Купить онлайн. Журнал флебология 2017

К вопросу о стриппинге большой подкожной вены - Флебология - 2017-02

Утрата «золотого стандарта» хирургического лечения варикозной болезни (ВБ) в бассейне большой подкожной вены (БПВ) в виде так называемой радикальной флебэктомии в начале XXI века явилась велением времени, что было связано с взрывным распространением эндовазальных технологий. Смену хирургической парадигмы некоторые исследователи восприняли как драматическую страницу флебологии, как предвестник новых не до конца ясных по конечному результату тенденций [1]. Опасения подобного рода вряд ли были безосновательными, так как анализ опубликованных в последнее десятилетие работ, посвященных хирургическому лечению ВБ, свидетельствует о нарастании размежевания не только между «открытой» хирургией и эндовазальными технологиями, но внутри этих основных направлений.

В связи с данной тенденцией несомненный интерес вызывает вопрос, какова роль традиционной хирургии ВБ в бассейне БПВ в современной практике. Высказывания по этому поводу пока весьма неопределенны. Так, P. Coughlin и D. Berridge [2] отмечают, что последний документ National Institute for Health and Care Exсellence (Лондон) показывает трансформацию вмешательств в сторону эндовазальных технологий, но отводит определенную роль и открытой хирургии. Авторы ссылаются на Кохрановский обзор, содержащий 13 исследований на эту тему и включающий 3081 пациента. Обзор показал, что пенная эхосклеротерапия, радиочастотная облитерация (РЧО) и эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) также эффективны, как и хирургия. В связи с этим эндовазальные вмешательства могли бы стать первой линией оказания медицинской помощи пациентам с В.Б. Однако имеется ряд клинических и технических ограничений, связанных с анатомическими особенностями БПВ и состоянием пациента, когда хирургия может играть бóльшую роль, чем эндовазальные процедуры.

По данным отечественного обсервационного исследования СПЕКТР [3], российские флебологи более чем в 70% случаев предложили пациентам один из инвазивных способов лечения — флебэктомию, склеро- или термооблитерацию. Показательно, что последний способ (в лазерном или радиочастотном варианте) был выполнен у 16,3% пациентов, что отразило определенный уровень популярности этих методик в нашей стране на период проведения исследования.

Вряд ли стоит умалчивать об экономической подоплеке поставленного вопроса, так как известно, что эндовазальные процедуры оплачиваются страховыми компаниями не во всех странах [4]. Многие флебологи пока развивают данные технологии в частных центрах. Это вносит определенный хаос в статистику. Так, H. Moore и соавт. [5], анализируя данные PubMed c 1966 по 2010 г. об оказании медицинской помощи в Европе пациентам с ВБ, показывают, что разница в числе выполненных процедур на 1 млн населения в год колеблется в разных странах Европы более чем в 4 раза. Такие страны, как Великобритания, Швеция и Финляндия, оперируют далеко не всех пациентов с классом С2 хронических заболеваний вен. Работа C. Lim и соавт. [6] указывает на существенную разницу в числе процедур при ВБ, выполняемых в различных регионах Великобритании. Ch.A.F. de Medeiros [7], анализируя исторические аспекты и современное состояние флебохирургии, подчеркивает, что внедрение эндовазальных технологий является прогрессивным шагом, но их крупномасштабное использование в ряде стран (в частности, в Бразилии) ограничивается высокой стоимостью сложного оборудования и инструментария.

Тот факт, что прямая хирургия при поражении системы БПВ узаконена во всех современных согласительных документах [4, 8—10], свидетельствует о необходимости продолжать обсуждение технических аспектов выполнения кроссэктомии, стриппинга, флебэктомии и вмешательств на перфорантных венах.

Анализ литературы показывает, что отношение хирургов к объему и характеру выполняемого открытого вмешательства при ВБ менялось практически каждые четверть века и зависело от внедрения новых технологий и принципов оперирования, а также от выбора варианта анестезии. Вообще вся история хирургии ВБ — это многократные попытки найти оптимальный баланс между эффективной ликвидацией патологического рефлюкса для профилактики рецидива варикозного расширения вен (ВРВ), безопасностью процедур с сохранением качества жизни (КЖ) и соблюдением эстетических принципов вмешательства, особенно ниже уровня коленного сустава. Многочисленные публикации по поводу стриппинга и флебэктомии используют разнообразные критерии эффективности, среди которых рецидив ВРВ, рецидив рефлюкса, неоваскуляризация, осложнения вмешательств (гематома, лимфорея, неврологические расстройства), длительность нетрудоспособности, КЖ и эстетическая удовлетворенность пациента.

Концепция радикальной флебэктомии была сформулирована в первой половине XX века благодаря трудам О.В. Маделунга (1885), Ч.Х. Мейо (1904), В.В. Бэбкока (1907), Р.Р. Линтона (1938). Она обосновывает необходимость полностью и одномоментно прерывать все варианты рефлюкса как по стволу БПВ, так и по ее притокам, и по перфорантным венам с резекцией варикозных вен. Тем самым было актуализировано хирургическое лечение в альтернативу модному в 20-х годах XX века направлению склеротерапии варикозных вен [11].

Другим важным шагом, дополняющим принципы радикальной операции, была работа Р. Мюллера [12], который в 1966 г. предложил методику и инструментарий для мини-флебэктомии, что обеспечивало великолепный эстетический эффект после оперативного вмешательства.

Тотальный стриппинг БПВ при ВБ на долгие годы стал базовым подходом к хирургической коррекции данного заболевания после значительных неудач склеротерапии, которые стали очевидны к 70-м годам XX века [13].

Поддерживали такое мнение и отечественные хирурги. В.С. Савельев и соавт. [14, 15] считали, что радикальное устранение варикозного синдрома возможно только хирургическим путем, при этом предпочтение отдавали тотальному стриппингу в ретроградном направлении с целью минимизации повреждений лимфатических коллекторов и подкожных нервных стволов.

Эффективность стриппинга была доказана в ряде работ. В части из них сравнивались исходы хирургической коррекции с результатами консервативного лечения ВБ. J. Michaels и соавт. [16] обследовали 246 пациентов с неосложненной ВБ, которые вначале получали консервативное лечение, а затем подвергались операции (кроссэктомия, тотальный стриппинг, удаление притоков). Хирургическое вмешательство приводило к более существенному улучшению симптоматики и К.Ж. Эти же авторы [17] показали, что хирургическое лечение на 70% снижает затраты здравоохранения на лечение ВБ по сравнению с консервативным подходом.

В ряде исследований сравнивали результаты выполнения только кроссэктомии и лигирования БПВ в сочетании со стриппингом. S. Munn и соавт. [18] показали, что стриппинг давал значимое преимущество, обеспечивая надежный результат, но боли и парестезии после него в целом настраивали пациентов против стриппинга.

Более чем через 10 лет подобная по дизайну работа была выполнена R. Winterborn и соавт. [19], причем результаты в двух группах были изучены через 11 лет после вмешательства с использованием ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и шкалы тяжести венозных симптомов AVSS. В целом было зарегистрировано 62% рецидивов ВРВ, причем обе группы внесли равный вклад в это число. Однако количество реопераций после стриппинга было на 60% меньше, чем после кроссэктомии. В другой работе R. Winterborn и J. Earnshaw [20] уточняют, что кроссэктомия и стриппинг стали стандартом лечения, причем оптимальным для предотвращения рецидивов ВРВ оказался тотальный стриппинг. Зарегистрированные авторами рецидивы ВРВ (70% за 10-летний период наблюдения) были связаны с неоваскулогенезом в зоне сафенофеморального соустья, что побудило авторов усовершенствовать технику кроссэктомии.

Стриппингу отдают предпочтения и основоположники российской флебологии [15, 21], считая его основным методом лечения ВБ. Г.Д. Константинова [22] отмечает, что протяженность стриппинга должна зависеть от распространенности вертикального рефлюкса по стволу магистральной вены.

Одновременно с суммацией положительных данных по стриппингу происходило накопление сведений о его отрицательных сторонах. Хирургов не удовлетворяла травматичность стриппинга по методике Бэбкока, тем более, что операция, как правило, выполнялась под местной анестезией. Особенно много работ было посвящено неврологическим расстройствам в послеоперационном периоде.

Так, G. Fullarton и M. Calvert [23], обобщая данные тех лет, сообщали, что после флебэктомии повреждения подкожного нерва зарегистрированы в 20—50% случаев, все они были связаны с тотальным стриппингом по Бэбкоку. Логичным было стремление к усовершенствованию техники стриппинга и было предложено несколько техник его выполнения. Принципам малотравматичности наиболее соответствовал инвагинационный или PIN-стриппинг.

P. Kent и соавт. [24] при обследовании пациентов через 6 ч после PIN-стриппинга до уровня колена в гамма-камере зарегистрировали значительно меньшее число подкожных гематом на бедре, чем при экстравазальной технике. M. Scheltinga и соавт. [25], описывая все варианты стриппинга — классический проксимальный с зондом (Бэбкока), проксимальный инвагинационный (или инверсионный), дистальный стриппинг с инвагинацией и без нее, показали преимущества инвагинационного стриппинга перед обычным в виде значительного уменьшения травматичности вмешательства

По данным И.А. Золотухина и соавт. [26], основным интраоперационным осложнением классического стриппинга БПВ является кровотечение из канала (28,4%). В послеоперационном периоде превалируют неврологические осложнения (22,1%), кроме того, в 3,2% случаев отмечена лимфорея, а в 6,3% — воспалительные инфильтраты в проекции удаленной вены. При использовании инвагинационных методик число осложнений значительно ниже. Единственным недостатком последних способов авторы считают высокую частоту технических сложностей во время операции, заключающихся во фрагментации ствола БПВ или отрыве его от зонда.

