Это интересно
- ОКД
- ЗКС
- ИПО
- КНПВ
- Мондиоринг
- Большой ринг
- Французский ринг
- Аджилити
- Фризби
Опрос
Полезные ссылки
РКФ
Все о дрессировке собак
Стрижка собак в Коломне
Поиск по сайту
"Emergency medicine" 7 (78) 2016. Журнал медицина критических состояний
Доказательная медицина и критические состояния
В 2000 г. мы уже обращались к вопросам методологии доказательной медицины в клинической практике анестезиологов и реаниматологов [4]. К сожалению, за прошедшее время почти ничего не изменилось ни в отечественных исследованиях, ни на практике. В связи с этим в предлагаемом сообщении будут затронуты наиболее важные, на наш взгляд, положения доказательной медицины, без знания и понимания которых невозможно читать и оценивать зарубежные статьи, а также планировать и осуществлять исследования, отвечающие современным требованиям медицинской науки и клинической практики [2].
Как известно, на рубеже 80–90-х годов ХХ века родилась новая наука — клиническая эпидемиология, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения [9]. Целью клинической эпидемиологии являются разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Для исключения систематических ошибок учитывают особенности отбора пациентов (сравниваемые группы пациентов различаются только по изучаемому признаку, но не по другим факторам, влияющим на исход). Кроме того, проводят оценку вмешивающихся факторов (не должно быть связи одного фактора с другим и искажения эффекта одного фактора эффектом другого). Обязательным является внимание к методам измерения (в сравниваемых группах больных используются разные методы измерения). Случайных ошибок избежать нельзя, но степень их влияния можно оценить количественно с помощью статистических методов.
Главный постулат клинической эпидемиологии — каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название «evidence-base medicine» — медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина. Согласно принципам доказательной медицины, в диагностике, лечении и профилактике заболеваний должны использоваться только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Верно и обратное. Методы, неэффективность которых доказана, не должны использоваться. Сложнее обстоит дело с использованием в широкой повседневной практике методов, эффективность которых не подтверждена еще в рамках доказательной медицины. Скорее всего, на широкое внедрение этих методов должен быть наложен временный мораторий.
Каким же требованиям должны соответствовать исследования, результаты которых можно рассматривать в качестве руководства к действию? Пожалуй, наиболее важные следующие:
— правильная организация (дизайн) исследования и математически обоснованный способ рандомизации;
— четко обозначенные и выделенные критерии включения и исключения из исследования;
— правильный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него;
— корректное использование статистических методов обработки данных.
С точки зрения организации различают следующие типы клинических исследований: экспериментальные (или контролированные, с преднамеренным вмешательством) и обсервационные. В экспериментальных исследованиях (в смысле организации исследований, а не использования животных) исследователь может контролировать или манипулировать тем фактором, влияние которого на исход болезни подлежит изучению и анализу. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Несмотря на очевидное преимущество экспериментальных исследований, к обсервационным не следует относиться свысока. Более того, хорошо организованное обсервационное исследование гораздо информативнее плохо выполненного экспериментального.
Обсервационные исследования могут быть проспективными и ретроспективными. Безусловно, проспективные исследования предпочтительнее ретроспективных ввиду большей точности способа и временных интервалов сбора информации. По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на одномоментные (иногда также называющиеся поперечными) и продольные, или лонгитудинальные, (т.е. проводимые на протяжении определенного временного интервала). К поперечным обсервационным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, к продольным — исследование «случай—контроль», когортное исследование. Исследование «случай—контроль» представляет собой ретроспективную оценку различий групп пациентов с той или иной болезнью («случай») и без этой болезни («контроль»). Когортное исследование позволяет производить проспективное наблюдение за выделенной группой населения (когортой).
Экспериментальные исследования обязательно используют группу пациентов, которая подвергается тому или иному способу лечения, — основную и контрольную. В качестве контроля может выступать и сам больной до лечения. Кроме того, основная (экспериментальная) и контрольная группы могут меняться местами в ходе исследования. Такой перекрестный дизайн позволяет уменьшить различия между группами больных, однако увеличивает вероятность ошибок из-за изменений патологического процесса во времени.
Обязательным условием хорошо спланированного экспериментального исследования является проведение рандомизации. Дословный перевод английского слова «random» означает «сделанный или выбранный наугад, случайный, беспорядочный». По некоторым данным, на сегодняшний день около 20 % статей, публикуемых в ведущих медицинских журналах мира, содержат результаты рандомизированных исследований. Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Следует особо подчеркнуть, что рандомизацию проводят уже после того, как больной включен в испытание в соответствии с протоколом клинического исследования. Специалисты, занимающиеся этой проблемой, подчеркивают, что случайное, или рандомизированное, разделение не является синонимом беспорядочного, при котором процесс разделения не поддается математическому описанию. Рандомизация считается плохо организованной при разделении больных на группы по номеру истории болезни, страхового полиса или дате рождения. Лучше всего пользоваться таблицей случайных чисел, методом конвертов или путем централизованного компьютерного распределения вариантов лечения [2, 6–9]. К сожалению, упоминание о процессе рандомизации не означает правильного ее проведения. Очень часто в статьях не указывается способ рандомизации, что ставит под сомнение хорошую организацию исследования.
Некоторые исследователи предпочитают перед началом испытания распределить пациентов по подгруппам с одинаковым прогнозом и только потом рандомизировать их отдельно в каждой подгруппе (стратификационная рандомизация). Корректность стратификационной рандомизации признается далеко не всеми [9].
Исследования могут быть одноцентровыми или многоцентровыми. В одном лечебном учреждении за короткий срок очень трудно сформировать выборку, однородную по всем прогностическим признакам, поэтому в испытания часто включается несколько учреждений (многоцентровые исследования). Рандомизированные исследования могут быть открытыми и слепыми (маскированными). Открытым рандомизированное испытание считается в том случае, если и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного больного. При слепом исследовании больному не сообщается о виде применяемого лечения, и этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной, после процедуры рандомизации. При выполнении двойного слепого исследования ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента. В тройном слепом исследовании о типе вмешательства не знают больной, врач и исследователь (статистик), обрабатывающий результаты исследования.
Специалисты, имеющие дело с рандомизированными исследованиями, отмечают их трудности. Одна из серьезных проблем — сложность отбора пациентов (обычно в исследования, какими бы крупными они ни были, можно включить только 4–8 % больных из всей популяции с данным заболеванием). Это приводит к снижению обобщаемости результатов на популяцию, т.е. доказанные в исследовании результаты можно распространять только на больных, идентичных по своим характеристикам тем, которые включены в рандомизированные исследования. Следовательно, результаты одной клинической практики не всегда можно рекомендовать для использования в других условиях без проверки новым экспериментальным исследованием. Необходимо отметить, что сам принцип рандомизированных исследований не исключает получения ошибочных результатов при анализе и возможности статистических манипуляций.
Результаты нескольких рандомизированных исследований по какой-то проблеме могут объединяться. Количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства называют метаанализом. За счет увеличения размера выборки при метаанализе обеспечивается большая статистическая мощность, чем в каждом отдельном испытании. Важно, однако, помнить, что некорректно проведенный метаанализ может вводить в заблуждение из-за недостаточной сопоставимости групп больных и условий проведения лечения в различных исследованиях [10].
Резюмируя сказанное, нужно отметить, что в настоящее время в мировой практике «золотым стандартом» считаются рандомизированные контролируемые (проспективные) испытания с двойным или тройным слепым контролем. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и проведенный на их основе метаанализ должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации.
Хорошо спланированные открытые экспериментальные исследования, обсервационные проспективные и ретроспективные, относятся ко II классу. При известной доле критичности результаты этих испытаний могут применяться в практике.
Исследования, в организации которых допущены значительные ошибки, описание случаев и серии случаев относятся к III классу. Они, как и индивидуальный врачебный опыт, мнение экспертов или «авторитетов», рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы. Как говорят, некоторые врачи всю жизнь делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом.
Проведенный нами краткий анализ клинических рандомизированных исследований по материалам публикаций в «Critical Care Medicine» за 2000–2001 гг. показал, что с помощью рандомизации изучают разные режимы ИВЛ и вспомогательной вентиляции легких, влияния многих лекарственных средств, видов нутритивной поддержки, эфферентной терапии, оценивают различные вмешательства при проведении искусственного кровообращения. Одноцентровые или многоцентровые работы проводятся в разных странах: Великобритании, Австрии, Франции, Греции, США, Испании, Японии, Италии, Нидерландах, Бельгии, Канаде, Германии. В зависимости от исследования количество больных, включенных в испытания, колеблется от 8 до нескольких сотен. К сожалению, только в 2 работах из 18 указан способ рандомизации: в одном исследовании — таблица случайных чисел, в другом — метод запечатанных конвертов [1]. Важно подчеркнуть, что организация рандомизированных клинических испытаний у больных в критических состояниях имеет свои особенности и трудности [14].
