Системные гипертензии №02 2017. Журнал артериальная гипертензия 2017

О новых (ноябрь 2017) американских рекомендациях по артериальным гипертензиям

Козьмин-Соколов Николай Борисович, кандидат медицинских наук, преподаватель отделения дополнительного образования Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2 E-mail: [email protected]

13 ноября 2017 г. были опубликованы новые рекомендации по артериальным гипертензиям у взрослых, подготовленные Американской ассоциацией сердца, Американским колледжем кардиологии и девятью другими организациями [1], которые определенным образом изменяют сложившиеся представления о диагностике и стратегии лечения артериальной гипертензии (АГ) [2, 3, 4, 5, 6, 7]. В первую очередь это касается критериев нормального артериального давления (АД). Согласно этим рекомендациям за нормальное АД у взрослых следует принимать значения менее 120 мм рт.ст. — для систолического АД (САД) и менее 80 мм рт. ст. — для диастолического АД (ДАД). В случае, если САД находится в пределах 120 — 129 мм рт.ст. при условии, что ДАД менее 80 мм рт.ст., такое АД следует рассматривать как повышенное. При САД 130-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт. ст. следует диагностировать 1 стадию АГ. Если САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. устанавливается 2 стадия АГ. Выделение других степеней (стадий) АГ не предусмотрено.

В соответствии с этими критериями рассматривается и стратегия лечения пациентов с АГ. При повышенном АД рекомендуется нефармакологическая терапия — здоровый образ жизни и исключение известных факторов риска ГБ и кардиоваскулярных осложнений. При 1 стадии АГ также в первую очередь рекомендуется здоровый образ жизни, однако при сочетании АГ с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), диабетом, хроническим заболеванием почек или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей к нефармакологической терапии следует добавить гипотензивные препараты (ГП). Назначение ГП также показано пациентам с АГ 1 стадии, имеющим ≥10% риск кардиоваскулярных осложнений в течение ближайших 10 лет (риск рассчитывается с использованием калькуляторов, на основании учета возраста, пола, уровня холестерина и других факторов [8]). На 2 стадии АГ необходимо сочетание изменения стиля жизни и безусловное назначение ГП. Наличие или отсутствие бессимптомного поражения органов-мишеней (таких как гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиопатия сосудов глазного дна или утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий) не является критерием для назначения или отказа от медикаментозной терапии. Целевыми значениями снижения АД при 1 и 2 стадиях АГ согласно рассматриваемым рекомендациям считается достижение АД менее 130/80 мм рт.ст.

Для лиц старше 65 лет каких-либо особых специфических подходов не предусматривается. В рекомендациях отмечается, что подавляющее большинство из них (88% в США) имеет ≥10% риск кардиоваскулярных осложнений или историю сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем целевое значение АД в 130/80 мм рт.ст. и ниже представляется авторам целесообразным для этой возрастной группы. Вместе с тем подчеркивается, что в ходе антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста необходимо тщательно следить за возможностью развития ортостатической гипотензии, изучить историю падений и назначать ГП с определенной долей настороженности.

Безусловная польза данного руководства заключается в том, что в них обоснована связь даже небольшого повышения АД с увеличением риска сердечно-сосудистых катастроф, что, впрочем, отмечалось и ранее [4]. В то же время снижение порога диагноза АГ с 140/90 мм рт.ст. до 130/80 мм рт.ст. привело к тому, что распространенность АГ среди взрослого населения в США в одночасье увеличилось с 32 до 46% [9]. Однако это не самое главное. Конечно, лучше иметь АД 115/70 мм рт.ст., но каким путем это достижимо? Если речь идет о здоровом образе жизни — с этим сложно поспорить, однако если для этого необходим постоянный прием нескольких ГП надо взвесить все за и против. Снижение целевых значений АД на фоне гипотензивной терапии до 130/80 мм рт.ст. вместо привычных 140/90 мм рт.ст. также может быть чревато побочными явлениями — синкопальными состояниями, неконтролируемой гипотензией, электролитными нарушениями, развитием почечной недостаточности [9]. Более того, для достижения таких цифр очевидно понадобятся препараты в максимальной дозировке, что не оставляет резерва для терапии. Следует также отметить, что в настоящих рекомендациях ни слова не говорится о минимальных значениях снижения АД при АГ — создается ложное впечатление, что чем ниже — тем лучше. Вместе с этим в российских рекомендациях [4] указывается, что при сочетании АГ с ИБС (типичная ситуация в клинической практике) ДАД не следует снижать менее 70 мм рт.ст. Действительно, приток крови в коронарные артерии осуществляется в основном в диастолу и взаимосвязан с уровнем ДАД, а четко подобрать дозу ГП, поддерживающего ДАД на уровне 70-79 мм рт.ст. достаточно трудно. Это положение, вероятно, применимо и к неосложненной АГ. Раннее назначение ГП при АГ, на наш взгляд, чревато вероятностью развития резистентности к ГП, которая по личному опыту возникает через 7-10 лет с момента начала терапии. Если вспомнить историю применения в РФ, например, эналаприла, этот препарат в начале 90-х годов 20 века рекомендовался в дозировке 10 мг/сутки, что, по личному клиническому опыту, обеспечивал адекватный контроль АД, даже в качестве монотерапии. Впоследствии рекомендуемые дозировки плавно увеличились до 15-20 мг/сутки, а в настоящее время максимальная суточная доза эналаприла — 40 мг, которую, впрочем, лучше не использовать. В меньшей степени такая тенденция прослеживается и в отношении блокаторов рецепторов к ангиотензину II — если в конце 20 века лозап (лозартан) выпускался в дозировках 12,5 и 50 мг, то спустя 10 лет появились таблетированные формы, содержащие 100 мг препарата. Следует отметить, что большинство побочных эффектов ГП носят дозозависимый характер. В то же время надо признать, что раннее начало медикаментозной гипотензивной терапии препятствует развитию гиперплазии мышечного слоя артериол, которая сама по себе способствует повышению и стабилизации АД, а также уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Оценка соотношения польза/вред в медицине нередко является предметом дискуссий.