В работе А.О. Шекоян и соавт. [27] проведена объективная сравнительная оценка сафенэктомии по методу Бэбкока и с помощью PIN-стриппинга при В.Б. Авторы свидетельствуют о меньшей травматичности сафенэктомии при применении PIN-стриппинга по сравнению с классическим удалением ствола БПВ.

Обсуждается применение миниинвазивных технологий взамен короткого стриппинга. Так, А.В. Гавриленко и соавт. [28] приводят данные исследования, посвященного сравнению комбинированной венэктомии (188 пациенов) и стволовой склерооблитерации после кроссэктомии — 186. У пациентов 2-й группы помимо значительного снижения частоты послеоперационных гематом не было отмечено повреждения n. saphenus. Авторы делают вывод, что методика интраоперационной стволовой склерооблитерации БПВ может являться альтернативным методом стандартной комбинированной венэктомии с применением короткого стриппинга.

Однако Г.Д. Константинова и соавт. [29] отметили, что интраоперационная склерооблитерация после кроссэктомии эффективна только при определенных условиях, в частности при диаметре ствола БПВ менее 10 мм. При большей ширине сосуда показано выполнение стриппинга.

Другой идеей, связанной прежде всего с желанием снизить риск неврологических осложнений, был отказ от выполнения стриппинга ниже коленного сустава. Она наиболее полно представлена в работе J. Holme и соавт. [30]. Авторы сравнили результаты лечения двух групп пациентов. В 1-й группе выполнили тотальный стриппинг (n=80), во 2-й — стриппинг от паха до колена (n=77). Через 3 мес наблюдения клинические результаты оказались сравнимыми. В 1-й группе у 94% пациентов, во 2-й у 97% наблюдали регресс клинической симптоматики и отсутствие резидуального варикоза. Повреждения подкожного нерва зарегистрированы в 39 и 7% случаев соответственно. Авторы указывают, что короткий (парциальный) стриппинг способствует уменьшению риска повреждения подкожных нервов, а участок ствола БПВ на голени может быть использован как кондуит для аортокоронарного шунтирования в будущем. Конечно, с современных позиций очевидно, что основным недостатком работы был слишком малый период наблюдения за пациентами, по сути это был ближайший послеоперационный период.

Стриппинг только до уровня колена (прежде всего инвагинационный) предлагается и другими авторами как оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью [15, 26, 31—33].

Идею короткого стриппинга поддерживают В.А. Лесько и соавт. [34], так как при обследовании пациентов после выполнения тотального стриппинга ими в 30% случаев были зарегистрированы преходящие отеки нижней трети голени и стопы вследствие травмы поверхностных лимфатических коллекторов, сопровождающих вену.

Сосудистыми хирургами пропагандируется идея использования сегмента ствола БПВ на голени для пластики коронарных артерий [35, 36].

А.Ш. Серажитдинов и соавт. [37] считают, что оправданным стриппинг является только варикозно-измененного участка БПВ с рефлюксом, так как это сопровождается минимальной травматизацией. Короткий стриппинг не становится причиной рецидива варикозных вен и не приводит к дальнейшему прогрессированию В.Б. Оставленный фрагмент БПВ может быть использован в дальнейшем при операциях с аутовенозным шунтированием.

При оценке сравнительной эффективности кроссэктомии с последующей компрессионной склеротерапией ствола и кроссэктомии с коротким стриппингом с оставлением ствола БПВ на голени ряд авторов [38] пришли к выводу, что первый вариант вмешательства не устраняет вертикальный рефлюкс по магистральным поверхностным венам, после этого вмешательства отмечается высокое (более 60%) число рецидивов ВРВ. При выявлении протяженного рефлюкса по БПВ необходимо выполнять короткий стриппинг с оставлением ствола на голени.

R. MacKenzie и соавт. [39] обсуждают вопрос влияния парциального стриппинга на КЖ пациентов. Ими обследованы 102 пациента на протяжении 2 лет с помощью УЗАС. Авторы указывают на положительное влияние стриппинга на КЖ, хотя количество повторных вмешательств может возрастать, если стриппинг был выполнен некачественно.

Накопление значительного количества доказательств эффективности и безопасности парциального стриппинга послужило поводом внесения именно этого варианта вмешательства в российские и международные согласительные документы [4, 8, 9], хотя необходимо отметить, что в последних рекомендациях European Society for Vascular Surgery [10], посвященных хроническим заболеваниям вен, приоритетная длина стриппинга не отражена. Возможно, данный факт связан с тем, что до сих пор не ясно, как тотальный или парциальный стриппинг влияют на вероятность рецидива ВРВ и зарегистрированного при УЗАС патологического рефлюкса в послеоперационном периоде.

Российские клинические рекомендации [8] называют основным методом лечения ВБ открытое хирургическое вмешательство. При этом, определяя протяженность стриппинга БПВ, нужно учитывать, что в подавляющем большинстве наблюдений (80—90%) рефлюкс по БПВ регистрируется только от устья до верхней трети голени. Таким образом, у большинства пациентов оптимальным является выполнение «короткого» стриппинга — удаление ствола на протяжении от устья до уровня верхней трети голени.

В то же время ряд авторов поддерживают данный тезис, а другие — нет. Е.В. Ставер и соавт. [40] проанализировали результаты хирургического лечения 1440 пациентов с ВБ за 2000—2009 гг. Длинный стриппинг ствола БПВ произведен в 78% случаев, сегментарный — в 5%, короткий — в 17%. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечали стойкий болевой синдром, требующий назначения обезболивающих препаратов в течение 3—4 сут. Авторы не нашли преимуществ короткого стриппинга перед тотальным. При этом в данной работе не отражены отдаленные результаты лечения пациентов.

В исследовании Б.С. Суковатых и соавт. [41] оценено КЖ с помощью опросника SF-36 у 55 пациентов после стриппинга. Полученные данные показывают, что паравазальные структуры повреждаются в 2 раза реже у пациентов после короткого стриппинга, чем после стриппинга по Бэбкоку, что позитивно сказывается на КЖ пациентов.

В настоящее время парциальный стриппинг до уровня колена в широкой практике является стандартом оперативной техники при В.Б. При этом до сих пор не существует достаточного количества данных о вкладе сегмента ствола БПВ на голени в развитие рецидива ВРВ. Кроме того, не ясно, достигает ли все-таки хирург, выполняющий парциальный стриппинг, оптимального баланса между риском рецидива ВРВ и травматизацией мягких тканей, влияющих на КЖ.

S. Dwerryhouse и соавт. [42] показали, что через 5 лет после ограниченного стриппинга у 25% пациентов развивается патологический рефлюкс в оставшемся сегменте ствола БПВ, что служит причиной рецидива ВРВ. N. Labropoulos и соавт. [43] зарегистрировали после парциального стриппинга рефлюкс по стволу БПВ ниже коленного сустава и вдоль его крупных притоков, правда без значимого формирования ВРВ, у 70% пациентов.

T. Kostas и соавт. [44] на основании обследования 86 пациентов (106 конечностей) после различных вариантов стриппинга не нашли преимуществ короткого стриппинга перед тотальным. Через 5 лет рецидивов ВРВ было всего 24 (23%), причем без различий между группами: после тотального стриппинга 20%, а после парциального 32% (р>0,05).

При этом частота рецидивов на голени была значимо выше в том случае, когда короткий стриппинг был выполнен не в соответствии с данными УЗАС, т. е. при тотальном вертикальном патологическом рефлюксе. Неврологическую симптоматику через 5 лет после операции в виде незначительных чувствительных расстройств наблюдали у 8,1% пациентов. Различий в частоте регистрации неврологических расстройств между группами не было.

В проспективном исследовании P. van Neer и соавт. [45] выявлено, что 59 пациентов с ВБ до операции имели рефлюкс через сафенофеморальное соустье и по стволу БПВ на бедре в 100% случаев, а по стволу БПВ ниже коленного сустава — в 81%. Все пациенты перенесли короткий стриппинг. Через 2 года наблюдения число пациентов с патологическим рефлюксом ниже коленного сустава (по стволу БПВ или его притокам) возросло до 91%. Корреляции с несостоятельностью перфорантных вен не выявлено. Явления рефлюкса сопровождались усугублением клинической симптоматики.

Схожие данные представляют С.А. Сушков и В.А. Скоморощенко [46], которые указывают, что число рецидивов после короткого стриппинга в первые 5 лет после операции достигает 59,8%. При этом вертикальный поверхностный рефлюкс (в неудаленном стволе БПВ на голени) встретился у 33 (154,4%) пациентов. У 3% имела место патологическая культя БПВ, у остальных пациентов выявлена недостаточность перфорантных вен.

Некоторые авторы [47] при подтверждении наличия тотального рефлюкса при ВБ (более чем 50% случаев среди оперируемых) продолжают выполнять тотальный стриппинг во избежание развития рецидивов ВРВ. Несмотря на то что короткий стриппинг снижает риск повреждения подкожных нервов, их регистрируют с частотой от 5 до 27% [32]. Некоторые исследователи [48] считают, что неврологические осложнения можно не принимать во внимание, поскольку удается добиться существенного регресса симптоматики заболевания. C. Morrison и M. Dasling [49] провели неврологическое исследование после стриппинга по Бэбкоку до лодыжки у 111 человек (127 конечностей). Признаки повреждения подкожных нервов выявили у 40% пациентов, но это повлияло на КЖ только у 6,7%.

Для соблюдения баланса между радикальностью удаления вен и профилактикой неврологических осложнений P. Sorrentino и соавт. [50] разработали технику сочетания инвагинационного и неинвагинационного способов стриппинга и применили этот метод у 69 пациентов, которых наблюдали 48 мес. Повреждение подкожного нерва зарегистрировано у 1 (1,5%) больного, а разрывов вен не было.