Как ни печально, приходится констатировать факт, что многие методы лечения продолжают использоваться в клинической практике, несмотря на доказанную испытаниями I класса неэффективность. В качестве примеров можно привести исследования, доказавшие неэффективность инфузии альбумина при гипоальбуминемии, низких доз дофамина для профилактики острой почечной недостаточности, ГБО при многих состояниях, в том числе при отравлениях окисью углерода, и др. [3].
В качестве положительного примера влияния доказательных исследований на клиническую практику хотелось бы привести рандомизированные контролируемые испытания при сепсисе. Как известно, проводимые в последние годы исследования, посвященные данной проблеме, не могли выявить улучшения исходов при различных терапевтических вмешательствах. В связи с этим была предпринята работа, поставившая целью на основе систематизированной оценки методологического качества рандомизированных испытаний выявить, улучшается ли со временем их качество и отличаются ли по методологическому качеству исследования, оценивающие результаты по летальности, от исследований, использующих суррогатные оценки исходов [12]. Авторы разработали шкалу оценки качества методологии (MQAS, Methodological Quality Assessment Score), которая позволяет подвергать качество методологии рандомизированных контролируемых испытаний по сепсису формализованной балльной оценке. В 2001 г. опубликованы результаты клинического исследования PROWESS (PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), доказавшего положительное влияние дротрекогина альфа (Ксигрис) при лечении тяжелого сепсиса — достоверное снижение летальности к 28-му дню [15]. Такого благоприятного результата применения нового лекарственного средства, как в PROWESS, не появлялось в литературе более десяти лет [5].
Для того чтобы результаты доказательных исследований могли быть внедрены в практику, следует четко описывать те категории пациентов, лечение которых изучалось. Читатели должны сравнить их с теми больными, которых им приходится лечить. Для решения этой задачи обязательным является детальное описание и строгое соблюдение критериев включения больных в исследование и исключения из него. Желательно, чтобы эти критерии оценивались теми средствами, которые доступны в повседневной практике.
Следует особо остановиться на статистике, при применении которой наиболее часто встречаются серьезные ошибки. Очень часто исследователи нечетко представляют, какие статистические критерии должны быть использованы при разном дизайне исследований. Характерным примером является использование критерия Стьюдента при сравнении нескольких групп друг с другом без поправки на так называемый эффект множественных сравнений. Корректным в этой ситуации является использование дисперсионного анализа (ANOVA).
В то же время непростительной ошибкой является статистический анализ различий между группами, выделенными из всей популяции обследованных, уже после получения результатов. Тенденциозность данного подхода приводит к ошибочным заключениям. Это не значит, что так нельзя поступать вовсе, просто после подобного анализа необходимо новое отдельное исследование для проверки полученных различий, в котором группы больных будут выделены до проведения лечения. Более того, современные возможности дисперсионного анализа и его программное обеспечение делают возможным корректное планирование исследований по сравнению нескольких групп больных с разными методами лечения между собой со значительной экономией сил и средств.
Достаточно характерной неточностью является непонимание существования ошибок первого и второго рода. Чаще всего используется ошибка первого рода (альфа-ошибка). При величине этой ошибки в медицинских исследованиях меньше 5 % (обычное обозначение — р < 0,05) можно утверждать о наличии и достоверности различий между экспериментальной и контрольной группами. К сожалению, многие исследователи уверены, что при величине альфа-ошибки, равной или большей 5 %, группы больных ничем не отличаются и методы их лечения не имеют преимущества друг перед другом. Это не так. Для суждения об отсутствии достоверных различий между группами необходим расчет ошибки второго рода (бета-ошибки). Вероятность этой ошибки в медицинских исследованиях должна быть меньше 20 %. Достичь такой величины бета-ошибки удается только при значительном числе обследованных больных, поэтому не найденные в большинстве исследований различия, как правило, объясняются просто недостаточным количеством наблюдений.
В качестве примера можно привести следующие расчеты. В контрольной группе пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) летальность составляет 30–40 %. Если в результате лечения летальность в экспериментальной группе снизится на 10 %, то эффект лечения можно считать существенным. Если подобного рода снижение летальности не наблюдается, то для того, чтобы быть уверенным в отсутствии достоверных различий между группами при величине бета-ошибки менее 20 %, понадобится обследование более 350 пострадавших. Если мы хотим доказать отсутствие меньших различий, например снижения летальности на 5 %, пациентов понадобится в три раза больше.
Следующий принципиально важный вопрос в исследованиях на основе доказательной медицины — это оценка эффективности изучаемого метода лечения. Критерии эффективности делят на косвенные (суррогатные) и прямые. К косвенным относят положительные изменения какого-либо исследуемого показателя (например, повышение сниженного артериального давления, увеличение уменьшенного сердечного выброса, нормализацию уровня каких-то биологических субстанций в крови, восстановление активности ферментов и т.п.). К прямым критериям эффективности относят выздоровление, снижение летальности и осложнений, сокращение срока госпитализации, улучшение качества жизни.
К сожалению, большинство исследований посвящено оценке суррогатных исходов. В качестве примера можно привести изучение уровня внутричерепного давления при ЧМТ. Высоко оценивая значение этого показателя для исхода повреждения мозга, нужно подчеркнуть тот важный факт, что и врача, и пострадавшего больше волнует не уровень внутричерепной гипертензии, а функциональный исход ЧМТ.
Об опасности ориентирования на суррогатные исходы свидетельствует немало фактов. Достаточно вспомнить испытания действия флекаинида для вторичной профилактики внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда. Предпосылки для испытаний были вполне логичными: аритмии являются причиной внезапной смерти после инфаркта миокарда, флекаинид эффективно их купирует. Однако многоцентровое исследование с использованием флекаинида пришлось прервать из-за того, что больные в экспериментальной группе умирали чаще, чем в контрольной. При детальном рассмотрении свойств препарата оказалось, что он, кроме антиаритмического эффекта, оказывал аритмогенное действие [11].
Приведенные факты не означают, что на суррогатные исходы не надо опираться совсем. При отсутствии данных о влиянии метода лечения на прямые исходы можно осторожно ориентироваться на результаты изучения суррогатных.
Итак, организация, проведение и оценка результатов клинических исследований, выполненных на основе достижений доказательной медицины, — сложный и дорогостоящий процесс, поэтому крайне важно использовать в широкой практике уже полученные данные.
Bibliography1. Болякина Г.К., Закс И.О. Примеры рандомизированных исследований в интенсивной терапии (по материалам журнала «Critical Care Medicine» // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология. — 2002. — № 2. — С. 22-28.
2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа Сфера, 2001. — 392 с.
3. Зильбер А.П. Научно-доказательная медицина: реальная польза или исследовательская мода? // Акт. пробл. мед. крит. сост. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2001. — Вып. 8. — С. 12-23.
4. Каменская В.Н., Каменская М.А., Болякина Г.К., Борисова Л.Ф. Методология доказательной медицины (evidence-based medicine) в клинической практике специалистов по медицине критических состояний (обзор литературы) // Вестн. интенс. терап. — 2000. — № 2. — С. 3-11.
5. Николаенко Э.М. Новое средство против киллера: протеин С в лечении больных с тяжелым сепсисом // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология. — 2002. — № 4. — С. 21-22.
6. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова. — М.: ООО «Изд-во Общества клинических исследователей», 2000. — 579 с.
7. Самородская И.В. Клинические исследования: контролируемые и рандомизированные // Новости науки и техн. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология. — 2002. — № 2. — С. 19-22.
8. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Рандомизированные исследования: проблемы и перспективы // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2001. — Т. 2, № 5. — С. 12-15.
9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с.
10. Brazzi L., Bertolini G., Minelli C. Meta-analysis versus randomised controlled trials in intensive care medicine // Intens. Care Med. — 2000. — Vol. 26. — P. 239-241.
11. Epstein A.E., Bigger J.T., Wyse B.J. et al. Preliminary report: Effect of encainid and flecainid on mortality in a randomized suppression after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. — 1989. — Vol. 321. — P. 406-412.
12. Graf J., Doig G.S., Cook D.J., Vincent J.-L., Sibbald W.J. Randomizes, controlled clinical trials in sepsis: Has methodological quality improved over time? // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30, № 2. — P. 461-472.
