gynlex. Журнал репродуктивная эндокринология

Репродуктивная эндокринология / А. В. Древаль.

Книга содержит необходимый минимум знаний в области современной репродуктивной эндокринологии, который нужен эндокринологу или врачу другой специальности для квалифицированного ориентирования в проблеме. Самый современный материал по репродуктивной эндокринологии изложен строго последовательно с познавательной точки зрения - от необходимых для клинициста базисных сведений до описания клинических проявлений определённых патологических состояний, их диагностики и лечения.

Руководство предназначено эндокринологам, гинекологам, андрологам, врачам общей практики и других специальностей, которые сталкиваются с заболеваниями репродуктивной системы в своей повседневной работе. Оно также будет полезно любознательным студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, а также клиническим ординаторам, которые хотели бы понять, интересен ли им предмет "Репродуктивная эндокринология" настолько, чтобы специализироваться после окончания обучения в этом направлении.

Список сокращений и условных обозначенийВведение1. Формирование репродуктивной системы по женскому или мужскому типу1.1. Основные анатомические структуры репродуктивной системы1.2. Развитие гонад и репродуктивного тракта1.3. Пубертатный период2. Эндокринные болезни репродуктивной системы мужчин2.1. Физиология эндокринной репродуктивной системы мужчин2.1.1. Репродуктивная система мужчины2.1.2. Биосинтез, транспорт и метаболизм андрогенов2.1.2.1. Синтез и секреция тестостерона2.1.2.2. Транспорт тестостерона и связывающие белки2.1.2.3. Превращение тестостерона в 17β-эстрадиол2.1.2.4. Связывание с андрогеновыми рецепторами2.1.3. Регуляция функции мужских половых желёз2.1.3.1. Экстрагипоталамическая регуляция центральной нервной системы2.1.3.2. Гипоталамическая регуляция2.1.3.3. Гипофизарная регуляция2.1.3.4. Регуляция секреции гонадотропинов2.1.3.5. Регулирующее влияние цитокинов воспаления2.1.4. Биологическое действие тестостерона и его метаболитов2.1.5. Фазы функционального становления гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы2.1.5.1. Пубертатный период у мальчиков2.1.5.2. Пубертатная гинекомастия2.1.6. Сперматогенез2.2. Эндокринные синдромы и болезни репродуктивной системы мужчины2.2.1. Задержка полового развития2.2.2. Преждевременное половое развитие2.2.3. Бесплодие у мужчин и методы его лечения2.2.3.1. Причины бесплодия у мужчин2.2.3.2. Методы леченияЭндокринологические методы леченияМетоды лечения с недоказанной эффективностьюЭмпирическое лечениеВспомогательные репродуктивные технологииВнутриматочная инсеминацияОплодотворение in vitroИнтрацитоплазматическая инъекция сперматозоидаЗабор спермы из тестикулыПотенциальные методы лечения бесплодия у мужчин в будущем2.2.4. Гинекомастия2.2.5. Крипторхизм2.2.6. Половая дисфункция у мужчин2.2.6.1. Снижение либидо2.2.6.2. Нарушение эякуляции2.2.6.3. Эректильная дисфункция2.2.7. Мужской гипогонадизм2.2.7.1. Определение термина "мужской гипогонадизм"2.2.7.2. Этиология и патогенез гипогонадизма2.2.7.3. Клиническая картина гипогонадизмаФетальный гипогонадизмПубертатный гипогонадизмПостпубертатный гипогонадизмЖалобы2.2.7.4. Проявления гипогонадизма у взрослыхИстория заболеванияФизикальное обследованиеНаружное исследование гениталийЛабораторное обследование2.2.7.5. Диагностика и дифференциальная диагностика гипогонадизмаГормональное обследованиеИсследование тестостеронаИсследование глобулина, связывающего половые гормоныИсследование свободного тестостеронаИсследование гонадотропиновИсследование эстрадиолаТест с хорионическим гонадотропином человекаТест с кломифеномТест с гонадотропин-рилизинг-гормономИнструментальные обследованияНачальное диагностическое обследование (в амбулаторных условиях)Дифференциальная диагностика первичного, вторичного гипогонадизма и