В недавней работе J. Papakostas и соавт. [51] сравнили две группы пациентов по 25 человек (всего 50 пациентов), восходящий тотальный стриппинг и нисходящий тотальный стриппинг. В послеоперационном периоде через 2 и 12 нед использовали электронейрографию для регистрации неврологических расстройств. Авторы не выявили различий в частоте повреждения подкожных нервов в двух группах. В течение первых 3 мес обнаружено снижение количества пациентов с симптомами таких повреждений с 34 до 6%.

M. Cicek и соавт. [52] после тотального стриппинга у 150 пациентов с ВБ делают вывод, что наилучшие результаты дает двухэтапный инвагинационный стриппинг, сначала на бедре, а затем на голени со сменой величины олив.

Представляет интерес исследование A. Jaworucka-Kacrozowska и соавт. [53], которые оперировали 80 пациентов (средний возраст 42,7 года) с классом С2 В.Б. Пациенты были разделены на четыре равные группы: 1-я — проксимальный стриппинг без инвагинации; 2-я — проксимальный стриппинг с инвагинацией; 3-я — (+) дистальный стриппинг без инвагинации; 4-я — (+) дистальный стриппинг с инвагинацией. После операции использовали специальные методики, оценивающие состояние подкожной иннервации. В первых трех группах зарегистрировано статистически значимое повреждение подкожного нерва через 2 нед после операции: в 1-й группе — 65%, во 2-й группе — 35%, в 3-й группе — 30%. В 4-й группе повреждений нерва не выявлено. Через 6 мес остаточные явления повреждения нерва зарегистрированы только в 1-й группе у 35% пациентов. В дискуссии авторы указывают, что, несмотря на недостатки, тотальный стриппинг остается наиболее используемой процедурой в хирургии ВБ и является выбором первого порядка.

Таким образом, вопрос о стриппинге как оперативном приеме при выполнении хирургического вмешательства по поводу ВБ не закрыт. Сам стриппинг остается эталонной процедурой при различных вариантах современных сравнительных научных исследований, посвященных патологической несостоятельности БПВ.

Так, исследование L. Rasmussen и соавт. [54] показало, что инвагинационный стриппинг, выполненный под тумесцентной анестезией был равноэффективным в сравнении с РЧО и ЭВЛО. Через год частота рефлюксов после РЧО и стриппинга составила по 4,8%, после ЭВЛО — 5,8%. Восстановительный период и продолжительность болевого синдрома после стриппинга и ЭВЛО не различались. Авторы заключают, что хирурги могут прибегнуть к стриппингу при клинических, анатомических и финансовых ограничениях к выполнению эндовазальных процедур.

Аналогичные результаты были получены в исследовании Л.М. Чернухи и соавт. [55]. По их данным, частота рефлюкса после стриппинга составила 3%, а после РЧО и ЭВЛО — 5% в сроки наблюдения 3 года после проведенных вмешательств. Восстановительный период и продолжительность болевого синдрома после стриппинга, РЧО и ЭВЛО также не различались. Е.В. Шайдаков и соавт. [56] проанализировали результаты лечения 218 пациентов. Из них у 108 выполнена РЧО, у 110 — классическая флебэктомия со сроком наблюдения 1 год. По данным авторов, статистических различий по рецидивам в отдаленном периоде не было.

Дальнейшее изучение проблемы стриппинга, по нашему мнению, будет касаться ряда до конца еще не изученных вопросов. Это не только сравнение его эффективности с эндовазальными методами, но и решение оптимального выбора длины вмешательства в соответствии с выявленными патологическими рефлюксами, а также уточнение клинических проявлений и КЖ пациента при зарегистрированных рецидивных рефлюксах, и определение возможности сочетания различных методов коррекции варикозного синдрома при ВБ БПВ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Б.

Сбор и обработка материала — О.С., С.Т.

Написание текста — С.Т.

Редактирование — Е.Б.

www.mediasphera.ru

Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии - Флебология - 2017-02

Прогрессирующие трофические расстройства мягких тканей на фоне декомпенсированных форм хронических заболеваний вен (ХЗВ) способствуют формированию длительно незаживающих венозных трофических язв (ВТЯ) [1—4]. Лечение таких больных является одной из актуальных и социально значимых проблем в современной медицине. Распространенность трофических язв венозной этиологии, их склонность к рецидивированию диктуют необходимость использования оптимального комплекса наиболее эффективных современных методов лечения.

Мы считаем, что только комплексный подход к лечению этой тяжелой категории больных — оптимальная санации ВТЯ, грамотная, корректная компрессионная и медикаментозная терапия в сочетании с выполнением корригирующих операций на венозной системе и последующая ликвидация вертикального и горизонтального рефлюксов позволяют получить хороший, стойкий клинический результат и добиться длительного безрецидивного течения заболевания.

Цель настоящего исследования — анализ результатов комплексного лечения пациентов с ВТЯ.

Проведен проспективный анализ результатов лечения 69 пациентов (44 женщины и 25 мужчин, средний возраст 56±12,2 года) с открытыми трофическими язвами на фоне ХЗВ. У 52 (75,4%) пациентов причиной возникновения ВТЯ была варикозная болезнь, у 17 (24,6%) — посттромботическая болезнь. Продолжительность язвенного анамнеза варьировала от 3 до 64 мес. Площадь язв менее 6 см2 выявлена у 27 (39,1%) пациентов, от 6 до 15 см2 — у 37 (53,6%) и более 15 см2 — у 5 (7,3%). Пациенты с сопутствующим поражением периферических артерий были исключены из исследования.

Всем больным проводили комплексную клиническую, лабораторную (включая бактериологическую и цитологическую) и ультразвуковую диагностику расстройств венозной гемодинамики и трофических язвенных нарушений, что в последующем позволило выбрать оптимальную тактику лечения.

Комплексная терапия строилась по принципу взаимосвязанных, последовательных этапов лечения вплоть до закрытия ВТЯ.

Местное лечение — первый этап в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии. Выбор определенных лечебных средств зависел прежде всего от стадии раневого процесса, состояния окружающих трофическую язву тканей и нижней конечности в целом.

Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день доминирует концепция заживления ВТЯ во влажной среде [3, 5].

При местном лечении ВТЯ мы использовали различные современные интерактивные раневые покрытия в сбалансированной влажной среде в зависимости от стадии раневого процесса. Местное лечение включало туалет поверхности язвы и периульцерозных тканей с помощью индивидуальной губки и мыльного раствора. При обработке ВТЯ оптимальным считали струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37 °C физиологическим раствором. Мы считали необходимым избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др.), традиционно используемых при острых ранах. В условиях ВТЯ они оказывают цитотоксическое действие, в последующем повреждая грануляционную ткань.

После механической обработки продолжали лечение уже с помощью современных покрытий во влажной среде.

Раневые покрытия. Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так, повязки, применение которых рационально в фазу воспаления благодаря структуре своего материала, способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В то же время покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают последнюю от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаративные процессы.

На первом этапе комплексного лечения ВТЯ использовали следующие современные раневые покрытия: альгинаты, гидроколлоиды, губчатые повязки, атравматические сетчатые повязки.

В I и II стадии раневого процесса у пациентов с наличием язвенно-некротических поражений тканей, большого количество фибрина использовали альгинатные, серебросодержащие гидроальгинатные и суперабсорбирующие повязки.

Во II и III стадии раневого процесса использовали гидроколлоидные повязки. В последующем применяли атравматичные сетчатые повязки, обладающие антисептическим свойством и стимулирующие репарацию тканей, для покрытия донорских участков при аутодермопластике.

Дополнительно при наличии больших и тем более гигантских циркулярных язв для более быстрого очищения и подготовки к последующей аутодермопластике параллельно с раневыми покрытиями в комплексном лечении использовали вакуум-терапию, гидрохирургическую систему и ультразвуковую терапию.

Вакуум-терапию применяли у 14 (20,3%) пациентов на всех этапах лечения ВТЯ. В первой фазе раневого процесса добивались ликвидации воспалительных явлений в области самой язвы и периульцерозных тканей, ликвидации отека, острого индуративного целлюлита, массивных фибринозных наложений, что позволяло очистить язву от некротических тканей и способствовало появлению мелкозернистых грануляций.

Гидрохирургическую систему (обработка ран микроструей под высоким давлением) использовали у 21 (30,4%) пациента для рассечения, абляции и удаления патологических тканей из ран. Конструкция эвакуационной трубки и ее близость струе жидкости создают локальный вакуум, который эффективно удаляет фрагменты тканей, детрит или жидкое содержимое. В то же время струя жидкости сама по себе создает достаточное давление для рассечения нежизнеспособных тканей и одновременного удаления их из раны. Особенно удобна данная методика при обработке больших раневых поверхностей и в случаях некрэктомии плотно фиксированных некротизированных тканей.

При ультразвуковом воздействии на трофическую язву у 12 (17,4%) пациентов в целях подготовки ВТЯ для последующей аутодермопластики использовали аппарат с тремя рабочими резонансными частотами, оснащенный наконечником, индуцирующим ультразвуковые колебания, встроенным роликовым насосом, обеспечивающим постоянную ирригацию в ходе работы и оборудованным устройством аспирации. Использование частоты 25 кГц для традиционной ультразвуковой диссекции позволяет селективно удалять некротизированные ткани, склерозированные грануляции и рубцовую ткань. Одновременно происходят дезинтеграция, ирригация операционного поля и аспирация разрушенной ткани. Нормальные коллагеновые структуры, нервы и сосуды при этом остаются неповрежденными.

У 14 (20,3%) пациентов непосредственно перед аутодермопластикой во время операции для создания оптимальных условий использовали высокоэнергетический СО2-лазер. Проводили хирургическую обработку ВТЯ в режиме абляции высокоинтенсивным лазерным излучением с использованием сканирующей приставки. Методика особенно удобна при обработке небольших по площади ВТЯ. Удаление нежизнеспособных тканей и грануляций происходит с минимальной кровоточивостью и позволяет корректно произвести одномоментную аутодермопластику.