13. Healy D.P. New and emerging therapies for sepsis // Ann. Pharmacother. — 2002. — Vol. 36, № 4. — S. 648-654.
14. Hubert P.C., Cook D.J., Wells G., Marshall J. The design of randomized clinical trials in critically ill patients // Chest. — 2002. — Vol. 121. — P. 1290-1300.
15. Kanji S., Devlin J.W., Piekos K.A., Racine E. Recombinant human activated protein C, drotrecogin alfa (activated): A novel therapy for severe sepsis // Pharmacotherapy. — 2001. — Vol. 21, № 11. — P. 1389-1402.
www.mif-ua.com
Hemodynamic Monitoring in Practice of Intensive Care Unit
SummaryУ статті наведено огляд сучасних методів гемодинамічного моніторингу у відділенні інтенсивної терапії.
В статье представлен обзор современных методов гемодинамического мониторинга в отделении интенсивной терапии.
The article presents an overview of modern methods of hemodynamic monitoring in the intensive care unit.
Keywordsгемодинаміка, моніторинг, серцевий викид, інтенсивна терапія.
гемодинамика, мониторинг, сердечный выброс, интенсивная терапия.
hemodynamic monitoring, cardiac output, intensive care.
Bibliography1. Pinsky M.R., Payen D. Functional Hemodynamic Monitoring (Update in Intensive Care Medicine) // Springer. — 2005.
2. Паромов К.В. и др. Анестезиолог и гемодинамика: что нам дают протоколы целенаправленной терапии // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2012. — № 3. — С. 17-21.
3. Vincent J.L. et al. Clinical review: Update on hemodynamic monitoring — a consensus of 16 // Crit. Care. — 2011. — № 15(4). — 229.
4. Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В. и др. Практика инфузионно-трансфузионной терапии кровотечений при тяжелой огнестрельной травме: вопросы выбора препаратов и целевых конечных точек // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 2(65). — С. 164-170.
5. Vincent J.L., Pelosi P., Pearse R. et al. Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: a consensus of 12 // Crit. Care. — 2015. — № 8(19). — 224.
6. Cecconi М. et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine // Intensive Care Med. — 2014. — № 40(12). — Р. 1795-1815.
7. Suehiro К. et al. Guiding Goal-Directed Therapy // Curr. Anesthesiol. Rep. — 2014. — № 4. — Р. 360-375.
8. Peeters Y. et al. Hemodynamic monitoring: To calibrate or not to calibrate? Part 1 — Calibrated techniques // Anaesthesiol. Intensive Ther. — 2015. — № 47(5). — Р. 487-500.
9. Bernards J. et al. Hemodynamic monitoring: To calibrate or not to calibrate? Part 2 — Non-calibrated techniques // Anaesthesiol. Intensive Ther. — 2015. — № 47(5). — Р. 501-16.
10. Sugo Y. et al. A Novel Continuous Cardiac Output Monitor Based on Pulse Wave Transit Time // Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. — 2010. — Р. 2853-63.
11. Yamada T. et al. Verification of a non-invasive continuous cardiac output measurement method based on the pulse-contour analysis combined with pulse wave transit time // Eur. J. Anaesthesiol. — 2010. — № 27(Suppl. 47). — 3AP5-9.
12. Yamada T. et al. Multicenter study verifying a method of noninvasive continuous cardiac output measurement using pulse wave transit time: a comparison with intermittent bolus thermodilution cardiac output // Anesth. Analg. — 2012. — № 115(1). — Р. 82-7.
13. Tsutsui M. et al. Pulse wave transit time measurements of cardiac output in patients undergoing partial hepatectomy: a comparison of the esCCO system with thermodilution // Anesth. Analg. — 2013. — № 117(6). — Р. 1307-12.
14. Mansencal N. et al. Usefulness of a noninvasive cardiac output measurement using pulse wave transit time in coronary care unit // Int. J. Cardiol. — 2013. — № 168(4). — Р. 4411-2.
15. Bataille B. et al. Comparison of esCCO and transthoracic echocardiography for non-invasive measurement of cardiac output intensive care // Br. J. Anaesth. — 2012. — № 109(6). — Р. 879-86.
16. Feissel M. et al. Pulse Wave Transit Time Measurements of Cardiac Output in Septic Shock Patients: A Comparison of the Estimated Continuous Cardiac Output System with Transthoracic Echocardiography // PLoS One. — 2015. — № 10(6). — e0130489.
17. Cherpanath T.G. et al. Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials // Critical Care Medicine. — 2016. — Vol. 44(Is. 5). — Р. 981-991.
18. Boyd J.H. et al. Assessment of adequacy of volume resuscitation // Current Opinion in Critical Care: Post Author Corrections. — July 29, 2016.
www.mif-ua.com
Energy Deficit in Critical Conditions: the Value of Succinates
SummaryВ огляді розглядається механізм дії різних інфузійних середовищ на обмін основних катіонів та аніонів у плазмі крові, що дозволяє оцінити внесок молекули янтарної кислоти в корекцію ацидозу, гіпоксії, реперфузії й відновлення окисного фосфорилювання в умовах активації вільнорадикального окислення. Літературні дані, наведені в огляді, підтверджують наявність енергозалежних механізмів у розвитку гіпоксії і доцільність раннього усунення енергетичного дефіциту на рівні клітини за рахунок введення клітинного енергетичного субстрату — молекули янтарної кислоти, що ставить, зокрема, реамберин у ряд пріоритетних інфузійних розчинів, використовуваних при критичних станах.
В обзоре рассматривается механизм действия различных инфузионных сред на обмен основных катионов и анионов в плазме крови, позволяющий оценить вклад молекулы янтарной кислоты в коррекцию ацидоза, гипоксии, реперфузии и восстановление окислительного фосфорилирования в условиях активации свободнорадикального окисления. Литературные данные, приведенные в обзоре, подтверждают наличие энергозависимых механизмов в развитии гипоксии и целесообразность раннего устранения энергетического дефицита на уровне клетки за счет введения клеточного энергетического субстрата — молекулы янтарной кислоты, что ставит, в частности, реамберин в разряд приоритетных инфузионных растворов, используемых при критических состояниях.
The review article considers the mechanism of action of various infusion media on the exchange of basic cations and anions in the blood plasma, which allows to estimate the contribution of succinic acid molecule in the correction of acidosis, hypoxia, reperfusion and restoration of oxidative phosphorylation in conditions of activation of free radical oxidation. Literature data provided in the review confirm the presence of energy-dependent mechanisms in the development of hypoxia and expediency of early elimination of energy deficiency at the cellular level due to the introduction of cellular energy substrate — succinic acid molecule, which puts, in particular, reamberine, into the priority of infusion solutions, used in critical conditions.
Keywordsреамберин; гіпоксія; енергетичний дефіцит; критичні стани
реамберин; гипоксия; энергетический дефицит; критические состояния
reamberine; hypoxia; deficit; critical conditions
Bibliography1. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина [электронный ресурс]. Реамберин. Реальная реанимация. Сбалансированная активная детоксикация. http://www.reambenn.ru/index. php?p = v_3-1-1#3.
2. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Шахрай С.В., Богдан В.Г. Реамберин в комплексном лечении больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. — 2005. — № 1. — С. 145-150.
3. Галушка С.В., Назаров Б.Ф., Власенко А.В. Применение растворов гидроксиэтилкрахмала и реамберина в комплексном лечении тяжелого гестоза // Анестезиол. и реаниматол. — 2004. — № 6. — С. 44-47.
4. Голубев А.М., Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Сундуков Д.В. Значение ишемии-реперфузии в развитии острого повреждения легких (обзор) // Общ. реаниматол. — 2007. — Т. 3, № 3. — С. 107-113.
5. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии: Учебник для студентов медицинских вузов. — СПб.: ЭЛБИ, 2001. — 677 с.
6. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Книга 1. Общие проблемы. Медицина критических состояний. — Петро–заводск, 1995. — 360 с.
7. Исаков В.А., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л., Романцов М.Г. Реамберин в терапии критических состояний: Руководство для врачей. — СПб.: Минимакс, 2001. — 156 с.
8. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы адаптации к гипоксии. Сигнальные механизмы и их роль в системной регуляции // Патол. физиол. и эксперим. терапия. — 2011. — № 1. — С. 3-19.
9. Македонская О.Г., Зорькина А.В., Бякин С.П. Способ получения гемодиализирующего раствора для бикарбонатного гемодиализа. Патент РФ на изобретение № 2435567 от 16.02.2010 г.