В обсуждаемых рекомендациях много внимания уделяется изменению стиля жизни, что является необходимым условием для нормализации АД. Помимо общеизвестных положений, обращает на себя внимание рекомендация по резкому ограничению употребления поваренной соли — до 1,5 г/сутки, причем по мнению авторов для большинства взрослых целесообразно уменьшение потребления соли до 1 г/сутки. Вероятно, к этому необходимо стремиться, однако в большинстве случаев это сложно выполнимо, т.к. в привычных нам продуктах содержится достаточное количество соли, например в 100 г черного хлеба содержится около 0,4 г соли. Общепринятые нормы потребления соли, в том числе для пациентов с АГ, составляют 4-6 г (включая соль, содержащуюся в продуктах).

Не останавливаясь на всех аспектах рекомендаций отметим, что данная серьезная научная работа наряду с положительной реакцией многих кардиологов, породила и ряд сомнений, в основном связанных с критериями нормального АД и целевыми цифрами АД.

В декабре 2017 г. Американская ассоциация семейных врачей объявила, что не будет одобрять новые рекомендации по АГ [10]. Вместо этого Американская ассоциация семейных врачей заявила, что продолжит поддерживать руководящие принципы 2014 года, разработанные восьмым Объединенным национальным комитетом [5], а также руководствоваться опубликованными в марте 2017 г. рекомендациям по лечению АГ у пациентов старше 60 лет [11]. Следует отметить, что данные рекомендации максимально приближены к российским руководствам и национальным рекомендациям других стран. Не останавливаясь на деталях, следует отметить, что эти рекомендации определяют порог АГ у взрослых в величину 140/90 мм рт.ст. Начало гипотензивной терапии для лиц моложе 60 лет определяется как 140/90 мм рт.ст., для лиц 60 лет и старше — 150/90 мм рт.ст., целевые значения также составляют соответственно менее 140/90 мм рт.ст. или менее 150/90 мм рт.ст. (в большинстве случаев). Очевидно, американские кардиологи и врачи общей практики вскоре придут к консенсусу. Российским медицинским работникам, очевидно, следует руководствоваться отечественными рекомендациями. В заключение хочется процитировать преамбулу Европейских рекомендаций по АГ [3]: никакие рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов.

Литература.

1. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults / P.K.Whelton (chair) — Hypertension. November, 13, 2017. — 481 p.
2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. — Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2013. — 63 с.
3. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension / G. Mancia,
4. R. Fagard, K. Narkiewicz et al. // Journal of Hypertension. 2013. Vol.31. P.1281—1357. Переведены на русский: Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. — www.scardio.ru.
5. Артериальная гипертония у взрослых Клинические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии / И.Е. Чазова, Е.В. Ощепкова, Ю.В.Жернакова. — 2016. — 70 с.
6. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults / P.A.James, S.Oparil, C.Pharm et al. // JAMA. 2014. Vol.311(5). P. 507-520.
7. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014) / K.Shimamoto, K.Ando, T.Fujita et al. // Hypertens Res. 2014. Vol.37(4). P.253- 390.
8. Козьмин-Соколов Н.Б. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии — современное состояние проблемы (обзор литературы — лекция) // Авиценна. 2017. № 9. С. 20-39.
9. ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease) 2013 Risk Calculator from AHA/ACC — https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascula..
10. Ioannidis J. P. A. Diagnosis and Treatment of Hypertension in the 2017 ACC/AHA Guidelines and in the Real World // JAMA. Published online December 14, 2017. doi:10.1001/jama.2017.19672
11. Frellick M. AAFP Declines to Endorse New 130/80 BP Treatment Guidelines December 15, 2017. — https://www.medscape.com
12. Qaseem A., Wilt T.J., Rich R. et al. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians // Ann Intern Med. 2017. Vol.166(6). P. 430-437. doi: 10.7326/M16-1785.

journalpro.ru

"Hypertension" №1 (51) 2017 | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"

Authors: Сіренко Ю.М., Рековець О.Л., Свіщенко Є.П., Єна Л.М., Торбас О.О., Кушнір С.М., Гулкевич О.В., Мудрук І.В. ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова» НАМН України, м. Київ, Україна Date: 2017.04.03 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Хурса Р.В.(1), Войтикова М.В.(2) (1) — УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Беларусь (2) — ГНУ «Институт физики имени Б.И. Степанова Национальной академии наук Беларуси», г. Минск, Беларусь Date: 2017.04.03 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Сіренко Ю.М., Рековець О.Л., Кушнір С.М., Торбас О.О., Гавриленко Т.І., Рижкова Н.А. ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна Date: 2017.04.03 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Медведь В.И., Кирильчук М.Е., Дуда Е.М. ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев, Украина Date: 2017.04.03 Authors: Сіренко Ю.М. ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна Date: 2017.04.03 Categories: Cardiology Sections: In the first person Authors: Несукай Е.Г., Адаричев В.В., Титов Е.Ю., Гиреш И.И. ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев, Украина Date: 2017.04.03 Categories: Cardiology Sections: Specialist manual Authors: Милославський Д.К., Коваль С.М., Снігурська І.О., Старченко Т.Г., Божко В.В. ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків, Україна Date: 2017.04.03 Sections: Specialist manual Authors: Сіренко Ю.М., Рековець О.Л. ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна Date: 2017.04.03 Categories: Cardiology Sections: Specialist manual

www.mif-ua.com

"Hypertension" №2 (52) 2017 | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"