Аутодермопластику проводили свободным расщепленным перфорированным кожным лоскутом. Последняя была использована в комплексном лечении больных с ВТЯ в комбинации с хирургическими вмешательствами, направленными на ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюксов, в 35 (50,7%) случаях и в 11 (10,6%) — без хирургических вмешательств на венозной системе.

Как уже говорилось выше, лечение трофических язв при ХЗВ должно быть комбинированным и поэтапным, поэтому следует разумно сочетать традиционные и миниинвазивные хирургические методы. Для достижения хорошего послеоперационного результата — приживления кожного лоскута, помимо такой тщательной подготовки раневой поверхности, следует еще, по возможности, постараться ликвидировать флебогипертензию за счет устранения вертикального и горизонтального рефлюксов.

Коррекция венозной гемодинамики — ликвидация вертикального и горизонтального рефлюксов, служит одним из основных и важнейших моментов комплексного лечения ВТЯ.

У 39 (58%) пациентов на фоне варикозной болезни с ВТЯ вертикальный рефлюкс был ликвидирован выполнением классической флебэктомии (кросс-эктомия, стриппинг) с минифлебэктомией варикозно-трансформированных притоков. При наличии горизонтального рефлюкса наряду с комбинированной флебэктомией выполняли надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен.

Мы считаем, что хирургическую коррекцию венозной гемодинамики можно и следует выполнять при незажившей, но тщательно санированной и подготовленной трофической язве.

У ряда пациентов на фоне склероза тканей и повышенного риска их травматизации доступ к варикозно-трансформированным венам затруднен, не всегда возможен и чреват гнойно-некротическими осложнениями. В этих случаях у больных для устранения горизонтального вено-венозного рефлюкса использовали склерозирование несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем (эхофлебосклеротерапию).

Аутодермопластика в комплексном лечении больных с ВТЯ в комбинации с хирургическими вмешательствами, направленными на ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюксов, была выполнена в 35 случаях и в 11 — без хирургических вмешательств, направленных на коррекцию флебогипертензии (см. таблицу).

Виды хирургических вмешательств, выполненных в комплексном лечении пациентов с ВТЯ

Эхофлебосклеротерапию проводили при обширных трофических язвах с целью подготовки тканей для последующей удачной аутодермопластики. Эхосклеротерапию недостаточных перфорантных вен под ультразвуковым контролем провели у 15 (21,7%) пациентов (36 процедур).

Следует подчеркнуть, что при данных показаниях эхосклеротерапию проводили только тогда, когда диаметр перфорантных вен не превышал 6 мм. Пункцию перфорантов проводили иглой, калибр которой оптимален для ее визуализации, предпочтительно 21G. Для склерозирования использовали шприцы объемом 2 мл и полидоканол в концентрации 3%. При проведении процедуры сначала визуализировали недостаточную перфорантную вену, оценивали ее размеры, форму, что считаем очень важным для получения хорошего результата. После введения препарата создавали немедленную локальную компрессию места инъекции латексной подушечкой и проводили эластичное бинтование (непрерывная компрессия сроком на 10— 12 сут) [6].

Одним из основных и неотъемлемых методов комплексного лечения больных с ВТЯ является адекватная компрессионная терапия. Она ускоряет процессы заживления ВТЯ и значительно снижает частоту их рецидивов [3, 5]. В комплексном лечении мы использовали бинты короткой и средней растяжимости с последующим переходом на компрессионный медицинский трикотаж (2—3-й класс компрессии).

Все больные с ВТЯ в комплексном лечении получали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (детралекс, «Сервье», Франция) в дозе 1000 мг в сутки. Мы считаем данный флеботропный препарат оптимальным в комплексном лечении больных с ХЗВ. Параллельно использовали актовегин.

Антибиотикотерапия. Активное воспаление в области язвы, характеризующееся индурацией, гиперемией, локальным повышением температуры, отеком, выраженным болевым синдромом, определяет целесообразность проведения системной антимикробной терапии. Присоединение гнойных осложнений со стороны окружающих язву тканей (целлюлит, микробная экзема, пиодермия, рожа и др.) существенно затрудняет лечение и пролонгирует сроки эпителизации. Наибольшие трудности вызывает лечение острого индуративного целлюлита, который, вызывая усиление раневого отделяемого и болей в области язвы, способствует быстрому увеличению ее площади, прогрессированию инфильтрации и эритемы окружающих тканей. Применение в таких случаях только топических антибактериальных средств оказывается неэффективным из-за обильной экссудации, их быстрой инактивации раневыми протеазами. При трофических язвах с признаками острого инфекционного процесса необходимо применение антибактериальных средств в соответствии с результатами микробиологических исследований чувствительности возбудителей. При первоначальном эмпирическом выборе антибиотика предпочтение отдается защищенным пенициллинам.

Статистическую обработку данных исследования проводили в программе Microsoft Excel. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин.

Реализация принципа влажного заживления ВТЯ с использованием современных интерактивных раневых покрытий в комплексном поэтапном лечении показала несомненные его преимущества в сравнении с традиционной терапией. При этом уменьшались не только сроки очищения и закрытия венозных язв, но и уменьшались кратность и болезненность перевязок, что в последующем позволило нам увеличить число заживших ВТЯ в течение первых 2 мес лечения в 2,5 раза по сравнению с традиционными методами лечения и существенно улучшить отдаленные результаты, сократив сроки предоперационной подготовки пациентов.

Использование дополнительно при наличии больших циркулярных язв параллельно с раневыми покрытиями в комплексном лечении ВТЯ вакуум-терапии (NPWT), гидрохирургической системы и ультразвуковой терапии позволило значительно быстрее (почти в 2 раза) очистить трофические язвы и снизить сроки предоперационной подготовки.

Так, использование в комплексном лечении вакуум-терапии позволило выполнить у 12 пациентов хирургические вмешательства по коррекции венозного русла с ликвидацией венозной гипертензии одномоментно с аутодермопластикой.

Приживление кожного лоскута и закрытие дефекта ткани произошло у 33 (90,4%) пациентов, которым проводили ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюксов. У 2 пациентов произошло лишь частичное приживление кожного лоскута после устранения горизонтального рефлюкса с помощью эхофлебосклеротерапии, что, на наш взгляд, было обусловлено наличием множества несостоятельных перфорантных вен малого диаметра. В последующем язвенные дефекты удалось закрыть без повторных вмешательств. Рецидив в этой группе пациентов возник в 1 (2,8%) случае через 2 года на фоне прогрессирования флебогипертензии после эхофлебосклерооблитерации.

Из 11 пациентов, которым аутодермопластику проводили без предварительной коррекции венозного кровотока, у 7 (63,3%) кожный лоскут прижился полностью, у 4 (36,7%) — частично, что мы связываем с некорригируемой флебогипертензией. Рецидив язвы у этой группы пациентов возник у 3 (27,3%) через 1,5 и у 2 (18,1%) через 2 года на фоне прогрессирующей некорригируемой флебогипертензии.

У 39 (58%) пациентов на фоне варикозной болезни с ВТЯ в комплексном лечении мы использовали классическую флебэктомию: кросс-эктомию, стриппинг с минифлебэктомией варикозно-трансформированных притоков.

Из 36 процедур эхофлебосклеротерапии перфорантных вен у 10 (27,2%) пациентов проходимость недостаточной перфорантной вены сохранилась, однако у 7 пациентов ее диаметр уменьшился примерно в 2 раза.

В ряде случаев, особенно после неполной эхосклерооблитерации недостаточных перфорантных вен, для ликвидации венозной гипертензии использовали метод флюоресцентной лазерной диагностики жизнеспособности тканей, который позволял прогнозировать положительный или недостаточный эффект улучшения микроциркуляции тканей и создания благоприятного фона для последующей аутодермопластики обширных ВТЯ [7]. В случаях недостаточного улучшения трофики тканей после неполной облитерации сосуда у 6 пациентов были проведены повторные сеансы эхосклерооблитерации.

У больных с обширными ВТЯ было отмечено, что после снятия постоянной компрессии язвы уменьшались по площади на 30—40%, глубина их значительно снижалась, появлялись свежие грануляции. В данных случаях удавалось добиться заживления язв в срок от 1 до 2 мес. У 9 пациентов, имеющих большие язвенные дефекты, после проведения 2—3 сеансов эхосклерооблитерации выполняли аутодермопластику. Из 9 операций в 7 (77,7%) лоскут успешно прижился. Отсутствие положительного эффекта в 2 случаях мы связываем с наличием множества недостаточных перфорантных вен малого диаметра, а также длительным анамнезом заболевания.

Комплексное взаимосвязанное и поэтапное лечение больных с ВТЯ позволяет добиваться хороших результатов — в конечном итоге закрытия язвенных дефектов и в последующем минимизации рецидивов.

Для достижения хороших результатов в комплексном лечении, особенно у пациентов с большими ВТЯ, по возможности необходимо использовать хирургические методы, направленные на ликвидацию вертикального и горизонтального рефлюксов в сочетании с аутодермопластикой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Д., А.Ш.

Сбор и обработка материала — А.Ш., А.З., Д.М., Д.Т., В.Ш., А.М., А.В.

Статистическая обработка данных — А.М., С.Ц., С.Г.

Написание текста — А.Ш., А.З., Д.М.

Редактирование — М.Д., В.З.

www.mediasphera.ru

Современное состояние проблемы профилактики рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений - Флебология - 2017-02

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) признаны одной из основных причин смертности, уступая по частоте фатальных случаев только инфаркту миокарда и инсульту. В России ВТЭО ежегодно развиваются не менее чем у 80 тыс. человек [1]. В течение месяца после выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) 6% пациентов умирают от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [1]. Следствием ТГВ является посттромботическая болезнь нижней конечности, при которой резко повышается вероятность развития трофических язв. Исходом эмболии нередко служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия, которая ассоциируется с критической степенью нетрудоспособности и в течение 5 лет приводит к смерти 10—15% больных [1]. Риски развития тяжелых последствий ВТЭО многократно возрастают при развитии рецидива венозного тромбоза или легочной эмболии. Частота рецидивов ВТЭО на сроке наблюдения 5 лет достигает 29% [2]. Рецидивы ВТЭО нередко усугубляют состояние пораженной при ТГВ конечности, а рецидивы ТЭЛА приводят к фатальному исходу чаще, чем первичный эпизод. По данным систематического обзора M. Carrier и соавт. [3], по завершении антикоагулянтной терапии частота фатальных ТЭЛА составляет 0,3 на 100 пациенто-лет (95% ДИ 0,1—0,4), а общая летальность на фоне рецидива ВТЭО достигает 3,6% (95% ДИ 1,9—5,7) [3]. Очевидно, что одной из приоритетных клинических задач в ведении пациентов с ВТЭО является эффективная профилактика развития повторных венозных тромбоэмболических событий.

Между тем эффективность, а значит и целесообразность, вторичной профилактики (продленной терапии) ВТЭО представляет собой один из наиболее дискутабельных вопросов, ответ на который профессиональное сообщество еще не нашло. Это связано с отсутствием точно определенных сроков терапии, необходимость которой спустя год и более после первого эпизода ВТЭО оспаривается вследствие возрастания риска геморрагических осложнений.

Современные рекомендации по длительности антикоагулянтной терапии после первого эпизода ВТЭО

Установлено, что антикоагулянтная терапия (АТ) в течение 3 мес приводит к существенному снижению частоты рецидива ВТЭО в сравнении с терапией в течение 1 мес [4]. Вместе с тем в ряде исследований [5, 6] показано, что продление терапии до сроков 6—12 мес, хотя и снижает частоту ВТЭО во время проведения АТ, но повышает риск геморрагических осложнений в 2,5 раза. При анализе общей летальности, по данным регистра RIETE [7], установлено, что из 21 283 пациентов с ТГВ 34 умерли от рецидива ВТЭО и 94 от геморрагических осложнений. В первые 10 дней использования антикоагулянтов риск смерти от рецидива ВТЭО был сопоставим с риском смерти от кровотечения (16 и 22 случая соответственно), однако после 10 дней терапии риск смерти от рецидива ВТЭО был существенно ниже вероятности смерти от кровотечения (18 и 72 случая). Именно попытка оптимизировать баланс пользы и риска определила сроки АТ в большинстве международных и национальных рекомендаций.

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, после первого эпизода пациент должен получать лечение пероральными антикоагулянтами и продолжительность курса должна составлять 3—6 мес. Продленная А.Т. рекомендована только пациентам с неспровоцированным проксимальным ТГВ при условии низкого риска развития геморрагических осложнений и приемлемой приверженности, а также пациентам со злокачественным процессом и при рецидиве ВТЭО [1].

В последней версии рекомендаций Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians — ACCP) [8] от 2016 г. продление АТ после основного трехмесячного курса также предлагается только пациентам с неспровоцированным проксимальным ТГВ или ТЭЛА (с уровнем доказательности 2B) и в случае рецидива ВТЭО (с уровнем доказательности 1B), но только при условии низкого или умеренного риска геморрагических осложнений. В отношении спровоцированных тромбозов в этом документе использована довольно неопределенная формулировка: рекомендуется назначать антикоагулянты на 3 мес пациентам с ВТЭО с устранимыми факторами риска и не менее чем на 3 мес (а по возможности дольше, учитывая соотношение польза—риск) — пациентам, имеющим постоянные факторы риска (рак, антифосфолипидный синдром и т. д.). Таким образом, практически для всех групп пациентов требуется оценка баланса рисков осложнений.

Оценка целесообразности длительной вторичной профилактики ВТЭО

Вероятность рецидива ВТЭО в отдаленные от первичного тромботического события сроки весьма высока. Так, согласно результатам работы P. Prandoni и соавт. [2], несмотря на адекватную терапию, у 22,9% пациентов в течение 50 мес после манифестации заболевания происходит рецидив [2]. По данным T. Baglin и соавт. [9], кумулятивная частота рецидива ВТЭО в когорте из 2554 пациентов на пятилетнем сроке наблюдения после ТЭЛА составила 22%, а после ТГВ — 26,4% [9]. Эти данные служат хорошим обоснованием для использования антикоагулянтов в течение длительного времени после первого эпизода ВТЭО.

Решение о целесообразности продления АТ базируется на оценке баланса рисков рецидива ВТЭО и геморрагических осложнений. Анализ этих рисков сопряжен со значительными сложностями. Следует учитывать, что важнее всего не сам факт рецидива, а его клиническая значимость. Поэтому баланс рисков в первую очередь нужно оценивать с точки зрения риска развития основного неблагоприятного клинического исхода рецидива — летального. Детальный обзор литературы [10] по этому вопросу был представлен нами ранее, в настоящей работе мы ограничимся обсуждением основных сведений.

Оценка риска рецидива ВТЭО

Оптимальная продолжительность АТ во многом определяется наличием у пациента значимых идентифицируемых факторов риска ВТЭО. Клинические исследования [11] свидетельствуют, что в течение 1-го года после отмены антикоагулянтов кумулятивная вероятность повторных ВТЭО составляет примерно 3% при наличии основного устранимого фактора риска (например, хирургического вмешательства, травмы, беременности/послеродового периода, гормональной терапии), достигает 15% при идиопатических ВТЭО и увеличивается до 27%, если ВТЭО обусловлено наличием злокачественного новообразования.

ТГВ рецидивирует чаще, но рецидивы ТЭЛА чаще приводят к тяжелым последствиям. Рецидив ВТЭО после ТЭЛА в сравнении с рецидивом после ТГВ характеризуется примерно в 3 раза более высокой летальностью [3, 7, 12].

ВТЭО разделяют на спровоцированные и неспровоцированные. Провоцирующий фактор может быть хирургическим или нехирургическим, перманентным или временным. Риски рецидива ВТЭО различаются во всех этих подгруппах. В частности, по данным систематического обзора A. Iorio и соавт. [13], ежегодная частота рецидива ВТЭО после 1-го года от начального эпизода составляет при наличии хирургического фактора риска 0,7%, нехирургического фактора — 4,2%, а при неспровоцированном тромбозе — 7,4%. По оценке экспертов ACCP [14], эти доли составляют 0,5, 2,5 и 5% соответственно.

Самой сложной группой в отношении принятия решения о продолжительности АТ, безусловно, являются пациенты с неспровоцированными (или идиопатическими) ВТЭО. С одной стороны, у этих пациентов отсутствуют какие-либо факторы риска. Вместе с тем клиницист понимает, что произошедший венозный тромбоз скорее всего обусловлен некоторыми пока не выявленными причинами. При этом, как мы отметили выше, риск рецидива у данных пациентов довольно высок и составляет около 7—15% в течение 1-го года. В связи с этим возникает неопределенность в отношении оптимальной продолжительности лечения.

Изолированный дистальный ТГВ ассоциирован с меньшим относительным риском рецидива ВТЭО по отношению к проксимальному (ОР 0,49; 95% ДИ 0,34—0,71) [15].

Есть и другие факторы, которые традиционно рассматривают как влияющие на риск рецидива (возраст, пол, наличие резидуальных тромботических масс, наследственная или приобретенная тромбофилия, «не 0» группа крови, индекс массы тела) и истинное значение которых пока не определено.

Некоторые из доказанных факторов риска рецидива ВТЭО уже сейчас используются для стратификации пациентов на группы риска. В частности, достаточно широкое признание получила оценка целесообразности продления АТ в зависимости от уровня D-димера через 1 мес после прекращения терапии [16]. Этот показатель также включен во все прогностические модели.

На сегодняшний день предложено три прогностические модели для оценки риска рецидива ВТЭО: HER DOO2, правила DUSH, Венская предиктивная модель [17—20]. Однако ни одна из них, в том числе и наиболее удачная Венская, не может считаться готовой для дальнейшего использования в клинической практике из-за ряда ограничений и необходимости проведения дальнейших дополнительных исследований [21].

Оценка риска кровотечений

Основными факторами риска геморрагических осложнений служат возраст, кровотечение в анамнезе, злокачественное новообразование, почечная и печеночная недостаточность, диабет, тромбоцитопения, инсульт в анамнезе, анемия, прием нестероидных противовоспалительных средств или дезагрегантов, недавно перенесенная хирургическая операция, частые падения, алкоголь (злоупотребление), тяжелая сопутствующая патология, плохой контроль за проведением терапии антагонистами витамина K [8].

Существует несколько прогностических моделей для оценки риска геморрагических осложнений, например, HEMORR2HAGES, HAS-BLED, ATRIA, негоспитальный индекс кровотечений OBRI и др. Сумма учитываемых баллов определяет группу риска кровотечений. Однако корректная оценка риска кровотечений с помощью таких инструментов крайне затруднительна. Данные модели разрабатывались на когортах пациентов кардиологического профиля и ориентированы на терапию антагонистами витамина К, один и тот же пациент в разных моделях может быть отнесен к разным группам риска, некоторые модели используют крайне ограниченный набор факторов риска [22].