10. Македонская О.Г., Зорькина А.В., Бякин С.П. Способ консервирования донорской крови. Патент РФ № 2410103 от 27.01.2011.
11. Мамцис А.М., Николаева В.В., Андреев С.М. и соавт. Способ выделения белков и нуклеиновых кислот из белково-нуклеиновых смесей. Патент № 888909. Гос. комитет СССР по делам изобретений и открытий. 15.12.81.
12. Мартинов А.В., Черних В.П. Хiмічна модифiкацiя високомолекулярних лікарських засобiв — продуктів бiотехнологій як iнструмент тонкого впливу на фармакологічнi властивостi // Клін. фармація. — 2002. — Т. 6, № 3. — С. 3-8.
13. Мартынюк В.C., Ислямов Р.И. Влияние комбинированного действия слабого низкочастотного магнитного поля и гипокинезии на активность НАДН-дегидрогеназы в различных отделах головного мозга крыс // Физика живого. — 2009. — Т. 17, № 2. — С. 89-93.
14. Рогаткин С.О., Людковская Е.В., Володин Н.Н. Лечение детей, перенесших перинатальную гипоксию в периоде ранней адаптации // Вопр. гинекол., акушерства и перинатол. — 2005. — Т. 3, № 10. — С. 37-43.
15. Романцов М.Г., Коваленко А.Л. Реамберин в клинической практике: Метод. рек. — СПб., 2008.
16. Смирнов А.В., Нестерова О.Б., Голубев Р.В. и соавт. Кардиопротективные эффекты сукцинатсодержащего диализирующего раствора // Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 2. — С. 69-78.
17. Сухоруков В.С., Николаева Е.А. Нарушения клеточного энергообмена у детей. — М.: АТЕS medica soft, 2004. — 79 с.
18. Anastasopoulos D., Kefaliakos A., Michalopoulos A. Is plasma calcium concentration implicated in the development of critical illness polyneuropathy and myopathy? // Crit. Care. — 2011. — Vol. 15 (5). — P. R247.
19. Attali V., Parnes M., Ariav Y. et al. Regulation of insulin secretion and proinsulin biosynthesis by succinate // Endocrino–logy. — 2006. — Vol. 147 (11). — P. 5110-5118.
20. Ayoub I.M., Radhakrishnan J., Gazmuri R.J. Targeting mitochondria for resuscitation from cardiac arrest // Crit. Care Med. — 2008. — Vol. 36 (11 Suppl.). — P. S440-S446.
21. Bayer O., Reinhart K., Kohl M. et al. Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: a prospective sequential analysis // Crit. Care. Med. — 2012. — Vol. 40 (9). — P. 2543-2551.
22. C'ioffii D.L., Stevens T. Regulation of endothelial cell barrier function by store-operated calcium entry 11 // Microcirculation. — 2006. — Vol. 13 (8). — P. 709-723.
23. De Lutio O., Quarta A. Sterofundin R I as a plasma substitute // Arch. Ortop. — 1958. — Vol. 71 (3). — P. 354-367.
24. Duncan D.J., Yang Z., Hopkins P.M. et al. TNF-alpha and IL-1beta increase Ca2+ leak from the sarcoplasmic reticulum and susceptibility to arrhythmia in rat ventricular myocytes // Cell. Calcium. — 2010. — Vol. 47 (4). — P. 378-386.
25. Ferrari R. Major difference among three classes of cal–cium antagonists // Eur. Heart J. — 1997. — Vol. 18 (Suppl. A). — P. A56-A70.
26. Hartmann A.F., Erganian J. Treatment of diabetic acidosis // J. Pediatr. — 1947. — Vol. 31 (3). — P. 274-299.
27. Hartmann A.F., Senn M.J. Studies in the metabolism of sodium r-lactate. Response of normal human subjects to the intra venous injection of sodium r-lactate // J. Clin. Invest. — 1932. — Vol. 11 (2). — P. 327-335.
28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
29. Jain-Ghai S., Cameron J.M., Al Maawali A. et al. Comp–lex II deficiency — a case report and review of the lite–rature // Am. J. Med. Genet. A. — 2013. — Vol. 161A (2). — P. 285-294.
30. Khanna А. Intestinal and hemodynamic impairment following mesenteric ischemia-reperfusion // J. Surg. Res. — 2001. — Vol. 99 (1). — P. 114-117.
31. Koivunen P., Hirsila M., Remes A.M. Inhibition of hypoxia-inducible factor (HIF) hydroxylases by citric acid cycle intermediates: possible links between cell metabolism and stabilization of HIF // J. Biol. Chem. — 2007. — Vol. 282 (7). — P. 4524-4532.
32. Lang F., Hoffmann E.K. Role of ion transport in control of apoptotic cell death // Compr. Physiol. — 2012. — Vol. 2 (3). — P. 2037-2061.
33. Liu Y.P., Ma Y.Y., Wu T.F. et al. Mitochondrial respiratory chain complex I deficiency due to 10191T > C mutation in ND3 gene // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. — 2012. — Vol. 14 (8). — P. 561-566.
34. Ma Y.Y. Two compound frame-shift mutations in succinate dehydrogenase gene of a Chinese boy with encephalopathy // Brain Dev. — 2013 Jul 9. pii: S0387-7604 (13) 00193-9. doi: 10.1016/j. braindev.2013.06.003. [Epub ahead of print].
35. Magier Z., Jarzyna R. The role of glucose transporters in human metabolic regulation // Postepy Biochem. — 2013. — Vol. 59 (1). — P. 70-82.
36. Montupil J., Vincent J.L. Magnesium in critical care and anesthesiology // Rev. Med. Brux. — 2012. — Vol. 33 (5). — P. 466-474.
37. Nikam A., Patankar J.V., Lackner C. et al. Transition between acute and chronic hepatotoxicity in mice is associated with impaired energy metabolism and induction of mitochondrial heme oxygenase-1 // PLoS One. — 2013. — Vol. 8 (6). — P. e66094.
38. Perel P., Roberts I., Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients // Cochrane Database Syst. Rev. — 2013 Feb. 28. — 2: CD000567.
39. Pistollato F., Abbadi S., Rampazzo E. et al. Hypoxia and succinate antagonize 2-deox-yglucose effects on glioblastoma // Biochem. Pharmacol. — 2010. — Vol. 80 (10). — P. 1517-1527.
40. Rudiger A., Singer M. The heart in sepsis: from basic mechanisms to clinical management // Curr. Vasc. Pharmacol. — 2013. — Vol. 11 (2). — P. 187-195.
41. Samapati R., Yang Y., Yin J. et al. Lung endothelial Ca2+ and permeability response to platelet-activating factor is mediated by acid sphingomyelinase and transient receptor potential classical 6 // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2012. — Vol. 185 (2). — P. 160-170.
42. Singhvi G., Ukawala R., Dhoot H., Jain S. Design and characterization of controlled release tablet of metoprolol // J. Pharm. Bio-allied. Sci. — 2012. — Vol. 4 (Suppl 1). — P. S90-S91.
43. Tannahill G.M., Curtis A.M., Adamik J. et al. Succinate is an inflammatory signal that induces IL-1e through HIF-1a // Nature. — 2013. — Vol. 496 (7444). — P. 238-242.
44. Tong G.M., Rude R.K. Magnesium deficiency in critical illness // J. Intensive Care Med. — 2005. — Vol. 20 (1). — P. 3-17.
45. Wei H., Xie Z. Anesthesia, calcium homeostasis and Alzheimer's disease // Curr. Alzheimer Res. — 2009. — Vol. 6 (1). — P. 30-35.
46. White D.J., Maass D.L., Sanders B., Horton J.W. Cardiomyocyte intracellular calcium and cardiac dysfunction after burn trauma // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30 (1). — P. 14-22.
47. Xia M., Liu H., Li Y. et al. The mechanism of Na (+) / K (+) selectivity in mammalian voltage-gated sodium channels based on molecular dynamics simulation // Biophys. J. — 2013. — Vol. 104 (11). — P. 2401-2409.
48. Yang J.C. Multiple organ injury at early stage of intestinal and hepatic ischemia-reperfusion in rats // Di. Yi. Jun. Xue. Xue. Bac. — 2004. — Vol. 24 (2). — P. 198-200.