Authors: Радченко А.Д. ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев, Украина Date: 2017.05.16 Categories: Cardiology Sections: Specialist manual Authors: Торбас О.О., Кушнір С.М., Сіренко Ю.М. Відділ симптоматичних гіпертензій, ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска», м. Київ, Україна Date: 2017.05.16 Categories: Cardiology Sections: Specialist manual Authors: Радченко Г.Д., Муштенко Л.О., Сіренко Ю.М. ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна Date: 2017.05.16 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Доценко Н.Я., Герасименко Л.В., Боев С.С., Шехунова И.А. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», г. Запорожье, Украина Date: 2017.05.16 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Сіренко Ю.М., Рековець О.Л., Свіщенко Є.П., Єна Л.М., Торбас О.О., Кушнір С.М., Гулкевич О.В., Мудрук І.В. ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова» НАМН України, м. Київ, Україна Date: 2017.05.16 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Торбас О.О., Кушнір С.М., Сіренко Ю.М. Відділ симптоматичних гіпертензій, ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна Date: 2017.05.17 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches

www.mif-ua.com

"Hypertension" №6 (56) 2017 | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"

Authors: Рековець О.Л., Сіренко Ю.М., Савицький С.Ю., Tорбас O.O., Кушнір С.М., Пономарева Г.В., Примак Г.Ф. ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна Date: 2018.01.23 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Тащук В.К. ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна Date: 2018.01.23 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Радченко А.Д. ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев, Украина Date: 2018.01.23 Categories: Cardiology Sections: Specialist manual

www.mif-ua.com

Новости конгресса AHA 2017 года: новые рекомендации по артериальной гипертензии

Ниже приведены ключевые позиции и изменения в рекомендациях 2017 года:

Часть 1: общие вопросы, скрининг и наблюдение

1.    Новое руководство является комплексными рекомендациями, включающими новые данные исследований, касающихся сердечно-сосудистого риска, ассоциированного с уровнем артериального давления (АД), амбулаторного измерения АД, домашнего измерения АД, граничных уровней #АД, требующих инициации антигипертензивной терапии, целевых значений АД, стратегий улучшения лечения и контроля артериальной гипертензии (АГ), а также прочих важных аспектов.

2.    Критически важным является следование работников здравоохранения стандартам четкого измерения уровня АД. Уровни АД можно разделить на следущие категории: нормальное, повышенное, 1 и 2 степень АГ. Нормальным считается уровень АД менее 120/80 мм рт.ст.; повышенное: уровень систолического АД (САД) 120-129 мм рт.ст., уровень диастолического АД (ДАД) <80 мм рт.ст.; 1 степень АГ: САД 130-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт.ст.; 2 степень АГ: САД ≥ 140 мм рт.ст., ДАД ≥ 90 мм рт.ст. До того, как выставить пациенту диагноз АГ следует выбрать среднее значение, основанное на как минимум 2 измерениях, полученных как минимум дважды в различные периоды времени. Данные амбулаторного и самоизмерения АД рекомендуется использовать для подтверждения диагноза АГ, а также подбора дозы антигипертензивных препаратов, параллельно с другими медицинскими вмешательствами и телемедицинского консультирования. Соответствующие уровни АД, в зависимости от метода и места измерения составляют: офисное – 140/90 мм рт.ст., домашнее – 135/85 мм рт.ст., дневное АД по данным суточного мониторирования – 135/85 мм рт.ст., ночное АД по данным суточного мониторирования – 120/70 мм рт.ст., среднесуточное АД по данным суточного мониторирования – 130/80 мм рт.ст. У взрослых лиц в случае уровня САД более 130, но менее 160 мм рт.ст., или ДАД более 80, но менее 100 мм рт.ст., до постановки диагноза #АГ обоснованным является дообследование с целью исключения “гипертензии белого халата”, что достигается либо проведением суточного мониторирования АД, либо регистрации домашнего уровня АД. У лиц с уровнями офисного АД, не достигающими значений АГ (120-129/<80 мм рт.ст.), рекомендуется дообследование с помощью оценки дневного амбулаторного или домашнего уровня АД для выявления скрытой гипертензии.

3.    У взрослых лиц в возрасте 45 лет при отсутствии АГ 40-летний риск ее развития составляет 93% у афро-американцев, 92% у латино-американцев и 86% у белых лиц и 84% у китайцев. В 2010 году АГ была основной причиной смерти и показателя инвалидности, скорректированного на годы жизни, во всем мире. У афро-американских женщин АГ являлась более отягощающим фактором неблагоприятных клинических событий, чем у белых женщин. Часто упускается из виду, что зависимость риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) от уровня АГ носит логарифмический характер в диапазоне САД от < 115 мм рт.ст. до >180 мм рт.ст. и ДАД от < 75 мм рт.ст. до > 105 мм рт.ст. Каждое повышение уровня САД на 20 мм рт.ст. или ДАД на 10 мм рт.ст. ассоциируется с удвоением риска смерти вследствие инсульта, кардиальной патологии или других сосудистых заболеваний. У лиц от 30 дет и старше более высокие уровни САД и ДАД ассоциированы с повышением риска ССЗ, стенокардии, острого инфаркта миокарда (ОИМ), сердечной недостаточности (СН), инсульта, заболеваний периферических артерий (ЗПА) и аневризмы абдоминального отдела аорты.

4.    Важным является скрининг и влияние на другие сердечно-сосудистые факторы риска у взрослых лиц с АГ: курение, сахарный диабет, дислипидемия, излишняя масса тела, никзий уровень физических нагрузок, нездоровая диета, психо-социальный стресс, синдром сонного апноэ. Базовыми обследованиями у лиц с первичной АГ являются: уровень глюкозы натощак, развернутый общий анализ крови, липидограмма, основная метаболическая панель, уроень тиреотропного гормона, общий анализ мочи, электрокардиограмма и, в случае необходимости, эхокардиография, уровень мочевой кислоты, соотношение уровня альбумин-креатинин мочи.