резистентности к тестостерону2.2.7.6. Лечение андрогенной недостаточности у взрослыхОсновные принципыПоложительные эффекты леченияОтбор больных на лечениеПрепараты тестостеронаВыбор схемы лечения тестостерономХарактеристика препаратов тестостеронаПодавление сперматогенеза препаратами тестостерона и использование их для гормональной контрацепцииПротивопоказания к назначению препаратов тестостеронаМониторированиеПобочные эффекты лечения препаратами тестостерона2.2.8. Болезни, проявляющиеся гипогонадизмом2.2.8.1. Болезни, вызывающие первичный гипогонадизмВрождённые нарушенияСиндром КлайнфельтераДругие хромосомные аномалииМутации в генах рецепторов фолликуло-стимулирующего и лютеинизирующего гормоновНарушение синтеза андрогеновМиотоническая дистрофияВрождённая анорхияВарикоцелеПриобретённые болезниИнфекцииОблучениеАлкилирующие и другие антинеопластические препаратыКетоконазолГлюкокортикоидыТравма, перекрут яичка и билатеральная орхиэктомияАутоиммунные пораженияХронические болезниИдиопатический первичный гипогонадизм2.2.8.2. Болезни, вызывающие вторичный гипогонадизмВрождённые нарушенияВрождённый дефицит гонадотропин-рилизинг-гормонаМутации лептина или лептинового рецептораСиндромы, сочетающиеся с задержкой умственного развитияМутация бета-субъединицы лютеинизирующего гормонаМутация бета-субъединицы фолликуло-стимулирующего гормонаГипогонадотропный гипогонадизм, наблюдающийся на фоне дефицита других гипоталамо-гипофизарных гормоновПриобретённые болезниА. Подавление секреции гонадотропиновГиперпролактинемияАналоги гонадотропин-рилизинг-гормонаСтероиды гонадЛечение глюкокортикоидамиЛечение опиатамиКритические состоянияХронические болезниНеврогенная анорексияСахарный диабетОжирениеБ. Поражение гонадотрофовДоброкачественные/злокачественные опухоли и кистыИнфильтративные болезниИнфекцииКровоизлияние в гипофиз и травмаИдиопатический вторичный гипогонадизм2.2.8.3. Относительная тестостероновая недостаточностьСиндром нечувствительности (резистентности) к андрогенамПолная форма синдрома нечувствительности к андрогенамНеполная форма синдрома нечувствительности к андрогенамЖенский фенотип с умеренной вирилизациейПреимущественно мужской фенотипСиндром бесплодия у мужчинСиндром недостаточной вирилизации у мужчинСпинобульбарная мышечная атрофияМетоды диагностики синдрома нечувствительности к андрогенамЛечение синдрома нечувствительности к андрогенамДефицит 5α-редуктазыПатогенезКлиническая картина46,ХY кариотип46,ХХ кариотипДиагностикаЛечениеЖенский фенотипМужской фенотип2.2.9. Болезни, вызывающие гиперэстрогению у мужчин (феминизацию)2.3. Изменение функционирования репродуктивной системы мужчин с возрастом2.3.1. Ключевые показатели состояния репродуктивной системы мужчин в различные возрастные периоды2.3.2. Последствия возрастного снижения секреции тестостерона и возможностиих устранения/предотвращения препаратами тестостерона2.3.3. Показания к лечению тестостероном у мужчин старшего возраста3. Эндокринные болезни репродуктивной системы женщин3.1. Физиология женской репродуктивной системы3.1.1. Биосинтез, транспорт и метаболизм половых стероидов, вырабатываемых в яичниках3.1.2. Физиологическое действие эстрогенов, прогестерона и релаксина3.1.3. Менструальный цикл3.1.3.1. Изменение уровня половых гормонов во время менструального цикла3.1.3.2. Овариальный цикл3.1.3.3. Гормональные взаимодействия и регуляция менструального цикла3.1.3.4. Циклические изменения репродуктивного тракта женщины3.1.4. Пубертатный период у девочек3.2. Эндокринные синдромы и болезни репродуктивной системы женщины3.2.1. Синдромы, сопровождающие нормальный менструальный цикл3.2.1.1. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство3.2.1.2. Дисменорея3.2.2. Нарушения менструального цикла3.2.2.1. Патологическое маточное кровотечение3.2.2.2. Аменорея3.2.3. Гирсутизм и вирилизация3.2.4. Бесплодие у женщин3.2.4.1. Патология яичников3.2.4.2. Механические и другие неэндокринные факторы3.2.4.3. Обследование при бесплодии у женщин3.2.4.4. Лечение бесплодия у женщин3.2.5. Овариальная недостаточность3.2.5.1. Спонтанная первичная овариальная недостаточность (преждевременная яичниковая недостаточность)Ускоренная атрезия фолликуловA. Генетические факторыA.1. Дисгенезия гонадА.2. Соматические хромосомные дефектыБ. Аутоиммунная овариальная недостаточностьВ. Токсическое, радиационное и вирусное поражение яичниковХимиотерапия и облучениеВирусыНарушение стимуляции фолликуловДефекты интраовариальных модуляторовСтероидогенные ферментные нарушенияМутация генов гонадотропных рецепторовГенные мутации в субъединице Gs альфаСпорные диагностические концепцииНедостаточность жёлтого телаТрадиционное описаниеДискутируемые противоречия по диагностике и лечениюнедостаточности лютеиновой фазыСиндром резистентных яичниковТрадиционное описаниеСиндром резистентных яичников как спектр генетически детерминированных болезнейЛечение спонтанной первичной овариальной недостаточности3.2.5.2. Вторичная овариальная недостаточностьГипогонадотропизмГипоталамическая/гипофизарная аменореяСиндром КаллманаАменорея, индуцированная противозачаточными таблеткамиГиперпролактинемияПовышенная функция надпочечниковНарушение функции щитовидной железы3.2.6. Овариальная гиперфункция3.2.6.1. ГиперандрогенияСиндром поликистозных яичниковКомбинированная надпочечниковая и яичниковая гиперандрогенияПервичная надпочечниковая и вторичная яичниковая гипер андрогенияНадпочечниковая гиперандрогения со сниженной овариальной функцией3.2.6.2. Гиперэстрогения3.2.7. Существует ли синдром дефицита андрогенов у женщин?3.2.7.1. Диагностические проблемы3.2.7.2. Лечение тестостероном3.3. Менопауза3.3.1. Определение3.3.2. Стадии старения репродуктивной системы женщины3.3.2.1. Поздний репродуктивный возраст3.3.2.2. Период перехода к менопаузе (менопаузальный переход)3.3.2.3. Менопауза3.3.3. Клинические проявления3.3.3.1. Приливы (вазомоторные симптомы)3.3.3.2. Нарушение сна3.3.3.3. Депрессия3.3.3.4. Атрофические изменения мочеполовой системы3.3.3.5. Сексуальная функция3.3.3.6. Боли в суставах3.3.3.7. Боль в грудных железах3.3.3.8. Связанные с менструацией мигрени3.3.4. Отдалённые последствия дефицита эстрогенов3.3.4.1. Потеря костной ткани (постменопаузальный остеопороз)3.3.4.2. Сердечно-сосудистые болезни3.3.4.3. Кожа и волосы3.3.4.4. Снижение устойчивости3.3.5. Диагностика и дифференциальная диагностика менопаузы3.3.5.1. Здоровые женщины старше 45 лет3.3.5.2. Здоровые женщины 40-45 лет3.3.5.3. Здоровые женщины до 40 лет3.3.5.4. Особые ситуации3.3.5.5. Дифференциальный диагноз3.3.6. Гормональная терапия менопаузальных симптомов3.4. Гормональная контрацепция4. Бесплодные пары4.1. Определение4.2. Нормальная фертильность4.3. Эпидемиология4.4. Причины бесплодия4.5. Диагностика причин бесплодия пары4.6. Лечение5. Трансгендерность5.1. Определение5.2. Эпидемиология5.3. Патофизиология5.4. Начальные проявления5.5. Медицинские мероприятия5.5.1. Диагноз5.5.2. Цели и проблемы лечения5.6. Гормональная терапия трансгендерных мужчин5.6.1. Андрогенотерапия5.6.2. Клинические результаты5.6.3. Мониторирование5.6.4. Основные побочные эффекты5.6.4.1. Метаболические осложнения5.6.4.2. Болезни сердца5.6.4.3. Репродуктивная функция5.7. Гормональная терапия трансгендерных женщин5.7.1. Гормональные препараты5.7.1.1. Подавление секреции или действия андрогенов5.7.1.2. Антиандрогены5.7.1.3. Прогестины5.7.1.4. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона5.7.1.5. Другие антиандрогенные средства5.7.1.6. Эстрогены5.7.2. Клинические результаты5.7.3. Мониторирование5.7.4. Основные побочные эффекты лечения5.7.4.1. Венозная тромбоэмболия5.7.4.2. Сердечно-сосудистые болезни5.7.4.3. Триглицериды5.7.4.4. Смертность5.7.4.5. Гиперпролактинемия/пролактинома5.7.4.6. Рак

www.geotar.ru

Иной возраст. Глава 3. Репродуктивная эндокринология. (ч. 1)

Как становятся мужчиной. Или женщиной.

Вы – мужчина? Вы точно уверены, что вы – мужчина? Этот вопрос можно задать любому мужчине. Так же, как спросить любую женщину, уверена ли она в том, что женщина.Для того, чтобы стать мужчиной или женщиной, на самом деле, требуется осуществить несколько «шагов». И если один из этих шагов будет сделан «не в ту сторону», то утвердительный ответ на заданный вопрос может и не случиться.«Не волнуйся, не плачь, не трудиСил иссякших, и сердца не мучай.Ты со мной, ты во мне, ты в груди,Как опора, как друг и как случай». (с)

Как же происходит гендерная дифференциация?

Первый шаг – определиться с ХРОМОСОМНЫМ полом. Совершенно случайный процесс, который происходит в момент оплодотворения. Если в яйцеклетку успешно внедрился Y-сперматозоид, то на свет, с очень большой долей вероятности, появится мальчик. Если успеха добился Х-сперматозоид, возможно, одной прекрасной девочкой на земле станет больше. Вот эти « с очень большой долей вероятности» и «возможно» определяет уже не генетика, а факторы окружающей среды.

На Y-хромосоме есть сексопределяющий участок SRY (sex-determining region) – ген, активность которого приводит к превращению недифференцированных гонад («неопределившихся» зачатков половых желез) в мужские тестикулы (яички). Нет Y-хромосомы - нет SRY гена. При отсутствии его влияния «неопределившиеся» гонады превращаются в женские яичники. Гонады (либо яички, либо яичники) в человеческом организме являются источниками половых клеток (либо сперматозоидов, либо яйцеклеток) и половых гормонов. Весь этот процесс дифференцировки происходит на 7 неделе внутриутробного развития. И именно этот процесс определяет ГОНАДНЫЙ пол человека. Если на этом этапе что-то пойдет не так, например, какой-то фактор внешней среды вызовет мутацию SRY- гена на Y-хромосоме, то, имея хромосомный пол мужчины, гонадный пол может стать женским. Если SRY-ген есть, но он «молчит», то, в отсутствии его влияния, не происходит развитие по мужскому типу.

Смотрим на схему (я расту в плане компьютерной грамотности и уже могу составить компьютерную схему).Но и это ещё не все. После того, как зачатки половых желез «определились», кем они будут: мужчиной или женщиной, - яички начинают производить 2 гормона. Тестостерон (самой мощный мужской половой гормон) и антимюллеровский гормон. Под воздействием тестостерона недифференцированный («неопределившийся») репродуктивный тракт и наружные половые органы начинают развиваться по мужскому типу. В отсутствии гормонов все эти органы развиваются по женскому типу.

Не правда ли, парадокс, женщина, вся жизнь которой определяется властью гормонов, изначально формируется как женщина именно в их отсутствии.

Так возникает ФЕНОТИПИЧЕСКИЙ пол человека. И тут тоже все непросто. Яички могут вырабатывать достаточное количество тестостерона, но, если в результате воздействия каких-либо факторов внешней среды рецепторы (участки, через которые гормон влияет на работу клеток) окажутся нечувствительными к тестостерону или, в результате мутаций, этих рецепторов не окажется вовсе, то, имея хромосомный и гонадный пол мужчины, фенотипически будет развиваться женщина.

Так вы уверены, что вы - мужчина? Вы точно женщина? Со 100% вероятностью об этом можно говорить, если совпадут все три «пола» человека: хромосомный, гонадный и фенотипический.

Грубые нарушения в программе формирования пола человека либо нежизнеспособны при рождении, либо диагностируются в раннем детском возрасте. А вот «мелкие» очень часто выявляются только тогда, когда семейная пара сталкивается с проблемой бесплодия. Генетическое исследование говорит о том, что в процессе внутриутробного развития когда-то что-то пошло не так.И это ещё один мотивирующий фактор для беременной женщины оберегать себя и своего будущего ребенка от всевозможных вредных влияний окружающей среды.

gynlex.livejournal.com

Иной возраст. Глава 3. Репродуктивная эндокринология (ч.2)

Про мужчин (все начинается с поцелуя).

В предыдущих главах настойчивой нитью проводилась мысль, что принципы действия гормональных систем мужчин и женщин - универсальны и удивительно схожи. Но «the Devil is in the detail». Данная глава будет этим самым деталям в мужском организме и посвящена. Не познав мужчину, сложно разбираться, что же происходит внутри женщины.Гормональная система человеческого тела – очень сложная система, которая не работает по принципу линейности (пришла бактерия (причина) и вызвала инфекцию (эффект)). Гормональная система работает по принципу «кругового домино», - все, в конечном счете, возвращается. И при этом каждый элемент системы генерирует изменения, которые вызывают обратную связь.

Смотрим на схему и периодически к ней, по ходу прочтения, возвращаемся.

Гипоталамус в пульсирующем режиме выделяет гонадотропный рилизинг-фактор (ГнРФ). Это происходит и у мужчин, и у женщин. Гонадолиберин (ГнРФ) – Верховный Главнокомандующий репродуктивной системы и контролирует выделение гипофизом двух «королей» репродукции: ФСГ и ЛГ. ФСГ и ЛГ выделяются и у мужчин, и у женщин. А точкой их приложения являются гонады. Вот эти самые штуки гонады и определяют гендерную индивидуальность. У мужчин – яички, у женщин - яичники. Но несмотря на это, принципы их работы достаточно похожи.

Остановимся на мужских тестикулах, где существуют два вида клеток, на которые действуют ФСГ и ЛГ. ФСГ на клетки Сертоли, ЛГ на клетки Лейдига.В одном «умном, красивом, в меру упитанном мужчине, но в полном расцвете сил» (с), в среднем, производится 1500 сперматозоидов в секунду. И это было бы абсолютно невозможно без клеток Сертоли. Знаете, почему в мужских эротических фантазиях практически всегда фигурирует образ медицинской сестры? Это подсознательное влияние мужского тела как анатомической единицы. Самая драгоценная жидкость в мужском теле не может обойтись без «медсестер» - клеток Сертоли -, которые заботливо курируют процесс созревания сперматозоидов.

Смотрим на рисунок (найден в интернете, к сожалению, без автора)

Служат опорой для сперматогониев и сперматоцитов, обеспечивают питанием (синтезирую около 60 необходимых для процесса размножения белков) и защитой. Защита: тесно прилегая друг к другу медсестры клетки Сертоли грудью создают гематотестикулярный барьер. Барьер исключает пагубное влияние бактерий, вирусов и токсинов, находящихся в крови, на сперматозоиды, препятствует проникновению и самих сперматозоидов в кровоток, поскольку если это вдруг произойдет, то собственная имунная система организма начнет активно сперматозоиды уничтожать.