49. Zhu X., Bernecker O.Y., Manohar N.S. et al. Increased leakage of sarcoplasmic reticulum Ca2+ contributes to abnormal myocyte Ca2+ handling and shortening in sepsis // Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 33 (3). — P. 598-604.
www.mif-ua.com
Нутритивная терапия в клинике критических состояний
Статья опубликована на с. 130-133
Нутритивная терапия при острой дыхательной недостаточности, остром респираторном дистресс-синдроме, механической вентиляции легких
Нутритивная недостаточность оказывает влияние на дыхательную мускулатуру, в том числе и на диафрагму: ее масса снижается на 40–43 %; сила дыхательной мускулатуры диафрагмы — на 58–63 %; жизненная емкость легких — на 35–37 %; максимальная производная вентиляция — на 50–59 %. В итоге наступают дисфункция дыхательного центра, длительная респираторная зависимость. Симптомокомплекс, развивающийся у пациентов в критическом состоянии при недостаточности питания, можно представить в виде следующей схемы: недостаточное питание — недостаточность дыхательных мышц — длительная респираторная зависимость — электролитные и эндокринные расстройства — прогрессирует острая дыхательная недостаточность — явления гипоксемии, ацидоза, гипервентиляции, обструкции дыхательных путей, микроателектазирование, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений — явления катаболизма — явления синдрома полиорганной недостаточности [1].
Воздействие раннего полного парентерального питания (ППП) на компартменты мышц и жировой ткани во время критической болезни не предотвращает явное истощение скелетных мышц, наблюдаемое за первую неделю критической болезни. Раннее ППП увеличивает количество жировой ткани в пределах мышечных лакун.
Целью нутритивной поддержки является восстановление потенциала дыхательной мускулатуры для прекращения проведения максимальной вентиляции легких (МВЛ).
В питательные смеси у данной категории пациентов должны быть включены полиненасыщенные жирные кислоты: гамма-линоленовая и эйкозапентаеновая, которые уменьшают агрегацию тромбоцитов, синтез провоспалительных агентов, снижают уровень связанных с воспалительным каскадом метаболитов арахидоновой кислоты, тромбоксана А2, простагландина Е2, повреждающих легкие при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС).
Пациентам с ОРДС рекомендуется низкоуглеводная/высоколипидная формула. Уровень глюкозы выше 5 мг/кг/мин может увеличить дыхательный коэффициент более 1, увеличить работу дыхания, производство двуокиси углерода, что клинически значимо при ОРДС.
Фосфор обеспечивает нормальное функционирование диафрагмы, поддерживает адекватный уровень 2,3-дифосфоглицерата, который участвует в регуляции тканевого дыхания. Гипофосфатемия способствует повышенному потреблению глюкозы из-за быстрого внутриклеточного сдвига фосфора для использования в аденозинтрифосфатгенерирующем пути.
Магний необходим для клеточного метаболизма, является компонентом, играющим важную роль в сокращении мышц; гипомагниемия легко возникает при ОРДС при использовании диуретиков. Одновременно развиваются гипофосфатемия и гипокалиемия.
Оптимальная нутритивная поддержка у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) позволяет снизить: частоту госпитальных пневмоний на 20–25 %; частоту ранней инфекции на 15–40 %; сроки пребывания на МВЛ; длительность синдрома полиорганной недостаточности; сроки пребывания в ОРИТ на 25 %; послеоперационную летальность на 8–15 %.
Нутритивная терапия при обширных ожогах
Нутритивная терапия при ожогах является краеугольным камнем при лечении ожогов от ранней ресусцитационной фазы до окончания реабилитации [2].
Если многие аспекты нутритивного питания являются схожими при обширных ожогах и других критических состояниях, патофизиология ожогового повреждения с большими эндокринными, воспалительными, метаболическими и иммунными нарушениями требует некоторых специфических нутриционных интервенций. Данные рекомендации на основе доказательной терапии ранжированы с помощью методики GRADE и представлены как строгие, умеренные или слабые (strong, moderate, weak).
1. Нутритивная терапия должна быть начата в первые 12 часов после повреждения, преимущественно как энтеральное (пероральное) питание (Grade В). Способ: рекомендовано отдать предпочтение энтеральному питанию, парентеральное питание (ПП) назначается значительно реже (Grade C).
2. Потребность в энергии и определяющие уравнения.
Рекомендована непрямая калориметрия как золотой стандарт для оценки энергопотребности. Если нет такой возможности, рекомендовано использовать уравнение Toronto у взрослых обожженных, у детей с ожогами — формулу Schoffield (Grade D).
Уравнение для определения энергопотребности у взрослых Toronto:
–4343 + (10,5 % TBSA) + (0,23 х caloric intane) + (0,84 х REE by Harris — Benedict «Crude») + (114 х t °C) – (4,5 х days after injury).
Уравнения для определения энергопотребности у детей Schoffield:
— девочки 3–10 лет: (16,97 х вес в кг) + (1618 х рост в см) + 371,2;
— мальчики 3–10 лет: (19,6 х вес в кг) + (1033 х рост в см) + 414,9;
— девочки 10–18 лет: (8365 х вес в кг) + (4,65 х рост в см) + 200;
— мальчики 10–18 лет: (16,25 х вес в кг) + (1372 х рост в см) + 515,5.
3. Белки: потребность в белках у обожженных выше, чем у других категорий больных, и должна удовлетворяться в количестве 1,5–2 г/кг/сут у взрослых и 1,5–3 г/кг/сут у детей (Grade D). Настойчиво предлагается рассмотреть глутаминовые добавки (или орнитидин-альфа-кетоглутарат как прекурсор глутамина в дозе 0,3 г/кг в сутки в течение 5–10 дней), но не аргинин (Grade С).
4. Глюкоза: настойчиво предлагается ограничить доставку углеводов (с целью питания или разведения лекарств) до 60 % от общих калорий, не превышая 5 мг/кг/мин как у взрослых, так и у детей (Grade D). Предлагается поддерживать уровень глюкозы крови строго ниже 8 ммоль/л, но выше 4,5 ммоль/л, используя продленную внутривенную инфузию глюкозы и инсулина (Grade D).
5. Липиды: предлагается мониторировать общую доставку жиров и удерживать получение энергии из жиров < 35 % от общих калорий.
Роль омега-3 жирных кислот и других моно- и полиненасыщенных жирных кислот требует уточнения (Grade С).
6. Микронутриенты: предлагаются у взрослых и детей добавки цинка, меди и селена; витаминов В1, С, D, Е (Grade С).
7. Метаболическая модуляция: рекомендуется использование ненутриционных стратегий для ослабления гиперметаболизма и гиперкатаболизма как у взрослых, так и у детей: поддержание теплового режима, ранняя хирургическая некрэктомия, неселективные бета-блокаторы, оксандролон 10 мг каждые 12 часов (Grade С).
8. Рекомбинантный человеческий гормон роста (rh GH) не рекомендован у взрослых обожженных, назначается детям с ожогами > 60 % площади тела (Grade В).
Нутритивная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке
1. Проводить пероральное или энтеральное питание (ЭП) в зависимости от переносимости вместо полного воздержания от пищи или исключительно в/в введения глюкозы в течение первых 48 часов после диагностики тяжелого сепсиса/септического шока (уровень 2С).
2. Избегать обязательного полноценного калорийного питания в первую неделю. Вместо этого предлагается проводить низкую дозу кормления (например, 500 калорий в день), увеличивая дозу только при хорошей переносимости (уровень 2В).
3. Использовать в/в введение глюкозы и энтеральное питание вместо полного парентерального питания или проводить парентеральное питание с энтеральным в первые 7 дней после диагностирования тяжелого сепсиса и септического шока (уровень 2В).
4. Не использовать питание со специфическими иммуномодулирующими добавками у пациентов с тяжелым сепсисом (уровень 2С) [3, 4].
Нутритивная терапия при остром панкреатите
1. Пероральное питание при средне- и тяжелом остром панкреатите может возобновляться, если абдоминальная боль снижается и маркеры воспаления регрессируют (Grade 2B).
2. Энтеральное питание (зондовое) должно быть первоочередной терапией у пациентов с тяжелыми панкреатитами, требующими нутритивной поддержки (Grade 1B).
3. При остром панкреатите могут быть использованы либо элементарные, либо полимерные питательные смеси (Grade 1B).
4. Энтеральное питание при остром панкреатите может быть использовано как назоеюнальным, так и назогастральным способом (Grade 2А).
5. Парентеральное питание при остром панкреатите может применяться как терапия второй линии, если назоеюнальное питание плохо переносится, а нутритивная поддержка необходима (Grade 2С) [5, 6].
Нутритивная терапия при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
Оценку гастроинтестинальной недостаточности осуществляют по шкале LIFE (Lausanne Intestinal Failure Estimation; Reintam A. et al., 2008) (табл. 1).