5.    Скрининг вторичных причнин артериальной гипертензии необходим в случае впервые возникшей или неконтролируемой АГ, включающих резистентность (к ≥ 3 препаратам), внезапное начало, возраст пациента менее 30 лет, выраженное поражение органов-мишеней (церебро-васкулярное заболевание, ретинопатия, гипертрофия левого желудочка, СН с сохраненной или сниженной ФВ ЛЖ, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь почек (ХБП), заболевание периферических артерий, альбуминурия) либо появление диастолической гипертензии у лиц пожилого возраста, либо в случае наличия неспровоцированной или выраженной гипокалиемии. Скрининг в данном случае включает обследование на наличие ХБП, реноваскулярного заболевания, первичного альдостеронизма, синдрома обструктивного апноэ сна, АГ, спровоцированной приемом препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, стероиды/андрогены, противоотечные препараты, кофеин, ингибиторы моноаминооксидазы) и алкоголь-ассоциированной АГ. При наличии характерных клинически признаков показан скрининг на редкие причины вторичной гипертензии (феохромоцитома, синдром Кушинга, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гипотиреоидизм, гипертиреоидиз и коарктация аорты). В случае выявления данной патологии рекомендовано направление пациента в узкопрофильные центры.

6.    Нефармакологические вмешательства с целью снижения уровня АД включают: снижение массы тела пациентами с излишней массой тела либо ожирением путем здоровой диеты, ограничение потребления соли, обогащение рациона калием; повышение физической активности в рамках программ физических упражнений. Мужчины должны ограничивать потребление алкоголя до 2, а женщины – до 1 стандартной дозы в день. Обычно влияние каждого из компонентов модификации образа жизни выражается в снижении уровня САД на 4-5 мм рт.ст., а ДАД – на 2-4 мм рт.ст. Однако лишь низкосолевая диета, снижение потребления насыщенных жиров, увеличение потребления овощей, фруктов и злаков способны уменьшить уровень САД примерно на 11 мм рт.ст.

7.    Польза медикаментозной терапии в снижении уровня АД связана с риском атеросклеротического ССЗ. При снижении до указанных значений уровня АД меньшее количество пациентов с высоким риском атеросклеротического ССЗ будут требовать терапии для профилактики сердечно-сосудистого события (т.е. меньшее количество будут требовать лечения) – пожилые лица, пациенты с ИБС, сахарным диабетом, гиперлипидемией, курильщики и пациенты с ХБП. Применение антигипертензивных препаратов с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий показано пациентам с установленным ССЗ и средним уровнем САД ≥130 мм рт.ст. или ДАД ≥ 80 мм рт.ст; в плане первичной профилактики у лиц без ССЗ терапия показана, если 10-летний риск атеросклеротического ССЗ составляет от 10% и выше, а уровень САД ≥140 мм рт.ст., а ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Распространенность АГ у женщин до 50 лет ниже, чем у мужчин, однако затем становится выше. Исходя из того, что на сегодняшний день нет рандомизированных исследований по изучению клинических исходов конкретно у женщин – помимо специфических рекомендаций по ведению пациентов с АГ во время беременности – отсутствуют данные касательно отличий в граничных уровня АД для инициации терапии, целевых значений АД, препарата выбора для инициации терапии или комбинаций антигипертензивных препаратов у мужчин и женщин. У взрослых пациентов с подтвержденной АГ и установленным ССЗ или 10-летним риском атеросклеротического ССЗ от 10% и выше целевой уровень АД составляет < 130/80 мм рт.ст. У лиц с подтвержденной АГ но без дополнительных маркеров повышенного сердечно-сосудистого риска целевые значения АД на уровне <130/80 мм рт.ст. считаются целесообразными.

8.    Наблюдение. У пациентов низкого риска с повышенным АД или пациентов с 1 степенью АГ и низким риском атеросклеротического ССЗ уровень АД следует повторно оценить через 3-6 месяцев немедикаментозной терапии. Лицам с 1 степенью АГ и высоким риском атеросклеротического ССЗ (10-летний риск ≥ 10%) следует назначать как немедикаментозную, так и медикаментозную терапию с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. Лица с 2 степенью АГ должны быть повторно обследованы через 1 месяц после установки диагноза. При этом им должна быть назначена как немедикаментозная терапия, так и комбинация двух антигипертензивных препаратов разных классов с повторной оценкой уровня АД через 1 месяц. У лиц с очень высокими средними показателями уровня АД (САД ≥ 160 мм рт.ст. или ДАД ≥ 100 мм рт.ст.) требуется незамедлительное проведение обследования и назначение медикаментозной терапии с последующим четким мониторингом и коррекцией дозы препаратов при необходимости.

Часть 2: принципы медикаментозной терапии и особые категории пациентов.

9.    Хлорталидон (в дозе 12.5-25 мг) является диуретиком выбора вследствие длительного периода полувыведения и доказанной эффективности в снижении риска ССЗ. Ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и прямые ингибиторы ренина не должны комбинироваться. ИАПФ и БРА повышают риск гиперклиемии у пациентов с ХБП и в случае дополнительного приема калия или калийсберегающих диуретиков. ИАПФ и БРА должны быть отменены а в период беременности. Дигибропиридиновые блокаторы калльциевых каналов (БКК) могут приводить к возникновению отеков. Применение недигидропиридиновых БКК ассоциировано с возможным развитием брадикардии и блокад сердца, назначение данных препаратов при СН со сниженной ФВ ЛЖ не рекомендовано. Назначение петлевых диуретиков показано при СН и в случае, если уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин. Амилорид и триамтерен могут применяться в комбинации с тиазидными диуретиками у лиц с низким уровнем калия плазмы крови, но не должны назначаться в случае, если уровень СКФ менее 45 мл/мин. Применение спиронолактона или эплеренона предпочтительно при первичном гиперальдостеронизму и в случае резистентной АГ. Бета-блокаторы не являются препаратами первой линии в лечении АГ, за исключением случаев сопутствующей ИБС и СН со сниженной ФВ ЛЖ. Следует избегать резкой отмены бета-блокаторов. Бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат показаны при АГ на фоне СН со сниженной ФВ ЛЖ. Бисопролол показан при АГ на фоне заболеваний легких с бронхоспастическим синдромом.

