчивости.
Кроме того, эффективным средством управления становится институированное на общегосударственном уровне условие стандартизации медицинской услуги с обеспечением в результате соответствующего контроля качества и управления им. Здесь же находится и необходимость следования положениям доказательной медицины во избежание субъективного подхода к процессу лечения.
Выводы
В результате, на основе поступательного приближения к существующей в экономически развитых странах полномасштабной модели медицинского страхования, включающей в себя все естественно сложившиеся в процессе эволюционного развития необходимые структурно-функциональные атрибуты, в отечественных условиях неизбежно формирование состояния саморегулирующейся системы, без чего эффективное функционирование ее невозможно и внешнее административное координирование не в состоянии целиком и полностью восполнить этот пробел.
При этом давно назрела необходимость задействования всех преимуществ системы обязательного медицинского страхования. Прошедшие два десятилетия существования ОМС в стране представляют собой недопустимо затянувшийся период становления. Необходимы решительные действия в этом направлении, возможно, требующие волевых усилий как руководства отрасли, так и социального блока Правительства страны.
Источник: журнал «Главный врач» 2013/05
Другие статьи по темеxn----7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai
