Талон амбулаторного пациента (по Новгородской области)
КОЗН / ФОМС от 11.03.05 №96-Д / 47
1 год
025-11/у-98
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
МЗ РФ от 10.09.1998г. №268
026/у-2000
Медицинская карта РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО, НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ
МЗ РФ от 03.07.2000г. №241
030/у-04
Контрольная карта диспансерного наблюдения
МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255
5 лет
030-Д/у
Карта диспансеризации ребенка
МЗ и СР РФ от 09.12.2004г. №310
5 лет
030-П/у
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255
030-Р/у
Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение социальных льгот
МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №255
030-4/у
Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
030-5/у
Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)
МЗ РФ от 04.10.1980г.№1030
1 год
030-6/у
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием
МЗ РФ от 19.04.1999г. №135
1 год
030-6/ТД
Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием
Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиаритмическим устройством
МЗ РФ от 07.10.1998г. №293
10 лет
067/у
Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
3 года
068/у
Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
3 года
069/у
Журнал записи амбулаторных операций
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
070/у-04
Справка для получения путевки
МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №256
072/у-04
Санаторно-курортная карта
МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №256
076/у-04
Санаторно-курортная карта для детей
МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №256
073/у
Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
Постоянно
074/у
Журнал регистрации амбулаторных больных
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
10 ЭПК
075/у
Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАПа, колхозного роддома
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
50 лет
077/у-02
Путевка в детский санаторий
МЗ РФ от 10.07.2002г. №223
078/у
Направление в санаторий для больных туберкулезом
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
16 лет
079/у
Медицинская справка для школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
081/у
Медицинская карта больного туберкулезом
МЗ РФ от 04.10.1980г №1030
10 лет
081-1/у
Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
10 лет
082/у
Медицинская справка (для отъезжающих за границу)
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
083/у
Справка для представления в Госавтоинспекцию
МЗ СССР от 29.05.87г. №518
083-1/у
Журнал медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомото- и городским транспортом
10 лет
083-2/у
Журнал регистрации медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направляемых на работу в порядке организованного набора
МЗ СССР от 15.04.85г. №496
5 лет
084/у
Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные заведения, профессионально-технические, технические училища; поступающих на работу
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
095/у
Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
1 год
Рецепт на очки
148-1/у-04 (л)
Рецепт номерной (льготный)ОТМЕНЕН
МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №257
148-1/у-06(л)
Рецепт номерной (льготный)
МЗ и СР РФ от 13.06.2006г. №476
111/у
Индивидуальная карта беременной и родильницы
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
112/у
История развития ребенка
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
116/у
Тетрадь учета работы на дому участк. (патронажной) мед.сестры (акушерки)
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
128/у
Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний
МЗ СССР от 08.12.80г. №1230
3 года
130/у
Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)
Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы
МЗ СССР от 24.07.85г. №984
5 лет
140/у
Карта контроля артериального контроля
МЗ СССР от 05.09.85г. №1175
3 года после послед. обращения
142/у
Лист первичного обследования в отделении профилактики лиц с повышенным артериальным давлением
МЗ СССР от 05.09.85г. №1175
25 лет
160/у
Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление
МЗ РФ от 03.07.1995г. №195
3 года
164/у-96
Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем
МЗ РФ от 10.09.1996г. №332
263/у-ТВ
Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
МЗ РФ от 13.11.2003г. №547
304/у
Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами
МЗ РФ от 14.07.2003г. №308
3 года
305/у-1
Журнал учета рецептурных бланков ф.148-1/у-04 (л) в ЛПУ
МЗ и СР РФ от 22.11.2004г. №257
306/у
Журнал учета рецептурных бланков №107/у в ЛПУ
МЗ РФ от 16.05.2003г. №206
3 года
450/у
Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения
МЗ РФ от 05.10.1998г. №289
5 лет
451/у
Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование
МЗ РФ от 05.10.1998г. №289
60 дней
452/у
Направление на химико-токсикологическое исследование
МЗ РФ от 05.10.1998г. №289
60 дней
453/у
Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований
МЗ РФ от 05.10.1998г. №289
5 лет
454/у
Результаты химико-токсикологического исследования
МЗ РФ от 05.10.1998г. №289
5 лет
www.zdrav-novgorod.ru
Какие журналы учета существуют, как и для чего они заполняются?
Предполагается, что нужны все эти бумаги контролирующим органам для инспекционной проверки. И вот в чем парадокс, ни один из руководителей ни разу не задумался в этот момент, что он, собственно, тоже контролирующий орган, и сам в первую очередь заинтересован в том, чтобы документация была в порядке. Ведь невозможно стоять над душой каждого специалиста, проверяя его действия, но всегда можно выбрать время, чтобы заглянуть в журналы учета и понять, что и как было сделано тем или иным работником.
Первый журнал, с которого, собственно и начинает процесс контроля за работой предприятия, это журнал учета и контроля проверок. Его ведение обязательно и регламентируется ФЗ-294 от 26 декабря 2008 «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».
Заметим, что в тех салонах красоты, где любому проверяющему предлагают сначала показать документы, распоряжение об инспекционной проверке, расписаться в журнале учета, стало гораздо меньше праздношатающихся пожарных инспекторов и участковых. Несложно догадаться, почему…
Но в том случае, если проверяющие пришли с распоряжением и имеют полномочия на проверку, запись в журнале учета в дальнейшем сыграет важную роль в работе.
Пример из практики: во время аудита одного из салонов красоты, спрашиваю у руководителя: «А к вам представители Роспотребнадзора ранее приходили?».
- Приходили, - отвечает.
- Предписания об устранении недостатков писали?
Эмоции на лице – растерянность, напряжение, а потом понимание и паника… Вспомнил и начинает метаться по кабинету, разыскивая папку, где вполне возможно и погребено было то самое предписание.
С 2011 года на каждое предприятие, имеющее лицензию на медицинскую деятельность, заведено лицензионное дело. Это правило действует со дня вступления в силу ФЗ-99 от 4 апреля 2011 года «О лицензировании отдельных видов деятельности». В лицензионном деле хранятся все документы, в том числе, и акты инспекционных проверок, по которым следующий контролер может пройтись и проверить - все ли выполнено.
Если в салоне красоты, клинике, медицинском центре такой журнал учета есть – все в порядке, руководитель его изредка просматривает и всегда знает, какой за ним должок еще числится.
Теперь поговорим о журналах, связанных с трудовым правом. Среди них одни из важнейших – журнал учета трудовых книжек, в котором написано, когда и кто трудовую книжку принял, когда и кто выдал ее при увольнении сотрудника. И, главное, есть подпись того самого сотрудника, что он трудовую книжку получил.
Зачем нужно тянуть канитель? - спросит раздраженный руководитель.
И опять пример из практики. В салоне красоты парикмахер – молодой амбициозный парень – три дня не выходил на работу. При этом ранее он обещал, что будет не только работать в свою смену, но и отработает за коллегу, который ушел в отпуск.
На четвертый день появляется как ни в чем не бывало и на вопросы руководителя нагло отвечает, что у него были личные проблемы, которые никого не касаются. Слово за слово… разъяренный руководитель мигом увольняет парня, отдает ему трудовую книжку и буквально выгоняет из салона красоты.
Где тот завивал горе веревочкой неизвестно, но спустя месяц он опять является в салон и, поливая всех руганью, говорит, что устроился в суперсалон буквально суперзвездой и пусть ему отдадут его трудовую книжку. Плевать он на всех хотел!
И что вы думаете? Парень привлек к этому делу трудовую инспекцию, и руководитель вынужден был выплатить деньги за прошедший месяц. Также он получил предупреждение от сотрудников, проводящих инспекционную поверку, о том, что на предприятии не ведется соответствующая документация!
И все это только потому, что сотрудник не поставил в журнале учета роспись в графе «Трудовую книжку получил». Да, честно говоря, и журнала такого в салоне красоты просто не было.
Журналы контроля санэпидрежима. Их должны заполнять сотрудники, но они обычно ссылаются на занятость. Советую вам провести показательный хронометраж и подтвердить на деле, что любая запись занимает от 30 до 90 секунд. То есть даже если этих журналов учета пять или шесть – это не более десяти минут рабочего времени. При этом можете озвучить время, которое эти же сотрудники тратят на перекуры… Для наглядного сравнения.
На чем чаще всего попадаются предприятия при инспекционной проверке санэпидрежима? Как раз на том, что действия по дезинфекции, стерилизации, санитарной обработке и генеральным уборкам не зафиксированы в журналах или же зафиксированы механически, без понимания того, что должно происходить на самом деле.
Готовясь к инспекционной проверке медсестра лихорадочно заполняет журналы учета один за другим, при этом хитроумно используя разные ручки – для пущей убедительности! А на чем проваливается вся эта хитро задуманная операция по втиранию очков?
Приведу два примера:
В клинике косметологии три кабинета. Медсестра ведет журнал учета работы бактерицидной установки. В графах механически записано время и способ обработки помещения. Но медсестре даже в голову не пришло, что у нее три кабинета, следовательно, три бактерицидные установки, значит, должно быть три журнала по контролю за тремя установками.
А для чего? Для того, чтобы точно знать, когда лампа отработает восемь тысяч часов, и ее нужно будет поменять.
Вот на этот вопрос – для чего? – не могут ответить ни руководитель, ни персонал.
Второй пример подтверждает тот факт, что персонал заполняет журналы учета параллельно, и согласно геометрическим законам, данные в них не пересекаются.
При инспекционной проверке анализируют записи перпендикулярно, сравнивая то, что записано в одном журнале с тем, что внесено в другой. Почему? Да потому что в разных журналах учета могут фиксироваться поэтапные действия одного процесса. Например, обработки инструментов.
В журнале контроля дезинфекции написано, что 5 сентября было обработано 5 пинцетов, а в журнале стерилизации в этот же день обозначены три петли ложки Уна. Вопрос, который возникает у любого здравомыслящего человека - почему пинцеты продезинфицировали, но не простерилизовали, и почему петли ложки Уна положили стерилизовать без дезинфекции? А если дотошный специалист инспекционной проверки еще посмотрит журнал расхода дезсредств и спросит, а там учтено то количество дезсредств, которое ушло на пять пинцетов?
Более того, в некоторых клиниках медперсонал так и не понял, для чего нужны термоиндикаторы и наклеивает их в графу термический контроль в первозданном виде. Между тем, такой индикатор клеится на крафт-пакет, при определенной температуре меняет цвет и потом переклеивается в журнал учета как подтверждение, что он вместе с приборами побывал в стерилизаторе.
Много вопросов возникает и по заполнению журнала контроля качества медицинской помощи, который ведет главный врач. Мы уже писали на портале 1nep.ru о том, что с прошлого – 2012 года – в России создана четкая структура контроля качества медицинской помощи. Она имеет три уровня:
Подробнее об этом можно прочитать здесь. При этом трудно понять, как именно должен главный врач фиксировать свои действия по контролю качества медицинской помощи, если не познакомиться с журналом, который по этому поводу ведется. Да и сами врачи, увидев графы этого журнала, говорят – ну вот, теперь понятно.
Почему? Потому что в этом журнале учета есть четкие критерии оценки, алгоритм анализа медицинской карты пациента, которую заполняет врач-косметолог. И главному врачу остается только проверить эти карты и понять, все ли там правильно.
А что это за графы? Читаем:
Число пролеченных больных (увидели цифру, поняли, как работает врач, насколько заполнен его рабочий день).
Количество поверенных главным врачом медицинских карт из общего числа заполненных врачом (так руководитель сможет посмотреть, в какой объеме проверяет главный врач своих подчиненных).
Количество медицинских карт с выявленными дефектами медицинской помощи:
Диагностические мероприятия (главный врач, читая анамнез пациента понимает, правильно ли врач-косметолог ставит диагноз и использует ли при этом определенные методы диагностики. Так, описывая пациента с акне, врач не должен просто на глазок исключить демодекоз, следовательно, должен отправить пациента на лабораторные исследования).
Полнота диагноза (руководитель заинтересован в том, чтобы пациенту был поставлен полный диагноз, тогда ему расписывается план лечения, который оформляется как комплексная программа. Если врач просто принял-уколол-отпустил, это, во-первых, говорит о том, что он не оценил в полной мере состояние пациента и не предложил ему весь комплекс имеющихся в арсенале клиники средств, а, во-вторых, о том, что у врача нет навыка продаж комплексного лечения, что плохо для клиники, потому что такой врач будет неэффективен).
Лечебно-профилактические мероприятия (главный врач должен оценить связь диагноза с назначением, порой пациент приходит с твердым намерением сделать контурную пластику, а врач описывает в медкарте только его купероз. Возникает вопрос – на что жаловался пациент, что увидел врач, что лечили, была ли во всем этом какая-то медицинская логика?).
Преемственность этапов лечения (медицинский подход к большинству косметологических процедур заключается в том, что эффективной будет такая услуга, в которой есть три этапа – подготовка-процедура-реабилитация. Не будем ханжами и признаемся, что такой подход эффективен и в экономическом смысле – для предприятия).
Оформление медицинской документации (в том случае, если врач-косметолог заполняет медицинскую документацию, главный врач может его проконтролировать, затем главного врача проконтролирует Росздравнадзор, прокуратура или местный орган здравоохранения).
Работая над созданием полного пакета внутренней документации, я насчитала более тридцати журналов учета. Часть из них обязательная (ведение регламентируется нормативно-правовыми актами), часть – факультативная, но не менее важная, потому что позволяет видеть работу предприятия в процессе, позволяет анализировать деятельность за определенные периоды и приучает всех участников процесса к самоконтролю. Ничего, кроме пользы!
Внутренняя документация в косметологической клинике
Для того чтобы понять, знаете ли вы, какие журналы находятся в зоне ответственности того или иного сотрудника, пройдите по ссылке и проверьте свои представления об инспекционной проверке.
А для того чтобы понять, сколько журналов учета вообще существует в практике салона красоты, посетите Спецпроект РЭМ, его участникам будет предоставлена информация о журналах с образцами их заполнения.
www.1nep.ru
Перечень форм первичной учетной документации, используемых в стационарах
001/у
Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
001-1/у
Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск
МЗ СССР от 02.02.1984 №125
1 год
002/у
Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
50 лет
003/у
Медицинская карта стационарного больного
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
003-1/у
Медицинская карта прерывания беременности
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
004/у
Температурный лист
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
005/у
Лист регистрации переливания трансфузионных сред
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
006/у
Журнал учета сбора ретроплацентарной крови
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
007/у-02
Листок ежедневного учета больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
МЗ РФ от 30.12.2002г. №413
1 год
008/у
Журнал записи оперативных вмешательств
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
Постоянно
009/у
Журнал регистрации переливания трансфузионных сред
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
010/у
Журнал записи родов в стационаре
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
011/у
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом_______
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
012/у
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом_______
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
013/у
Протокол (карта) патологоанатомического исследования
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
10 лет
014/у
Направление на патологогистологическое исследование
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
1 год
015/у
Журнал регистрации поступления и выдачи трупов
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
016/у-02
Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного пребывания при больничном учреждении
МЗ РФ от 30.12.2002г. №413
1 год
018/у
Карта учета изъятия тканей
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
020/у
Паспорт на гомотрансплантант
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
1 год
021/у
Карта донора (трупа)
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
5 лет
022/у
Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
3 года
023/у
Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
3 года
024/у
Журнал учета консервированного костного мозга
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
3 года
027-1/у
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественными новообразованиями
МЗ РФ от 19.04.1999г. №135
10 лет
027-2/у
Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)
МЗ РФ от 19.04.1999г. №135
5 лет
034/у
Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
041/у
Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
042/у
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
1 год
58-ДТП-1/у
Извещение о раненом, скончавшемся от последствий дорожно-транспортного происшествия
МЗиСР РФ от 26.01.2009 №18
58-ДТП-2/у
Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии
МЗиСР РФ от 26.01.2009 №18
066/у-02
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
МЗ РФ от 30.12.2002г. №413
10 лет
066-1/у-02
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
МЗ РФ от 31.12.2002г. №420
50 лет
096/у
История родов
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
097/у
История развития новорожденного
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
25 лет
097-1/у-95
Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале
МЗ РФ от 28.12.1995г. №372
25 лет
102/у
Журнал отделения (палаты) для новорожденных
МЗ РФ от 04.10.1980г №1030
5 лет
104/у
Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении
МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030
Постоянно
103/у
Медицинское свидетельство о рождении
МЗиСР РФ от 27.12.2011г. №1687н
1 год
312/у
Стат. карта беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в ЛПУ, имеюшее стационар