/132/132.jpg)
Болезнь Крона является хроническим воспалительным заболеванием кишечника, обычно развивается у молодых (15–30 лет), чаще у женщин. В Великобритании 115 000 заболевших, 3000–6000 новых случаев в год, примерно 5 % протекают в тяжелой форме [7].
Согласно NICE guidelines [CG152], 2012 (Cron’sdisease: Management on adults children and young people), существует несколько лекарств от этой патологии: глюкокортикоиды назначаются до достижения ремиссии, азатиоприн или меркаптопурин — как поддерживающая терапия.
Нутритивная терапия при хронических воспалительных заболеваниях кишечника и язвенном колите включает: 1) питание малыми порциями пищи каждые 3–4 часа; 2) использование пищи с низким содержанием волокон; 3) достаточное питье жидкости для избегания дегидратации; 4) употребление пищи с добавлением пробиотиков; 5) использование мультивитаминов; 6) в периоды, когда отсутствуют симптомы болезни, добавление в питание других продуктов и различных фруктов, начинать прием новых продуктов с малых количеств; 7) избегание употребления молока и молочных продуктов у индивидов с лактозной непереносимостью; 8) при приеме стероидов назначение кальция и витамина D; 9) при хронической железодефицитной анемии парентеральное назначение препаратов железа, если пероральный их прием непереносимый; 10) назначение парентерального питания, если пациенты плохо переносят энтеральное, а также у пациентов с фистулами, когда энтеральное питание ограниченно; 11) назначение периоперативного парентерального питания у пациентов с выраженным дефицитом питания; 12) обычно комбинирование парентерального питания с энтеральным, если нет явлений интраабдоминального сепсиса или перфорации; 13) до получения данных исследований, согласно существующим рекомендациям, использование глутамина, ненасыщенных жирных кислот и других фармаконутриентов; 14) при В12-дефиците — применение данного препарата; 15) избегание употребления любых количеств алкоголя и кофеина [8–10].
Нутритивная терапия у онкохирургических больных
Показания к назначению клинического питания: снижение массы тела — 5 % за последние 6 месяцев; индекс массы тела (ИМТ) — 19 кг/м2; дефицит массы тела — 10 % от идеальной; гипопротеинемия — 60 г/л или гипоальбуминемия — 30 г/л; наличие сопутствующей патологии: сахарного диабета, хронической органной недостаточности.
Предоперационная нутритивная подготовка должна проводиться не менее 7, но и не более 14 суток с сопутствующим мониторингом альбумина, лимфоцитов, ИМТ, экскреции азота с мочой.
Схема начала нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у онкохирургических пациентов (0-е сутки):
— энтеральное питание: сбалансированный кристаллоид — 200 мл;
— парентеральное питание: раствор для ПП «3 в одном» — 625 мл (750 ккал) со скоростью 1,7 мл/кг/ч.
Начинать инфузию через 10–12 часов после окончания операции при наличии стабильного АД.
Схема начала нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у онкохирургических пациентов (1-е сутки):
— энтеральное питание: тип «стандарт» или «диабет» — 500 мл (500 ккал) со скоростью 25 мл/ч. При невозможности начать энтеральное питание продолжить введение сбалансированного раствора кристаллоидов — 200 мл;
— парентеральное питание: раствор для ПП «3 в одном» — 625 мл (750 ккал) со скоростью 1,7 мл/кг/ч; при невозможности начать энтеральное питание — раствор для парентерального питания «3 в одном» — 1250 мл (1250 ккал) со скоростью 2 мл/кг/ч.
Ккал/сутки — 1250.
Схема начала нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у онкохирургических пациентов (2-е сутки):
— энтеральное питание: тип «стандарт» или «диабет» — 500 мл (500 ккал) со скоростью 50 мл/ч;
— парентеральное питание: раствор для ПП «3 в одном» с омега-3 жирными кислотами — 1250 мл (1250 ккал) со скоростью 1,7 мл/кг/ч.
Ккал/сутки — 2000.
Схема начала нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у онкохирургических пациентов (3-и сутки):
— энтеральное питание: тип «стандарт» или «диабет» — 1000 мл (1000 ккал) со скоростью 75 мл/ч;
— парентеральное питание: раствор для ПП «3 в одном» с омега-3 жирными кислотами — 1250 мл (1250 ккал) со скоростью 1,7 мл/кг/ч.
В Женеве (Швейцария) 5–9 сентября 2014 года состоялся 36-й конгресс Европейского общества по парентеральному и энтеральному питанию (ESPEN) «Клиническое питание и метаболизм». Девиз ESPEN — «Что нового?»
В Европе, где ежегодно оперируется 5 % населения, в результате анализа анкет, оценивающих различные аспекты нутритивной поддержки в Дании, Швеции, Норвегии, установлено, что 25 % врачей не смогли оценить необходимость в нутритивной поддержке, 39 % — не знали методик выявления больных с недостаточным питанием, 53 % — не смогли рассчитать потребность в энергетических компонентах, 66 % — не знали национальных рекомендаций по клиническому питанию и 28 % врачей отметили, что недостаточное питание может привести к осложнениям и более длительной госпитализации. По данным ASPEN, за последние 20 лет наблюдается увеличение в 2,5 раза частоты использования ППП.
Однако общая ситуация с применением клинического питания все еще остается не на должном уровне: 5,2 % больных получали ЭП; 8,9 % — ПП; 0,7 % — ППП.
Важность нутритивной поддержки исследована у 2772 больных, находящихся на МВЛ в 167 отделениях интенсивной терапии в 37 странах мира: уровень смертности пациентов в течение 60 дней после операции снизился на 50 %.
Акценты конгресса ESPEN-2014
Наступает быстрое истощение пластических и энергетических ресурсов организма у больных отделения ОИТ.
Отрицательный энергетический баланс связан с увеличением числа осложнений, особенно инфекций.
Провоспалительные цитокины являются важными факторами в регуляции различных аспектов функции скелетных мышц. При критических состояниях катаболизм белка в скелетных мышцах усиливается.
Цитокин-обусловленная активация ЦНС через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции запускает катаболические процессы, сопровождающиеся потерей белка и атрофией скелетных мышц у больных ОИТ.
При проведении нутритивной поддержки должны вводиться сбалансированные смеси аминокислот в дозе 1,3–1,5 г/кг идеального веса в сутки одновременно с адекватным обеспечением энергетических потребностей.
Назначение исключительно ЭП не позволяет достичь нутритивных целей (к 3–4-му дню покрывает не более 60 % от REE).
Поскольку задачей энтеральной поддержки не является покрытие энергетических потребностей организма, энтеральная поддержка должна сочетаться с дополнительным парентеральным питанием.
Обогащенные рыбьим жиром липидные эмульсии снижают продолжительность нахождения в стационаре пациентов с критическими состояниями.
www.mif-ua.com
Восприятие, память и мышление. Их значение в интенсивной терапии критических состояний
Предупреждение вызываемых критическими состояниями когнитивных нарушений и восстановление нарушенных когнитивных функций является одной из актуальных задач интенсивной терапии, поскольку от состояния когнитивных функций зависит не только качество жизни пациента в течение многих месяцев после критического состояния, но и течение самого критического состояния. К когнитивным функциям относятся разные аспекты умственной деятельности, но базовыми являются только три: восприятие, мышление и память. Восприятие определяется работой органов чувств, поэтому любой патологический процесс, нарушающий их функции, приводит к снижению когнитивных функций из-за поступления в мозг недостаточной или искаженной информации. Память во многом зависит от течения химических процессов в нервных клетках, а также от внутри- и внеклеточного гомеостаза, именно поэтому существует широкий диапазон факторов, влияющих на эту когнитивную функцию, и их комбинации, особенно при критических состояниях. Мышление в меньшей степени зависит от физических или биохимических факторов, преимущественно определяясь опытом обработки информации, приобретенным в течение жизни. Однако и оно может существенно меняться при нарушении восприятия информации и памяти, наблюдающихся при критических состояниях. Ценность мониторинга когнитивных функций для анестезиолога заключается в том, что он позволяет выявлять нарушения в работе головного мозга, связанные с критическим состоянием, даже в тех ситуациях, когда не отмечается сколько-нибудь существенных отклонений по всем рутинно используемым показателям. Восстановление или предотвращение нарушений когнитивных функций в результате воздействия на нервные клетки, кроме улучшения качества жизни, способствует повышению регулирующей роли центральной нервной системы в выходе из критического состояния.
www.mif-ua.com
Кататонический синдром при критических состояниях у больных шизофренией
В связи с широким распространением психотропных препаратов кататонический синдром в рамках шизофрении обнаруживается и при осложнениях психофармакотерапии. По наблюдениям ряда авторов [1–7], в структуре психического статуса при развитии тяжелых осложнений проводимой психофармакотерапии преобладают кататонические расстройства, сочетающиеся как с помрачением (онейроид), так и с угнетением (сопор, кома) сознания, что существенно затрудняет дифференциацию кататонического синдрома в рамках шизофренического процесса.