10.Применение блокаторов альфа1-адренорецепторов ассоциировано с ортостатической гипотензией; назначение данного класса препаратов следует рассматривать у мужчин с гиперплазией простаты. Назначения альфа-1 агонистов центрального действия следует избегать, они должны быть препаратами резерва вследствие побочных эффектов, следует избегать их резкой отмены. Назначение прямых вазодилятаторов ассоциировано с задержкой натрия и жидкости, назначать данную группу препаратов следует совместно с диуретиками и бета-блокаторами.

11.Препаратами первой линии для инициации антигипертензивной терапии при 1 степени АГ являются тиазидные диуретики, БКК и иАПФ или БРА. В случае АГ 2 степени и средним уровнем АД на 20/10 мм рт.ст. выше граничных значений следует назначать комбинацию двух препаратов первой линии разных классов. Улучшить приверженность к терапии можно при назначении препарата один раз в день и применении комбинированных препаратов.

12.У пациентов с подтвержденной АГ и стабильным ССЗ или уровнем 10-летнего риска атеросклеротического СЗЗ ≥ 10% целевым уровнем АД является < 130/80 мм рт.ст. Стратегия назначения антигипертензивных препаратов состоит в первичном назначении препаратов, требуемых согласно рекомендаций по лечению ИБС, СН со сниженной ФВ ЛЖ, ОИМ в анамнезе и стабильной стенокардии. В дальнейшем, при необходимости, дополнительно назначаются препараты для достижения целевых значений АД. При СН с сохраненной ФВ ЛЖ и симптомами гиперволемии первично назначаются диуретики, а затем подбираются дозы иАПФ или БРА и бета-блокаторов до достижения уровня САД < 130 мм рт.ст. Применение при АГ БРА оправдано с целью предотвращения рецидивов фибрилляции предсердий (ФП).

13.ХБП. Целевой уровень АД < 130/80 мм рт.ст. У пациентов с 3 или выше стадией ХБП либо 1- стадией ХБП с наличием альбуминурии (>300 мг/день) с целью замедления прогрессирования заболевания почек показана терапия иАПФ. В случае непереносимости иАПФ целесообразным является назначение БРА.

14.Ведение пациентов с инсультом и цереброваскулярными заболеваниями является сложным. С целью анализа различных факторов, относящихся к ведению пациента с инсультом, требуется оценка времени с развития инсульта, типа инсульта и терапевтические цели, которые, как и идеальный класс антигипертензивных препаратов в данной ситуации, в клинических исследованиях достаточно изучены не были. У взрослых лиц с острым внутричерепным кровоизлиянием и уровнем САД > 220 мм рт.ст. целесообразным является внутривенная инфузия антигипертензивного препарата с жестким контролем уровня АД. Резкое снижение уровня САД до < 140 мм рт.ст. от исходного уровня 150-220 мм рт.ст. не лучшает выживаемость, а может даже навредить. При остром ишемическом инсульте уровень АД должен быть постепенно снижен до < 185/110 мм рт.ст. перед проведением тромболизиса  и поддерживаться на уровне <180/105 мм рт.ст. как минимум сутки после начала терапии.

15.Начало или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации стабильного пациента с ишемическим инсультом и уровнем АД >140/90 мм рт.ст. является целесообразным. В случае невозможности проведения тромболизиса или эндоваскулярного вмешательства, при уровне АД ≥ 220/120 мм рт.ст. польза от снижения АД является неясной, однако целесообразным является рассмотрение вопроса о снижении уровня АД на 15% в течение первых 24 часов после развития инсульта. Однако инициация или возобновление терапии при уровне АД < 220/120 мм рт.ст в течение 48-72 часов от развития инсульта является неэффективным.

16.Вторичная профилактика после инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) должна возобновиться после первых нескольких дней от индексного события с целью снижения риска рецидива. Рекомендовано назначение иАПФ или БРА в комбинации с тиазидным диуретиком. Лицам, ранее не получавшим медикаментов по поводу АГ, с уровнем АД ≥ 140/90 мм рт.ст. через несколько дней полсе индексного события следует назначить антигипертензивную терапию. Выбор препаратов должен основываться на сопутствующей патологии. Целевым уровнем АД у пациентов после инсульта, ТИА или лакунарного инсульта является < 130/80 мм рт.ст. У лиц с ишемическим инсультом, которые ранее не получали лечение по поводу АГ, в случае уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. доказательств пользы антигипертензивной терапии на сегодняшний день нет.

17.Сахарный диабет и АГ. Назначать антигипертензивную терапию следует в случае уровня АД ≥ 130/80 мм рт.ст, целевые значения - < 130/80 мм рт.ст. В данном случае являются все препараты первой линии (диуретики, иАПФ, БРА, БКК) являются эффективными. В случае наличия альбуминурии следует рассматривать назначение иАПФ или БРА.

18.Метаболический синдром. Основой лечения метаболического синдрома является модификация образа жизни с целью улучшения чувствительности к инсулину, что подразумевает изменение рациона, снижение массы тела и повышение уровня физических нагрузок. Оптимальная антигипертензивная терапия у пациентов с АГ на фоне метаболического синдрома на сегодняшний день четко не определена. По результатам исследования ALLHAT хлорталидон оказался как минимум так же эффективен, как и другие антигипертензивные препараты, в снижении риска сердечно-сосудистых событий. Назначения бета-блокаторов следует избегать, за исключением случаев сопутствующей ишемической болезни сердца.

19.Клапанные заболевания сердца. Лечение пациентов с АГ и безсимптомным аортальным стенозом следует начинать с низких доз препаратов, постепенно повышая дозу. У пациентов с хронической недостаточностью аортального клапана лечение систолической АГ целесообразно проводить препаратами, не замедляющими частоту сердечных сокращений (т.е. следует избегать назначения бета-блокаторов).

20.Заболевания аорты. Бета-блокаторы являются препаратами выбора у пациентов с АГ и заболеваниями грудного отдела аорты.

21.Раса/этническая принадлежность. У афро-американцев с АГ, но без СН или ХБП, включая лиц с СД, инициальная антигипертензивная терапия должна включать тиазидный диуретик или БКК. С целью достижения целевых значений АД < 130/80 мм рт.ст. рекомендовано назначать 2 и более препарата у большинства лиц, особенно у афро-американцев.

22.Вопросы, связанные с возрастом. У пожилых лиц (от 65 лет и старше) с АГ и множественной сопутствующей патологией и/или ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни с целью решения вопроса касательно величины снижения АД и выбора антигипертензивных препаратов целесообразно учитывать клиническую оценку, предпочтения пациента и решения команды специалистов. Снижение АД целесообразно с целью предотвращения снижения когнитивной функции и развития деменции.

23.Терапия в периоперационном периоде. Применение бета-блокаторов, как и других групп антигипертензивных препаратов, у пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство, должно продолжаться до самого вмешательства. Может рассматриваться отмена иАПФ или БРА в периоперационном периоде. У пациентов с плановым хирургическим вмешательством при наличии уровня САД ≥ 180 мм рт.ст. или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. может рассматриваться перенос вмешательства. Резкая предоперационная отмена баета-блокаторов или клонидина может нанести вред пациенту. При интраоперационной АГ следует применят внутривенные препараты до момента, когда возможно возобновление перорального приема медикаментов.

24.Каждый взрослый пациент с АГ должен иметь четкий, детальный и основанный на современных данных доказательной медицины план терапии, гарантирующий достижения собственных целей и целей терапии; эффективную терапию сопутствующей патологии; периодические осмотры команды врачей; приверженность к рекомендациям по лечению. Эффективные поведенческие и мотивационные сттратегии рекомендованы для обеспечения эффективного изменения образа жизни. Рекомендован комплексный командный подход с участием лечащего врача, медсестры и фармацевта наряду с применением возможностей телемедицины.

Сравнение рекомендаций JNC-7 и ACC/AHA 2017

САД, ДАД (мм рт.ст.)	JNC7	2017 ACC/AHA
<120 и <80	Нормальное АД	Нормальное АД
120–129 и <80	Прегипертензия	Повышенное АД
130–139 или 80–89	Прегипертензия	АГ 1 ст.
140–159 или 90–99	АГ 1 ст.	АГ 2 ст.
> 160 или >100	АГ 2 ст.	АГ 2 ст.

 

#рекомендации, #AHA, #ACC, #guidelines, #hypertension

Литературные источники находятся в редакции www.WebCardio.org

www.webcardio.org

Системные гипертензии №02 2017 - Consilium Medicum

Этика научных публикаций

Раздел подготовлен по материалам издательства научной и медицинской литературы Elsevier, а так же материалов Международного Комитета по публикационной этике (COPE)

Введение

1.1. Публикация материалов в рецензируемых журналах не только является простым способом научных коммуникаций, но и вносит значительный вклад в развитие соответствующей области научного знания. Таким образом, важно установить стандарты будущего этичного поведения всех вовлеченных в публикацию сторон, а именно: Авторов, Редакторов журнала, Рецензентов, Издательства и Научного общества для журнала « Системные гипертензии »

1.2. Издатель не только поддерживает научные коммуникации и инвестирует в данный процесс, но также несет ответственность за соблюдение всех современных рекомендаций в публикуемой работе.

1.3. Издатель берет на себя обязательства по строжайшему надзору за научными материалами. Наши журнальные программы представляют беспристрастный «отчет» развития научной мысли и исследований, поэтому мы также осознаем ответственность за должное представление этих «отчетов», особенно с точки зрения этических аспектов публикаций, изложенных в настоящем документе.

2. Обязанности Редакторов

2.1. Решение о публикации

Редактор научного журнала « Системные гипертензии » самолично и независимо несет ответственность за принятие решения о публикации, часто в сотрудничестве с соответствующим Научным обществом. Достоверность рассматриваемой работы и ее научная значимость всегда должны лежать в основе решения о публикации. Редактор может руководствоваться политикой Редакционной коллегии журнала « Системные гипертензии », будучи ограниченным актуальными юридическими требованиями в отношении клеветы, авторского права, законности и плагиата.

Редактор может совещаться с другими Редакторами и Рецензентами (или должностными лицами Научного общества) во время принятия решения о публикации.

2.2. Порядочность

Редактор должен оценивать интеллектуальное содержание рукописей вне зависимости от расы, пола, сексуальной ориентации, религиозных взглядов, происхождения, гражданства или политических предпочтений Авторов.

2.3. Конфиденциальность

Редактор и Редакционная коллегия журнала « Системные гипертензии » обязаны без необходимости не раскрывать информацию о принятой рукописи всем лицам, за исключением Авторов, Рецензентов, возможных Рецензентов, других научных консультантов и Издателя.

2.4. Политика раскрытия и конфликты интересов

2.4.1 Неопубликованные данные, полученные из представленных к рассмотрению рукописей, нельзя использовать в личных исследованиях без письменного согласия Автора. Информация или идеи, полученные в ходе рецензирования и связанные с возможными преимуществами, должны сохраняться конфиденциальными и не использоваться с целью получения личной выгоды.