Обсуждая баланс между эффективностью и безопасностью АТ, важно учитывать еще один аспект. Значительная часть исследований, на которых базируются современные рекомендации, основаны на применении антагонистов витамина К, в частности варфарина. Эти препараты имеют существенные недостатки, которые непосредственно влияют на эффективность терапии и риск рецидива как ВТЭО, так и геморрагических осложнений: определенный пищевой регламент, необходимость в регулярном лабораторном контроле МНО, множественные лекарственные взаимодействия, низкая приверженность пациентов лечению [23]. В результате фактическая длительность АТ зачастую оказывается существенно меньше, чем требуется [24]. Сложность контроля терапии антагонистами витамина К наряду с обоснованными опасениями развития неконтролируемых, часто фатальных кровотечений заставляет врачей настороженно относиться к продленной профилактике рецидива ВТЭО и, используя малейшие поводы для сокращения курса терапии, рекомендовать пациентам прекратить прием антикоагулянтов.

Длительная вторичная профилактика ВТЭО с помощью прямых пероральных антикоагулянтов

Сложности терапии антагонистами витамина К подтолкнули к поиску альтернативы варфарину. На сегодняшний день очевидным и эффективным решением данного вопроса являются прямые пероральные антикоагулянты (ППАК). В настоящее время в РФ для лечения и длительной вторичной профилактики ВТЭО зарегистрированы три препарата этой группы: дабигатран, апиксабан и ривароксабан. Механизм их действия основан на прямом ингибировании факторов свертывания крови: первый блокирует тромбин, а второй и третий являются селективными ингибиторами фактора свертывания крови Ха.

Прямые пероральные антикоагулянты в сравнении с варфарином

Высокая эффективность всех трех ППАК была показана в крупных рандомизированных клинических исследованиях, послуживших основанием для регистрации препаратов и вывода их на рынок. Доказано, что ППАК отличаются быстрым началом и окончанием действия, отсутствием пищевых и минимумом лекарственных взаимодействий, способностью давать выраженный и стабильный антикоагулянтный эффект без рутинного мониторинга, который необходим при лечении варфарином [25]. Благодаря этим свойствам сложное, чреватое рисками как для врача, так и для пациента лечение ВТЭО существенно упростилось. В исследованиях III фазы у пациентов с ВТЭО было показано, что ППАК не уступают варфарину по способности предотвращения рецидивов ВТЭО и вызывают значительно меньше больших кровотечений [25]. Таким образом, не вызывает сомнений, что дабигатран, апиксабан и ривароксабан проявляют не менее мощный антикоагулянтный эффект, чем антагонисты витамина К, но при этом они и более безопасны, и гораздо более удобны в применении. Нельзя не обратить внимание, что простота применения ППАК делает АТ существенно более комфортной для пациента, а сниженный риск кровотечений изменяет баланс рисков рецидива и кровотечений. Тем самым применение ППАК позволяет обеспечить пациенту с ВТЭО более длительную и более безопасную вторичную профилактику ВТЭО, чем это можно сделать с помощью варфарина.

На сегодняшний день одним из наиболее назначаемых ППАК является ривароксабан — единственный зарегистрированный препарат этой группы, который принимают 1 раз в сутки для длительной профилактики рецидивов ВТЭО (первые 3 нед лечения по 15 мг 2 раза в день и с 22-го дня терапии 20 мг однократно). Ривароксабан отличается высокой биодоступностью при приеме внутрь, быстрым началом действия, предсказуемой фармакокинетикой и фармакодинамикой. Период полувыведения препарата колеблется от 5 до 13 ч.

Возможности ривароксабана в лечении ВТЭО были изучены в серии исследований III фазы EINSTEIN. В исследовании EINSTEIN-DVT изучали эффективность и безопасность ривароксабана в лечении ТГВ, тогда как в исследовании EINSTEIN-PE, сходном по дизайну, тестировались эффективность и безопасность препарата в лечении ТЭЛА. В обоих случаях проводилась оценка схемы применения ривароксабана с момента рандомизации и до 21-го дня в дозе 15 мг 2 раза в сутки с последующим переводом пациента на режим дозирования 20 мг 1 раз в сутки в сравнении со стандартной схемой лечения пациентов с ВТЭО, заключающейся в первоначальном использовании короткого курса парентеральных антикоагулянтов с параллельно-последовательным переводом на монотерапию антагонистами витамина К. Результаты исследований показали, что ривароксабан в указанной схеме не менее эффективен, чем варфарин, в профилактике рецидивов ВТЭО и при этом обладает существенно большей безопасностью за счет более низкого риска больших кровотечений. Таким образом, препарат обладает выраженными преимуществами по сравнению с традиционной схемой терапии (низкомолекулярные гепарины и варфарин). В качестве важного достоинства препарата следует отметить однократный режим дозирования препарата на втором этапе его применения (начиная с 22-го дня). Приверженность пациентов лечению зависит в том числе и от кратности назначения лекарственных препаратов. В работе F. Laliberté и соавт. [26] продемонстрировано, что приверженность лечению больных, получающих препараты на протяжении 12 мес 1 раз в день, составила 45%, а 2 раза в сутки — 36% (p<0,001). Таким образом, применение ППАК и, в частности, препарата ривароксабан позволяет решить многие проблемы, связанные с применением варфарина, а также потенциально продлить возможную АТ, а следовательно, повысить длительность защиты пациента от рецидива.

Прямые пероральные антикоагулянты в сравнении с плацебо

Для всех ППАК, в том числе и для ривароксабана, были проведены исследования, в которых оценивали эффективность и безопасность препаратов в сравнении с плацебо у пациентов, уже получивших первоначальный курс антикоагулянтов по поводу ВТЭО. Результаты исследования EINSTEIN-Extension [11], проведенного в отношении ривароксабана, показали, что у пациентов, получивших первоначальный курс антикоагулянтов в течение 6—12 мес, ривароксабан в сравнении с плацебо статистически значимо (на 82%) снижал риск рецидива ВТЭО (при сопоставимой частоте больших кровотечений). Эти данные позволяют полагать, что продление АТ может иметь более благоприятные последствия в сравнении с ее отсутствием, а применение ривароксабана в данной ситуации может быть клинически оправданным.

Аспирин как средство вторичной профилактики ВТЭО

Возможности аспирина для вторичной профилактики ВТЭО представляют определенный интерес. К положительным сторонам ацетилсалициловой кислоты относится удобство приема и отсутствие необходимости лабораторного мониторинга во время терапии, что выгодно отличает препарат от варфарина. Более того, следует обратить внимание на некоторые опубликованные к сегодняшнему дню исследования препарата в области вторичной профилактики ВТЭО. В частности, в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании WARFASA [27] показано, что у пациентов с идиопатическими ВТЭО, прошедших курс лечения пероральными антикоагулянтами в течение 6—18 мес, применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг/сут в сравнении с плацебо в течение 24 мес сопровождалось снижением риска рецидива на 42%. Результаты работы ASPIRE [28] показали, что у пациентов, получивших курс антикоагулянтов по поводу ВТЭО в течение 6—12 мес, прием ацетилсалициловой кислоты позволил обеспечить снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ВТЭО, инфаркт миокарда, инсульт или кардиоваскулярная смерть) на 34% (95% ДИ 0,49—0,91; p=0,01), а частоту ВТЭО, инфаркта миокарда, инсульта, большого кровотечения или смерти от любой причины — на 33% (95% ДИ 0,49—0,91; p<0,01). При этом риск рецидива ВТЭО имел тенденцию к снижению в сравнении с плацебо, однако статистической значимости данная тенденция не достигла. Важно также отметить, что назначение ацетилсалициловой кислоты в качестве препарата для профилактики ВТЭО не сопровождалось повышением риска больших кровотечений. В работе J. Simes и соавт. [29], которая представляет собой объединенный анализ исследований WARFASA и ASPIRE, показано, что в режиме продленной профилактики аспирин обеспечивает статистически значимое снижение риска рецидива ВТЭО при приемлемой, сопоставимой с плацебо частоте больших кровотечений в группе пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (0,5% по сравнению с 0,4% в группе плацебо).

Интерес к аспирину, как к средству вторичной профилактики ВТЭО, связан прежде всего с отсутствием точно определенных сроков применения антикоагулянтов после первого эпизода ВТЭО. Если срок в 3 мес признан необходимым для всех пациентов, а длительность АТ от 3 до 12 мес признается целесообразной для ряда категорий пациентов, то ответа на вопрос, что делать по прошествии года после старта АТ, по-прежнему нет. В результате каждый клиницист, занимающийся лечением больных с ВТЭО, регулярно сталкивается с ситуацией, когда на вопрос пациента, принимать ли антикоагулянты далее или прекратить прием, остается только развести руками и пожать плечами. Прекращение терапии чревато рецидивом, продолжение — кровотечением. Многочисленные рекомендации, составленные ведущими мировыми экспертами, бесполезны, поскольку перекладывают ответственность принятия решения целиком на обычного врача. В этой ситуации назначение аспирина для многих практиков служит своего рода спасательным кругом — антитромботическая терапия продолжена и риски кровотечений при использовании дезагрегантов меньше, чем при А.Т. Между тем доказательств преимуществ аспирина над антикоагулянтами в отношении безопасности продленной терапии у пациентов, перенесших ВТЭО, нет. В связи с этим ожидаемым выглядит внимание клиницистов к исследованиям, в которых будет проведено сравнение аспирина и ППАК.

Прямые пероральные антикоагулянты в сравнении с аспирином

С одной стороны, на сегодняшний день накоплены данные целого ряда плацебо-контролируемых исследований ППАК, свидетельствующих о том, что продленная терапия данными препаратами позволяет обеспечить пациенту снижение риска рецидива без повышения рисков больших кровотечений. С другой стороны, известны данные исследований WARFASA и ASPIRE, которые свидетельствуют, что применение аспирина в режиме продленной профилактики рецидива также позволяет снизить риски ВТЭО без повышения риска больших кровотечений. Вместе с тем до последнего времени оставался открытым вопрос сравнительной оценки эффективности и безопасности ППАК и ацетилсалициловой кислоты для длительной вторичной профилактики ВТЭО у пациентов, завершивших основной курс терапии. Ответ на этот вопрос был получен по завершении исследования EINSTEIN CHOICE.

В данное исследование были включены пациенты с ВТЭО, получавшие первоначальный курс АТ на протяжении 6—12 мес. Все участники были рандомизированы в группы, получавшие ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз в сутки или 10 мг 1 раз в сутки и аспирин 100 мг 1 раз в сутки. Назначенное лечение пациенты получали в течение года. Основным клиническим исходом были подтвержденные симптоматические рецидивы ВТЭО. В исследование [30] включили 3365 пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту (1131 пациент) или ривароксабан в дозе 20 мг (1107 пациентов), или 10 мг (1127 пациентов).

Частота рецидива ВТЭО составила 1,5 и 1,2% среди пациентов, принимавших 20 и 10 мг ривароксабана соответственно (рис. 1), в то время как в группе ацетилсалициловой кислоты этот показатель достиг 4,1% (p<0,001). При этом частота больших кровотечений составила 0,5, 0,4 и 0,3% (рис. 2) соответственно (различия статистически незначимы). Таким образом, назначение ривароксабана в дозах 20 и 10 мг 1 раз в сутки позволяет обеспечить более эффективную защиту от рецидива ВТЭО в сравнении с аспирином при сопоставимом с ним профиле безопасности. Нужно особо подчеркнуть, что в российской клинической практике на сегодняшний день можно обсуждать лишь применение ривароксабана в дозе 20 мг, поскольку регуляторными органами у пациентов с ВТЭО разрешено использование только такого варианта терапии. Дозировку в 10 мг до получения соответствующих регистрационных документов назначать не следует.

Рис. 1. Частота рецидивов ВТЭО.

Рис. 2. Частота больших кровотечений.

Таким образом, эти данные EINSTEIN CHOICE показывают, что ривароксабан превосходит в эффективности аспирин при равных с ним рисках кровотечений. Исследование свидетельствует, что у пациентов, перенесших ВТЭО и получавших антикоагулянты от 6 до 12 мес, ривароксабан служит предпочтительным назначением в сравнении с переходом на прием аспирина. В случае, когда клиницист сомневается в целесообразности отмены антитромботической терапии и рассматривает в качестве альтернативы прекращению терапии назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты, применение ривароксабана следует признать удачной лечебной опцией. Это позволит эффективно защитить пациента от рецидива на длительный срок без дополнительного повышения риска кровотечений.

На сегодняшний день накоплено достаточное количество данных, которые свидетельствуют о возможности безопасной продленной, на протяжении нескольких лет, профилактики рецидива ВТЭО. Вопрос же о точных сроках АТ остается весьма сложным, поскольку определяется балансом эффективности и безопасности используемого антитромботического препарата. Наиболее трудно данный вопрос решается у пациентов с неспровоцированными (идиопатические) ВТЭО.

До появления ППАК использование варфарина было ассоциировано с существенными неудобствами и значительными геморрагическими рисками, что приводило к существенному укорочению курса АТ, в результате чего потенциальные кандидаты для продленной вторичной профилактики ВТЭО оказывались не защищенными от рисков возможных рецидивов. Внедрение в практику ППАК в значительной мере расширяет возможности продленной профилактики, делает ее существенно более удобной и безопасной, тем самым увеличивая длительность периода применения антикоагулянта, а следовательно, продлевая период защищенности пациента от рецидива.

Представляется, что мы стоим на пути формирования все более индивидуального подхода к проведению А.Т. Необходимо создание валидных прогностических моделей, калькуляторов индивидуальной оценки пользы и риска продленной тромбопрофилактики, дальнейшие исследования по оценке оптимальных сроков терапии и дозировок препаратов.

Конфликт интересов: Е.А. Илюхин на возмездной основе осуществляет лекторскую поддержку компаний Берингер Ингельхайм, Байер, Альфа Вассерман; И.А. Золотухин на возмездной основе осуществляет лекторскую поддержку компаний Берингер Ингельхайм, Байер, Пфайзер, Санофи.

www.mediasphera.ru

Ложноположительный волчаночный антикоагулянт на фоне приема ривароксабана - Флебология - 2017-02

Среди актуальных вопросов современной флебологии одним из наиболее привлекающих внимание и научного сотрудника, и врача-практика является определение причины развития венозного тромбоза у конкретного пациента, оценка риска рецидива венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и возможность индивидуального подбора антитромботической терапии. Довольно широкое распространение в последнее время получает поиск тромбофилий. К наиболее значимым приобретенным тромбофилиям относится антифосфолипидный синдром.

Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное состояние, связанное с гиперпродукцией аутоантител к фосфолипидным детерминантам мембран клеток, или фосфолипидсвязывающим белкам крови [1—4]. Развитие тромбоза при данном варианте тромбофилии реализуется через одновременную активацию прокоагулянтной компоненты гемостаза (как плазменного, так и тромбоцитарного звена) и инактивацию антикоагулянтной компоненты и системы фибринолиза, а также дополнительную активацию местного воспалительного ответа и формирование эндотелиальной дисфункции. Распространенность АФС в популяции до сих пор неясна: даже у здоровых людей до 14% обнаруживаются циркулирующие антифосфолипидные антитела [5]. Чаще всего (до 29—55%) антитела к фосфолипидам выявляются у пациентов с венозным тромбозом с преимущественной локализацией в глубоком венозном русле нижних конечностей [6].

Для диагностики АФС в настоящее время требуется сочетание как минимум одного клинического и одного лабораторного критерия [2]:

1. Клинические:

1.1. один или более эпизод тромбоза — венозного, артериального или микроциркуляторного русла;

1.2. отягощенный акушерский анамнез:

1.2.1. один или более эпизод необъяснимой потери морфологически нормального плода после 10-й недели гестации;

1.2.2. один или более случай преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 нед гестации в результате тяжелой преэклампсии или эклампсии, тяжелой необъяснимой плацентарной недостаточности;

1.2.3. три или более необъяснимые акушерские потери до 10-й недели гестации.

2. Лабораторные — в двух последовательных измерениях с интервалом 10—12 нед:

2.1. умеренный или высокий уровень антител к кардиолипину класса IgG и/или IgM;

2.2. умеренный или высокий уровень антител к β2-гликопротеину 1-го класса IgG и/или IgM;

2.3. положительный волчаночный антикоагулянт (ВА).

Для выявления ВА чаще всего применяется нормализованное отношение скринингового и подтверждающего теста L1/L2. Скрининговый тест L1 при наличии ВА показывает увеличение времени свертывания крови пациента. Для проведения подтверждающего теста L2 к плазме пациента добавляют фосфолипиды. Избыток фосфолипидов позволяет нейтрализовать действие ингибирующих аутоантител больного: нормализация или уменьшение времени свертывания от его первоначального значения подтверждает присутствие специфических антифосфолипидных антител. Для упрощения и стандартизации результатов тестов используется соотношение L1/L2.

Своевременная лабораторная диагностика АФС сохраняет свою актуальность в наше время. Широкое распространение имеет отсроченное начало поиска тромбофилических состояний — после перевода пациента на амбулаторный этап лечения, после подбора поддерживающей антикоагулянтной терапии, что требует определенной «гибкости» в интерпретации получаемых результатов. Общепринятым является мнение, что именно прямые антикоагулянты, увеличивающие продолжительность скрининговых тестов, в первую очередь активированное частичное тромбопластиновое время, могут приводить к ложноположительным результатам и выявлению ВА при отсутствии АФС. Получившие в последние несколько лет широкое распространение новые оральные антикоагулянты с этой позиции не оценены. Возможная взаимосвязь между приемом новых оральных антикоагулянтов и результатами скрининга на АФС в мировой медицинской периодике практически не упоминается, имеются лишь единичные наблюдения с крайне малым количеством клинических случаев [7].

Цель исследования — оценка потенциального влияния ривароксабана на результаты нормализованного отношения скринингового и подтверждающего тестов L1/L2 при определении ВА.

В наше исследование, представляющее собой описание серии случаев, включены 10 больных с положительным ВА на фоне приема ривароксабана в дозе 20 мг/сут. В том числе у 9 человек тромботический эпизод, обследование на тромбофилию и выявление потенциального влияния ривароксабана на результаты теста L1/L2 относятся к 2016 г. Одна пациентка перенесла ВТЭО и поиск коагулопатии в 2012 г., а в 2016 г. был проведен повторный скрининг, результаты которого показали влияние получаемой ранее антикоагулянтной терапии ривароксабаном на результаты первоначального теста, что позволило исключить АФС.

В 2016 г. у 9 пациентов, ранее перенесших венозный тромбоз и принимающих в связи с этим ривароксабан в дозе 20 мг/сут, при амбулаторном обследовании на тромбофилические состояния был выявлен положительный В.А. Все пациенты обратились за консультативной помощью уже после острого периода тромбоза, выбор антикоагулянта для проведения поддерживающей терапии был проведен предыдущими лечащими врачами. Давность ВТЭО на момент обращения больных за консультацией составила от 3 до 6 мес, длительность приема ривароксабана на момент проводимого обследования — от 2 до 6 мес.

Распределение по гендерному признаку равномерное: 5 мужчин и 4 женщины. Возраст практически всех больных до 40 лет, за исключением одной женщины в возрасте 52 лет. При этом эпизод тромбоза, в связи с которым проводились антикоагулянтная терапия и обследование на тромбофилию, был уже вторым в ее жизни, а первый эпизод случился в возрасте 49 лет.

У 7 пациентов (4 мужчин и 3 женщин) имел место тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, эпизодов легочной эмболии зафиксировано не было. В остальных 2 случаях тромбоз развился в неизмененных подкожных венах, также без сопутствующей тромбоэмболии легочных артерий: у 1 пациента имел место протяженный тромбоз v.s. magna без фоновой варикозной трансформации, у 1 пациентки тромбоз неизмененных подкожных вен имел рецидивный характер и атипичную локализацию (подошвенная поверхность стопы).

У всех женщин, перенесших ТГВ, выявлена четкая связь с провоцирующим фактором: у пациентки Б. в качестве триггера для тромбообразования явилась беременность большого срока (34—35 нед), у пациентки М. — ранний послеродовый период, у пациентки Д. — прием комбинированных оральных антикоагулянтов. У больной Ч. с тромбозом подкожных вен классического провокатора тромбообразования (операции, травмы, авиаперелет и т. д.) не выявлено. Если учесть особенность расположения тромбированных вен — подошвенная поверхность стопы, а также наличие хронической ортопедической патологии с нарушением биомеханики движения (комбинированное плоскостопие в сочетании с краевым остеофитом пяточной кости), то можно предположить воздействие постоянного травмирующего фактора в виде компрессии вены при ходьбе или нахождении женщины в вертикальном положении. У этой же пациентки в анамнезе уже имел место эпизод спровоцированной венозной тромбоэмболии — протяженный тромбоз v. cephalica после внутривенной инфузии.

У 4 мужчин тромбоз как глубоких, так и подкожных вен был неспровоцированным. У пациента Б.И. ТГВ, вероятно, развился после артроскопического вмешательства на коленном суставе, однако интервал между операцией и выявлением поражения венозного русла нижних конечностей составил около 3 мес. При ультразвуковом ангиосканировании отмечена хорошая реканализация ранее тромбированных вен, и точно установить давность тромбоза оказалось невозможно.

Отягощенный по ВТЭО семейный анамнез имел место у 3 больных. У женщин дополнительно отягощенного акушерского анамнеза — привычного невынашивания, преэклампсии и эклампсии, тяжелой фетоплацентарной недостаточности неясного генеза и т. д. не выявлено.

Также в 2016 г. за консультативной помощью обратилась пациентка С., которая в 2012 г. перенесла ТГВ, осложнившийся легочной эмболией и спровоцированный использованием эстрогенов: ВТЭО развилось на третьем цикле приема комбинированного орального контрацептива. Обследование на тромбофилию также было впервые проведено в 2012 г. Отягощенного акушерского анамнеза, ВТЭО в семейном анамнезе у женщины не было.

Сводная характеристика 8 пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика клинических случаев

С целью уточнения причины ВТЭО всем больным было рекомендовано комплексное обследование, включающее онкопоиск, оценку генов гемостаза, определение уровня естественных антикоагулянтов, гомоцистеина и скрининг на АФС. Какого-либо ограничения в выборе медицинских учреждений для проведения лабораторных и инструментальных исследований у пациентов не было.

По итогам обследования неоплазий у данных больных нет, врожденного дефицита протеинов С и S, антитромбина III нет. Значимые мутации, ассоциированные с высоким риском ВТЭО, выявлены только у одной пациентки. У 6 больных был выявлен полиморфизм гена PAI-I в следующих комбинациях: hom PAI-I + het ITGA2 + het FGBb (у 2 пациентов), hom PAI-I + hom ITGA2, hom PAI-I + het ITGA2, het PAI-I + hom MTHFR A1298C, het PAI-I + het MTHFR A1298C + hom FXIII. У одного пациента определены мутации фолатного цикла (het MTHFR C677T + hom MTRR) и еще в одном случае — het FGBb + het ITGB3. Тяжелой гипергомоцистеинемии, в том числе у пациентов с полиморфизмом генов фолатного цикла, не обнаружено, максимальный уровень гомоцистеина составил 14,5 мкмоль/л (табл. 2).

Таблица 2. Результаты обследования на генетически обусловленные и обменные тромбофилии

Больная С., перенесшая ВТЭО в 2012 г. и прошедшая первичное обследование на тромбофилию в тот же период, по результатам лабораторных тестов имела наличие полиморфизма гена PAI-I (см. табл. 2).

Для выявления АФС оценивали наличие ВА по нормализованному отношению скринингового и подтверждающего тестов L1/L2, количественный уровень антител IgG и IgM к кардиолипину и β2-гликопротеину-1. Повышения титра антифосфолипидных антител ни в одном наблюдении отмечено не было. Результаты нормализованного соотношения L1/L2 у большинства больных при первом скрининге оказались в «серой» зоне — от 1,43 до 1,51 усл.ед., что соответствовало присутствию в крови небольшого количества ВА с умеренной активностью (табл. 3).

Таблица 3. Результаты нормализованного соотношения L1/L2 (в усл.ед.) в динамике

У 6 пациентов (4 мужчин и 2 женщин) на фоне продолжающегося приема ривароксабана через 10 нед проведен контрольный скрининг в прежнем объеме с прежними результатами: нормальные титры антител при умеренно положительном ВА (см. табл. 3). При этом у 3 пациентов отмечено небольшое нарастание отношения L1/L2 — от 1,43 до 1,49, от 1,46 до 1,58 и от 1,51 до 2,03 усл.ед., в одном случае — снижение от 1,48 до 1,42 усл.ед. Следует отметить, что повторный скрининг проводился без замены лаборатории.

У 3 человек от повторного измерения отношения L1/L2 на фоне терапии ривароксабаном было решено воздержаться.

Учитывая спорный характер присутствия в крови ВА, отсутствие других, помимо перенесенного тромбоза, клинических проявлений возможного АФС, отсутствие других показаний к пролонгированной поддерживающей антикоагулянтной терапии, по истечени 6 мес от тромботического эпизода, прием ривароксабана был завершен. Через 1—3 нед от завершения антикоагуляции всем 7 больным был проведен контроль теста ВА L1/L2, который показал самостоятельную нормализацию показателя — ниже 1,2 усл.ед. — во всех случаях.

У больной С. при проведении первого скрининга в 2012 г. на фоне антикоагулянтной терапии ривароксабаном зафиксирован положительный ВА (L1/L2 составил 1,8 усл.ед.). Консультирующий гематолог на основании однократного теста диагностировал первичный АФС, в связи с чем пациентке было рекомендовано пожизненное продление поддерживающей антикоагуляции. В 2015 г. в связи с планируемой беременностью ривароксабан заменен на эноксапарин натрия. Во время беременности женщина перешла под наблюдение специалистов ФГБУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова, которыми был проведен повторный скрининг на АФС. На фоне применения эноксапарина натрия и беременности ВА оказался отрицательным, повышения уровня антифосфолипидных антител не зафиксировано. К сожалению, на сроке 8 нед развитие эмбриона прекратилось по неясным причинам. Последний контроль ВА выполнен после плановой отмены антикоагулянтов (через 6 нед после выскабливания полости матки в связи с замершей беременностью), показатель остался отрицательным, на основании чего диагноз АФС был окончательно снят.

Общая динамика ВА у всех 10 пациентов, включенных в исследование, показана в табл. 3.

АФС — состояние со многими клиническими «масками» — может развиваться в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин. Наличие характерного триггерного фактора, подтвержденных других коагулопатий, отсутствие у женщин акушерских проявлений в прошлом не являются основанием для отказа от поиска АФС. Идеальной считается ситуация, когда лабораторные исследования, направленные на выявление значимых тромбофилических состояний, которые могут радикально повлиять как на длительность антитромботической терапии, так и на выбор типа антикоагулянта, проводятся в срочном порядке в интервале между диагностированием венозного тромбоза и началом его медикаментозного лечения. На практике оказывается, что решение вопроса о специфичном обследовании откладывается, более того, нередко проводится только при развитии рецидива ВТЭ после преждевременной (при ретроспективной оценке) отмены антикоагулянтной терапии. Интерпретация результатов, полученных на фоне продолжающейся антитромботической терапии, требует особого внимания. Ложноположительная диагностика АФС ведет к неоправданному увеличению лекарственной нагрузки и пролонгированию терапии, что в свою очередь ассоциируется с повышением риска геморрагических осложнений. Ложноотрицательная диагностика АФС, наоборот, провоцирует раннюю отмену антикоагулянтов на фоне высокого риска рецидива ВТЭО.

При анализе данных литературы нами обнаружено единичное описание ложноположительного теста на ВА у 10 больных, перенесших ТГВ и принимающих в связи с этим ривароксабан в дозе 20 мг/сут, с отрицательным результатом теста при контроле вне его приема [7].

Очевидно, что на основании всего лишь 20 наблюдений у двух групп авторов нельзя однозначно констатировать наличие влияния ривароксабана на нормализованное отношение L1/L2 с формированием ложноположительного результата у всех без исключения больных, получающих данный препарат. С другой стороны, учитывая увеличение количества назначений ривароксабана в рамках лечения ВТЭО, можно ожидать появления новых публикаций с анализом большего количества клинических случаев.

В настоящее время, на наш взгляд, целесообразно более критично относиться к результатам скрининговых тестов на наличие ВА на фоне терапии ривароксабаном и, возможно, другими представителями группы ксабанов. При высокой клинической вероятности именно АФС для лабораторного подтверждения целесообразен временный переход на другие типы антикоагулянтов или же, как минимум, следует забор крови для анализа строго перед приемом очередной дозы ривароксабана.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Набор материала и подготовка публикации — О.Д., Т.К.

Идея исследования, набор материала и подготовка публикации — В.Б.

www.mediasphera.ru

---

Смотрите также

• 
  Крокодил журнал афоризмы
• 
  Планирование буллет журнал
• 
  Промокод журнал эксперт
• 
  Журнал крайон куортерли
• 
  Чуораанчык колокольчик журнал
• 
  Русский корреспондент журнал
• 
  Митин журнал читать
• 
  Журнал мониторинга трещин
• 
  Журнал контрактные отношения
• 
  Журнал геннадия распопова
• 
  Живой журнал юмор