Выделившийся в гипофизе ФСГ активирует в клетках Сертоли синтез белка ингибина, который по принципу отрицательной обратной связи будет, в свою очередь, подавлять выработку ФСГ.

Второй вид клеток, находящихся в яичках, но не контактирующих напрямую со спермой, - клетки Лейдига. Именно эти клетки с 7 недели развития зародыша (в случае XY пола) производят тестостерон, который отрицательным образом действует на гипофиз и гипоталамус. Но не напрямую. ГнРФ-нейроны не имеют рецепторов ни для тестостерона, ни для эстрогена или прогестерона. Существует второй набор нейронов в гипоталамусе. Ещё раз смотрим схему. И эти нейроны и обладают рецепторами к вышеуказанным гормонам и выделяют особый белок. Опять (как в случае с инсулиноподобным фактором роста-1 подробнее по ссылке http://gynlex.livejournal.com/4633.html) посредник?

«Репродуктивные» нейроны второго комплекта были названы kisspeptin-нейронами, а белок, который они синтезируют, соответственно, kisspeptin. Который, в свою очередь, действует на нейроны гипоталамуса, продуцирующие ГнРФ. Тестостерон в мужском взрослом сформированном организме соединяется с рецепторами kisspeptin-нейронов. Высокий уровень тестостерона уменьшает выработку kisspeptin и, таким образом, уменьшает выработку ГнРФ. Похожим образом действует и эстроген у женщин. Но об этом в другой главе.

Лирическое отступление.

Задумывались ли вы о том, как и почему в жизни человека запускается период, когда этого самого человека активно «клинит» и «колбасит», - период полового созревания? Как ни странно, но на этот вопрос медицинская наука дала ответ совсем недавно. Буквально каких-то 5-6 лет назад. И это, возможно, одно из самых важных открытый в гормональном репродуктивном контроле. Открытие, которое дает возможность остановить преждевременное половое созревание или привести в норму замедленное или полностью отсутствующее. Вот и выяснилась функция посредника. Тумблерами-переключателями полового созревания служат kisspeptin-нейроны.

Kisspeptin – белок-поцелуй. Интересна история его открытия. Первоначально был открыт ген kiss-1, который кодирует синтез kisspeptin. Это сделали исследователи из Херши, штат Пенсильвания, которые оказались патриотами своего места жительства. И ещё немного романтиками. Помните рекламу шоколада Hershey۱s? «A kiss for you». Достаточно символично. С первого настоящего поцелуя начинается первая любовь. А готовность к этому первому поцелую определяет первый «внутренний поцелуй».

Все сигналы со всех систем организма, которые говорят о том, что все уже ВСЕ МОЖНО !!, организм готов, сходятся на kisspeptin-нейронах, которые и переключают тумблер. Ещё очень много неизвестного, много теорий и предположений, когда и почему «тумблер» меняет свое положение. Очень перспективна рабочая гипотеза о том, что при достижение человеком определенной массы тела и % жировой ткани, гормон лептин (который эта самая жировая ткань и синтезирует) воздействуют на kisspeptin-нейроны, которые и влияют на репродуктивную ось тела. Что такое репродуктивная ось тела? Это вот та самая схема. Которая прилагается к данной главе. И она одинакова и у мужчин, и у женщин. Но есть определенные нюансы…

Продолжение следует…

gynlex.livejournal.com

---

Смотрите также

• 
  Журнал орленок дагестан
• 
  Журнал кважды ква
• 
  Журнал воробей 1923
• 
  Журнал вестник арго
• 
  Журнал анналы физики
• 
  Журнал business insider
• 
  Вакансии журнал игромания
• 
  Friends японский журнал
• 
  1580 электронный журнал
• 
  Евросеть журнал 2006
• 
  Журнал столица урюпинск