2.4.2 Редакторы должны брать самоотвод от рассмотрения рукописей (а именно: запрашивать Со-редактора, Помощника редактора или сотрудничать с другими членами Редакционной коллегии при рассмотрении работы вместо самоличного рецензирования и принятия решения) в случае наличия конфликтов интересов вследствие конкурентных, совместных и других взаимодействий и отношений с Авторами, компаниями и, возможно, другими организациями, связанными с рукописью.

2.5. Надзор за публикациями

Редактор, предоставивший убедительные доказательства того, что утверждения или выводы, представленные в публикации, ошибочны, должен сообщить об этом Издателю (и/или в соответствующее Научное общество) с целью скорейшего уведомления о внесении изменений, изъятия публикации, выражения обеспокоенности и других соответствующих ситуации заявлений.

2.6. Вовлеченность и сотрудничество в рамках исследований

Редактор совместно с Издателем (или Научным обществом) принимают адекватные ответные меры в случае этических претензий, касающихся рассмотренных рукописей или опубликованных материалов. Подобные меры в общих чертах включают взаимодействие с

Авторами рукописи и аргументацию соответствующей жалобы или требования, но также могут подразумевать взаимодействия с соответствующими организациями и исследовательскими центрами.

3. Обязанности Рецензентов

3.1. Влияние на решения Редакционной коллегии

Рецензирование помогает Редактору принять решение о публикации и посредством соответствующего взаимодействия с Авторами также может помочь Автору повысить качество работы. Рецензирование — это необходимое звено в формальных научных коммуникациях, находящееся в самом «сердце» научного подхода. Издатель разделяет точку зрения о том, что все ученые, которые хотят внести вклад в публикацию, обязаны выполнять существенную работу по рецензированию рукописи.

3.2. Исполнительность

Любой выбранный Рецензент, чувствующий недостаточно квалификации для рассмотрения рукописи или не имеющий достаточно времени для быстрого выполнения работы, должен уведомить Редактора журнала « Системные гипертензии » и попросить исключить его из процесса рецензирования соответствующей рукописи.

3.3. Конфиденциальность

Любая рукопись, полученная для рецензирования, должна рассматриваться как конфиденциальный документ. Данную работу нельзя открывать и обсуждать с любыми лицами, не имеющими на то полномочий от Редактора.

3.4. Требования к рукописи и объективность

Рецензент обязан давать объективную оценку. Персональная критика Автора неприемлема. Рецензентам следует ясно и аргументировано выражать свое мнение.

3.5. Признание первоисточников

Рецензентам следует выявлять значимые опубликованные работы, соответствующие теме и не включенные в библиографию к рукописи. На любое утверждение (наблюдение, вывод или аргумент), опубликованное ранее, в рукописи должна быть соответствующая библиографическая ссылка. Рецензент должен также обращать внимание Редактора на обнаружение существенного сходства или совпадения между рассматриваемой рукописью и любой другой опубликованной работой, находящейся в сфере научной компетенции Рецензента.

3.6. Политика раскрытия и конфликты интересов

3.6.1 Неопубликованные данные, полученные из представленных к рассмотрению рукописей, нельзя использовать в личных исследованиях без письменного согласия Автора. Информация или идеи, полученные в ходе рецензирования и связанные с возможными преимуществами, должны сохраняться конфиденциальными и не использоваться с целью получения личной выгоды.

3.6.2. Рецензенты не должны участвовать в рассмотрении рукописей в случае наличия конфликтов интересов вследствие конкурентных, совместных и других взаимодействий и отношений с любым из Авторов, компаниями или другими организациями, связанными с представленной работой.

4. Обязанности Авторов

4.1. Требования к рукописям

4.1.1 Авторы доклада об оригинальном исследовании должны предоставлять достоверные результаты проделанной работы также, как и объективное обсуждение значимости исследования. Данные, лежащие в основе работы, должны быть представлены безошибочно. Работа должна содержать достаточно деталей и библиографических ссылок для возможного воспроизведения. Ложные или заведомо ошибочные утверждения воспринимаются как неэтичное поведение и неприемлемы.

4.1.2. Обзоры и научные статьи также должны быть точными и объективными, точка зрения Редакции должны быть четко обозначена.

4.2. Доступ к данным и их хранение

У Авторов могут быть запрошены необработанные данные, имеющие отношение к рукописи, для рецензирования Редакторами. Авторы должны быть готовы предоставить открытый доступ к такого рода информации (согласно ALPSP-STM Statement on Data and Databases), если это осуществимо, и в любом случае быть готовы сохранять эти данные в течение адекватного периода времени после публикации.

4.3. Оригинальность и плагиат

4.3.1 Авторы должны удостовериться, что представлена полностью оригинальная работа и в случае использования работ или утверждений других Авторов должны предоставлять соответствующие библиографические ссылки или выдержки.

4.3.2 Плагиат может существовать во многих формах, от представления чужой работы как авторской до копирования или перефразирования существенных частей чужих работ (без указания авторства) и до заявления собственных прав на результаты чужих исследований. Плагиат во всех формах представляет собой неэтичные действия и неприемлем.

4.4. Множественность, избыточность и одновременность публикаций

4.4.1 В общем случае Автор не должен публиковать рукопись, по большей части посвященную одному и тому же исследованию, более чем в одном журнале как оригинальную публикацию. Представление одной и той же рукописи одновременно более чем в один журнал воспринимается как неэтичное поведение и неприемлемо.

4.4.2. В общем случае Автор не должен представлять на рассмотрение в другой журнал ранее опубликованную статью.

4.4.3. Публикация определенного типа статей (например, клинических рекомендаций, переводных статей) в более чем одном журнале является в некоторых случаях этичной при соблюдении определенных условий. Авторы и Редакторы заинтересованных журналов должны согласиться на вторичную публикацию, представляющую обязательно те же данные и интерпретации, что и в первично опубликованной работе.