В настоящем сообщении приводятся данные по изучению 24 больных шизофренией, поступивших в отделение реанимации в связи с осложнениями психофармакотерапии (мужчин — 9, женщин — 15).
Распределение больных по возрасту на момент развития критического состояния было следующим: до 20 лет — 3 (мужчин — 1, женщин — 2), от 21 года до 30 лет — 5 (мужчин — 3, женщин — 2), от 31 года до 40 лет — 4 (мужчин — 1, женщин — 3), от 41 года до 50 лет — 6 (мужчин — 3, женщин — 3), старше 50 лет — 6 (мужчин — 1, женщин — 5).
По возрасту начала заболевания больные распределялись следующим образом: до 20 лет — 4 (мужчин — 2, женщин –2), от 21 года до 30 лет — 12 (мужчин — 5, женщин — 7), от 31 года до 40 лет — 6 (мужчин — 1, женщин — 5), от 41 года до 50 лет — 2 (мужчин — 1, женщин — 1).
Полученные данные показывают, что приступы, во время которых развиваются тяжелые осложнения психофармакотерапии, возникают в любом возрасте, причем отмечается возрастная предпочтительность начала основного заболевания (в 21–30 лет), что совпадает с данными о заболеваемости шизофренией в целом [1, 4, 6].
Длительность заболевания к моменту развития тяжелого осложнения психофармакотерапии была следующей: до 1 мес — 3 (мужчин — 1, женщин — 2), от 1 мес. до 1 года — 4 (мужчин — 3, женщин — 1), от 1 года до 5 лет — 2 (мужчин — 1, женщин — 1), от 5 до 10 лет — 3 (мужчин — 1, женщин — 2), более 10 лет — 12 (мужчин — 3, женщин — 9).
Таким образом, психические осложнения проводимой психофармакотерапии в виде кататонического синдрома, сопровождающегося критическим состоянием, чаще возникали у больных с длительностью заболевания до 1 года (в том числе при первом приступе) и более 10 лет.
В исследуемой группе в 21 случае основное заболевание протекало приступообразно-прогредиентно, в 3 случаях процесс носил непрерывный характер.
В 12 случаях причиной поступления в психиатрическую больницу послужил аффективно-бредовый приступ, в 10 — при поступлении был диагностирован галлюцинаторно-бредовый синдром, в одном случае был поставлен диагноз «гипомания с психопатоподобным поведением» и еще в одном случае — «нейролептический синдром после бесконтрольного приема нейролептиков».
Утяжеление клинической картины в данной группе начиналось с развития кататонического возбуждения, что расценивалось врачами как поступательное развитие приступа, в связи с чем увеличивались дозы применяемых нейролептиков. Отсутствие эффекта от лечения и одновременное утяжеление соматического состояния, нередко с подъемом температуры до фебрильных цифр (в 17 случаях), наводили на мысль о возникновении осложнений проводимой психофармакотерапии. В последующем, несмотря на отмену нейролептиков и усиление корригирующей терапии, состояние больных продолжало ухудшаться — возбуждение сменялось субступором и ступором с негативизмом.
Углубление психопатологических расстройств, как правило, наблюдалось при применении наиболее часто используемых нейролептиков — галоперидола, аминазина, мажептила, стелазина (трифтазина) и особенно их сочетаний. Дозировки препаратов варьировали от средних до высоких.
Особо следует отметить, что взаимосвязь между степенью выраженности и скоростью нарастания проявлений осложнений, с одной стороны, и длительностью приема и дозами психотропных средств — с другой, на нашем материале выявить не удалось.
Причиной перевода в отделение реанимации служили развитие кататонического ступора, подъем температуры, наличие хрипов в легких (что обычно расценивалось как пневмония), задержка мочи и стула. Следует отметить, что вышеуказанные нарушения не только не купировались после отмены нейролептиков и проведения дезинтоксикационной терапии, но и продолжали углубляться, в связи с чем повышался риск летального исхода.
Возникающие у больных с тяжелыми осложнениями психофармакотерапии кататонические расстройства (по сравнению с больными с тяжелой кататонией и фебрильными приступами) были более выраженными. Мышечный тонус диффузно повышен, больше в ногах, особенно в сгибателях. Симптомы «восковой гибкости» и «воздушной подушки» сочетались с симптомом «зубчатого колеса», тризмом жевательной мускулатуры, поперхиванием, смазанностью речи, слюнотечением, тремором конечностей или всего тела. Также были более очерчены явления мутизма и негативизма, причем больные не реагировали ни на громкую, ни на шепотную речь. Следует указать, что не наблюдалось и характерного для кататонии эндогенного генеза улучшения психического состояния в ночное время.
В исследуемой группе развитие кататонических расстройств сопровождалось появлением разнообразных вегетативных отклонений — сальность и гиперемия лица, сухость кожных покровов и видимых слизистых. Наблюдались также более выраженные нарушения микроциркуляции в виде акроцианоза, буллезных высыпаний на локтях, лопатках, пятках и пролежней (которые возникали значительно чаще, чем в других группах, и хуже поддавались лечению), повышения проницаемости сосудистой стенки, в результате чего у больных отмечалось обилие экхимозов и гематом, особенно в местах инъекций.
В соматическом статусе обращали на себя внимание фебрильная температура, тахикардия (тахиаритмия) с приглушением тонов сердца, колебания артериального давления, ослабление дыхания в нижних отделах легких, задержка мочеиспускания. В части параклинических исследований крови выявлялись те же изменения, что и у больных с фебрильными приступами, — значительное повышение гематокрита, СОЭ, уровня остаточного азота и мочевины, снижение уровня общего белка, субкомпенсированный метаболический ацидоз. Вместе с тем в отличие от больных с фебрильными приступами, у представителей обследуемой группы обнаруживались повышение билирубина (особенно за счет прямого), более выраженные лимфоцитопения и лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, вплоть до появления юных клеток.
В анализах мочи отмечалось появление белка, большого количества лейкоцитов, измененных и неизмененных эритроцитов, а также фосфатов и оксалатов и в части случаев — кетоновых тел.
При улучшении состояния в клинической картине наступало послабление симптомов кататонического регистра и на первый план начинали выступать галлюцинаторно-параноидные и аффективно-бредовые расстройства, носившие тот же характер, что и до развития ступора. Одновременно с этим выявлялись разной степени выраженности признаки психоорганического синдрома, преимущественно в виде фиксационной амнезии и недержания аффекта. Отличительной особенностью больных с осложнениями психофармакотерапии на этапе улучшения состояния являлись жалобы на чувство скованности во всем теле, слабость и боли в мышцах. Следует отметить, что описываемые неприятные ощущения больные относили к расстройствам соматического регистра.
Критический период у больных в данной группе длился в среднем 7–10 дней, а в случаях с летальными исходами (7 случаев) — до 3 нед. Смертность в данной группе составила 21 %. Причинами смерти в 1 случае послужили отек и набухание головного мозга, в 2 — острая легочно-сердечная недостаточность, в 4 — на вскрытии был поставлен диагноз «злокачественный нейролептический синдром» с полиорганными, преимущественно токсико-аллергическими проявлениями.
Продолжительность посткритического периода в данной группе больных зависела от глубины и тяжести проявлений осложнений психофармакотерапии и составляла от 7 до 20 дней.
Таким образом, у больных данной группы развитие кататонических проявлений происходит постепенно, на фоне приема нейролептиков (средних и высоких доз) или их комбинаций, причем отмена препаратов и увеличение доз корректоров не оказывают тормозящего эффекта на углубление психопатологических расстройств.
Ухудшение состояния у больных с осложнениями психофармакотерапии начинается с развития выраженного кататонического возбуждения, переходящего в субступор и ступор, сопровождающиеся экстрапирамидными расстройствами.
При обратном развитии психоза, после разрешения кататонического ступора, на первый план в клинической картине выступают те же продуктивные психопатологические расстройства, которые имели место до развития критического состояния (галлюцинаторно-параноидные и аффективно-бредовые расстройства).
Существенным отличием от больных с кататоническим ступором эндогенного происхождения является то, что в данной группе кататонические расстройства сопровождаются субъективными жалобами больных на плохое соматическое состояние и боли в мышцах.
Длительность критического периода при развитии тяжелых осложнений психофармакотерапии, особенно сопровождавшихся подъемом температуры и развитием пневмонии, составляла от 7–10 дней и более (что превышало таковую при фебрильных и тяжелых кататонических приступах), и, следовательно, риск летального исхода значительно увеличивался. Длительность посткритического периода составляла от 7 до 20 дней.
Высокий риск летального исхода у больных шизофренией с кататоническими проявлениями критического регистра обусловливает актуальность изучения и дифференциации подходов к терапии данных состояний в зависимости от их нозологии. При этом нарушения, отмечающиеся при развитии критического состояния, требуют проведения общих во всех группах реанимационных мероприятий [1–4, 6, 7].
Во время пребывания в отделении реанимации больным проводилась комплексная терапия, направленная на восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови, ионного состава всех водных секторов организма, адекватного диуреза и обеспечения оптимального питания.
Наиболее значимыми в терапии критических состояний являются следующие меры:
1. Восстановление объема циркулирующей крови, необходимое для адекватного кровоснабжения органов и тканей. Сюда относятся объемозамещающие, базисные и корригирующие растворы.
Чаще использовались препараты типа реополиглюкина, которые быстро восстанавливали капиллярный кровоток, улучшали органный кровоток, усиливали диурез и способствовали выведению продуктов метаболизма и токсинов. При возникновении тенденции к снижению артериального давления предпочтение отдавалось полиглюкину. В части случаев больным вводили альбумин, который способствовал восстановлению уровня белка и являлся универсальным средством транспорта ферментов, гормонов и лекарственных веществ.
При быстром восстановлении объема плазмы возникала опасность ухудшения состояния вследствие перемещения внеклеточной жидкости в сосудистое русло, поэтому больным назначали базисные растворы, содержащие большое количество воды, — 5% и 10% растворы глюкозы.
В соответствии с данными клинических и параклинических показателей больным вводили корригирующие растворы, такие как изотонический раствор хлорида натрия, раствор гидрокарбоната натрия, раствор калия-магния аспарагината, хлосоль, трисоль, хлорид кальция, сернокислая магнезия и др.
2. Коррекция дыхательных и метаболических нарушений. В значительной степени она достигалась введением объемозамещающих и особенно корригирующих препаратов. Помимо этого, использовался также гемодез, низкомолекулярная фракция которого обладает высокой адсорбционной способностью по отношению к токсическим веществам.
3. Восстановление микроциркуляторных нарушений при критических состояниях, которые в основном возникали в результате снижения объема циркулирующей крови и в значительной степени уменьшались при введении объемозамещающих препаратов. Кроме того, в целях их коррекции использовали эуфиллин, трентал, кавинтон, ксантинола никотинат.
4. Купирование нарушений гемокоагуляции при выраженной гиповолемии. В большинстве случаев они купировались при восстановлении нормального объема крови. Если этого не происходило, то для уменьшения проницаемости сосудов и изменения фибринолитической активности применяли кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон).
5. Устранение возникающей при критических состояниях тахикардии, которая, как правило, была связана с электролитными нарушениями и не требовала применения антиаритмических средств. При развитии признаков сердечной недостаточности применяли сердечные гликозиды быстрого действия — строфантин, дигоксин, коргликон. В особенно тяжелых случаях, когда восстановление циркулирующего объема крови не нормализовывало сердечно-сосудистую деятельность, возникала необходимость применения таких препаратов, как адреналин, норадреналин и допамин.
6. Коррекция функции почек и восстановление адекватного диуреза достигались с помощью нормализации артериального давления и устранения гиповолемии. При необходимости применяли лазикс, маннитол.
7. Антибактериальная терапия, которая проводилась всем больным как с лечебными, так и с профилактическими целями (в связи с высоким риском развития застойной пневмонии).
8. Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, тавегил, глюкокортикоиды).
9. Зондовое и парентеральное питание (белковые препараты, 20–30% растворы глюкозы, витамины, а в качестве стимуляторов — инсулин, ретаболил). Это вынужденная мера, поскольку у больных с кататонией подавляется чувство жажды и голода и накормить их не представляется возможным из-за выраженного негативизма. Необходимо отметить, что подход к проведению интенсивной и патогенетической терапии в разных группах имел некоторые отличия.
При фебрильных приступах шизофрении лечение проводили по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную вену.
В качестве патогенетического лечения при стабилизации состояния с успехом использовали аминазин. Применение препарата внутривенно капельно и струйно предотвращало появление пролежней в местах инъекций [1, 6]. Кроме того, постоянное наблюдение за артериальным давлением и дыхательной деятельностью и круглосуточная инфузионная терапия позволяли избегать таких осложнений, как снижение АД и торможение дыхательного центра.
Части больных (8 человек) на 4–5-й день (при снижении температуры и уменьшении отека мозга) проводили от 2 до 7 сеансов электросудорожной терапии (ЭСТ) до появления признаков выхода из психоза (больные начинали вступать в контакт, принимать пищу и т.д.).
В дальнейшем к терапии присоединяли азалептин (от 50 до 150 мг/сут.) и френолон (10–15 мг/сут. для стимулирования психической и двигательной активности), а также лечебную физкультуру, позволяющую избежать застойных явлений у пациентов, длительное время находившихся в ступоре. При появлении пролежней обрабатывали их раствором перекиси водорода и бриллиантовой зелени, применяли такие препараты, как ируксол, солкосерил, актовегин.
Терапия тяжелых кататонических приступов критического регистра была направлена в первую очередь на устранение гиповолемии. Восстановление объема циркулирующей крови приводило к довольно быстрому улучшению органного кровотока, усилению диуреза, способствовало выведению продуктов метаболизма и токсинов. У больных этой группы быстро наступали стабилизация, а затем и улучшение состояния.
Патогенетическую терапию проводили с первых дней пребывания больных в отделении реанимации. Применяли аминазин внутривенно струйно в средних дозировках на фоне корректоров (акинетон, тремблекс), что приводило к уменьшению психопатологических симптомов. Больные вступали в контакт, начинали принимать пищу и жидкость (им не требовалось длительного — в течение 1–2 дней проведения парентерального питания), снижалась острота переживаний. В дальнейшем к терапии подключали азалептин и френолон.
В 16 случаях (половина обследованных) больным проводили от 2 до 7 сеансов ЭСТ.
Антибиотикотерапию применяли в профилактических целях и дозах в течение не более 3 дней.
В лечении тяжелых осложнений, связанных с проводимой психофармакотерапией, основной упор делали на дезинтоксикационную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию. Так же, как и другие авторы [1–3, 5], мы считаем, что, несмотря на необходимость регидратации, следует вводить минимальное количество препаратов, так как каждый из них может вызвать токсико-аллергическую реакцию.
В 4 случаях в комплексное лечение тяжелых осложнений психофармакотерапии включали ЭСТ (2–7 сеансов). Ее применение способствовало нормализации температуры, уменьшению вегетативных расстройств, улучшению микроциркуляции, стабилизации артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также уменьшению глубины нарушения сознания. Достаточно быстрое снижение мышечного тонуса после проведения ЭСТ позволяло избежать развития застойных явлений в легких и, следовательно, развития пневмонии. Больные начинали принимать пищу, что позволяло снизить объем парентерального и отказаться от зондового питания. Необходимым также является применение таких корректоров, как акинетон, тремблекс и на более поздних этапах — циклодол.
Кроме того, для коррекции экстрапирамидных нарушений применяли препараты метаболического действия — ноотропил, энцефабол, которые существенно уменьшали псевдобульбарные расстройства (нарушения глотания, дизартрию). При улучшении общего состояния и редукции кататонии на первый план выступали значительно выраженные галлюцинаторно-параноидные и аффективно-бредовые расстройства. Применение небольших доз таких препаратов, как азалептин, амитриптилин, этаперазин, стелазин, на фоне корректоров позволяло значительно приглушить остроту имевших место расстройств без риска повторного развития осложнения. Для активизации больных, профилактики пролежней и застойной пневмонии применяли массаж, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру.
Таким образом, терапия кататонического синдрома при критических состояниях должна быть направлена в первую очередь на поддержание жизненно важных функций и восстановление механизмов саморегуляции организма. Поэтому основой лечения во всех трех группах больных является интенсивная инфузионная терапия. Патогенетическое лечение зависит от нозологической принадлежности заболевания и превалирования тех или иных симптомов.
www.mif-ua.com