Библиография первичной работы должна быть представлена и во второй публикации. Более подробную информацию о допустимых формах вторичных (повторных) публикаций можно найти на странице www.icmje.org.

4.5. Признание первоисточников

Необходимо всегда признавать вклад других лиц. Авторы должны ссылаться на публикации, которые имеют значение для выполнения представленной работы. Данные, полученные приватно, например, в ходе беседы, переписки или в процессе обсуждения с третьими сторонами, не должны быть использованы или представлены без ясного письменного разрешения первоисточника. Информация, полученная из конфиденциальных источников, такая как оценивание рукописей или предоставление грантов, не должна использоваться без четкого письменного разрешения Авторов работы, имеющей отношение к конфиденциальным источникам.

4.6. Авторство публикации

4.6.1 Авторами публикации могут выступать только лица, которые внесли значительный вклад в формирование замысла работы, разработку, исполнение или интерпретацию представленного исследования. Все те, кто внес значительный вклад, должны быть обозначены как Соавторы. В тех случаях, когда участники исследования внесли существенный вклад по определенному направлению в исследовательском проекте, они должны быть указаны как лица, внесшие значительный вклад в данное исследование.

4.6.2. Автор должен удостовериться, что все участники, внесшие существенный вклад в исследование, представлены как Соавторы и не приведены в качестве Соавторов те, кто не участвовал в исследовании, что все Соавторы видели и одобрили окончательную версию работы и согласились с представлением ее к публикации.

4.7. Риски, а также люди и животные, выступающие объектами исследований

4.7.1 Если работа предполагает использование химических продуктов, процедур или оборудование, при эксплуатации которых возможен какой-либо необычный риск, Автор должен четко обозначить это в рукописи.

4.7.2 Если в работе предполагается участие животных или людей как объектов исследования, Авторы должны удостовериться, что в рукописи указано, что все стадии исследования соответствуют законодательству и нормативным документам исследовательских организаций, а также одобрены соответствующими комитетами. В рукописи должно быть четко

отражено, что от всех людей, ставших объектами исследований, получено информированное согласие. Необходимо всегда следить за соблюдением прав на неприкосновенность частной жизни.

4.8. Политика раскрытия и конфликты интересов

4.8.1 Все Авторы обязаны раскрывать в своих рукописях финансовые или другие существующие конфликты интересов, которые могут быть восприняты как оказавшие влияние на результаты или выводы, представленные в работе.

4.8.2 Примеры потенциальных конфликтов интересов, обязательно подлежащих раскрытию, включают работу по найму, консультирование, наличие акционерной собственности, получение гонораров, предоставление экспертных заключение, патентная заявка или регистрация патента, гранты и другое финансовое обеспечение. Потенциальные конфликты интересов должны быть раскрыты как можно раньше.

4.9. Существенные ошибки в опубликованных работах

В случае обнаружения Автором существенных ошибок или неточностей в публикации, Автор должен сообщить об этом Редактору журнала « Системные гипертензии » и взаимодействовать с Редактором с целью скорейшего изъятия публикации или исправления ошибок. Если Редактор или Издательство получили сведения от третьей стороны о том, что публикация содержит существенные ошибки, Автор обязан изъять работу или исправить ошибки в максимально короткие сроки.

5. Обязанности Издательства

5.1 Издатель должен следовать принципам и процедурам, способствующим исполнению этических обязанностей Редакторами,

Рецензентами и Авторами журнала « Системные гипертензии » в соответствии с данными требованиями. Издатель должен быть уверен, что потенциальная прибыль от размещения рекламы или производства репринтов не повлияла на решения Редакторов.

5.2. Издательство должно оказывать поддержку Редакторам журнала « Системные гипертензии » в рассмотрении претензий к этическим аспектам публикуемых материалов и помогать взаимодействовать с другими журналами и/или Издательствами, если это способствует исполнению обязанностей Редакторами.

5.3. Издатель должен способствовать надлежащей практике проведения исследований и внедрять отраслевые стандарты в целях совершенствования этических рекомендаций, процедур изъятия и исправления ошибок.

5.4 Издатель должен обеспечить соответствующую специализированную юридическую поддержку (заключение или консультирование) в случае необходимости.

con-med.ru

"Hypertension" №5 (55) 2017 | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"

Authors: Коваль С.М., Юшко К.О., Снігурська І.О., Старченко Т.Г., Милославський Д.К., Пенькова М.Ю. ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків, Україна Date: 2017.11.28 Categories: Cardiology Sections: Specialist manual Authors: Коваль С.Н., Божко В.В., Снегурская И.А., Милославский Д.К. ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина Date: 2017.11.28 Categories: Cardiology Sections: Specialist manual Authors: Срібна О.В., Сичов О.С., Кваша О.О., Смирнова І.П. ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна Date: 2017.11.28 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л. ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев, Украина Date: 2017.11.28 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches Authors: Коваль С.М.(1), Старченко Т.Г.(1), Пенькова М.Ю.(1), Мисниченко О.В.(1), Юшко К.О.(1), Літвінова О.М.(2) (1) — ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків, Україна (2) — Національний фармацевтичний університет, м. Харків, Україна Date: 2017.11.28 Categories: Cardiology Sections: Clinical researches

www.mif-ua.com

---

Смотрите также

• Журнал смена 6 2017
• 
  Международные процессы журнал 2017
• 
  Журнал проверок для отелей
• 
  Журнал авторского надзора дизайнера
• 
  Егор крид журнал форбс
• 
  Читать онлайн журнал флекс
• 
  Журнал строительного контроля заказчика
• 
  Генеральный директор контакты журнал
• 
  Архив журнала афиша мир
• 
  Древняя русь научный журнал
• 
  Журнал за рулем фф1