Это интересно
- ОКД
- ЗКС
- ИПО
- КНПВ
- Мондиоринг
- Большой ринг
- Французский ринг
- Аджилити
- Фризби
Опрос
Полезные ссылки
РКФ
Все о дрессировке собак
Стрижка собак в Коломне
Поиск по сайту
Кто ставит диагноз? Журнал консилиум главных врачей
О журнале | Ежемесячный журнал
Уважаемый главный врач!
Мы следим за деятельностью Министерства здравоохранения. Все обсуждаемые и принятые законодательные акты оперативно комментируются авторами — экспертами в области медицинского права, экономики, опытными руководителями-практиками — на страницах журнала.
В каждом выпуске — только авторские материалы:
- короткие практические советы о том, как перестроить работу в соответствии с законодательными нововведениями;
- пошаговые алгоритмы решения управленческих задач (кадровых, экономических, правовых), выработанные на практике;
- детальные инструкции по подготовке документации, в том числе тендерной.
По многочисленным просьбам в 2016 году подписчики будут получать журнал с приложениями! 12 номеров журнала в год + 4 CD + доступ к электронной версии журнала
На дисках — актуальная на день выхода диска нормативная база, а также полный комплект шаблонов документов, образцов заполнения по темам:
Диск 1. Охрана труда в медицинской организации (январь 2016)
Диск 2. Пожарная безопасность в медицинской организации (апрель 2016)
Диск 3. Платные медицинские услуги (июль 2016)
Диск 4. Финансовая устойчивость медицинской организации (октябрь 2016)
Мы с нетерпением ждем отзывов о нашем журнале, а также Ваших предложений, вопросов, идей. Их можно присылать нам по электронной почте: [email protected]
Рубрики журнала
Юридический практикум
Практические комментарии к законодательству. Новые организационно-правовые формы (закон № 83-ФЗ). Лицензирование. Закон о защите персональных данных. Детальный разбор досудебной и судебной практики (медицинские споры): кто за что был привлечен к ответственности и как можно было избежать проблем. Взаимоотношения с надзорными органами — анализ спорных ситуаций
Финансы
Методы работы в условиях ограниченных ресурсов. Госзакупки товаров и услуг: проверки прокуратуры. Калькуляция услуг, медицинский аудит, типичные ошибки. Внедрение медико-экономических стандартов в финансирование ЛПУ. Формирование эффективного прейскуранта. Оплата труда по ОМС, ДМС и платным услугам. Оптимизация расходов на оплату труда
Страхование
Особенности ОМС и ДМС: основные тенденции и проблемы в работе. Документооборот. Конфликты со страховщиками: как их разрешать. Территориальный фонд ОМС и финансирование врачей: острые вопросы. Экспертиза медико-экономическая и экспертиза качества медпомощи: итоги, решения
Модернизация
На закупку оборудования по региональным программам выделяются десятки миллиардов? Кто будет ответствен за закупку и как это будет происходить? Сколько денег должно получить ваше ЛПУ по программе модернизации здравоохранения? Информатизация здравоохранения
Пациенты
На что пациент имеет право? А на что имеет право врач? Может ли врач отказать пациенту в оказании помощи? Как разрешить конфликт, не доводя дело до суда? Как увеличить приток клиентов в ЛПУ?
Лекарственное обеспечение
Государственный контроль. Источники финансирования при закупке лекарственных средств. Фармоэкономический анализ. Обращение с наркотическими средствами (кто отвечает и что делать)
Качество медицинской помощи
Врачебные комиссии. Стандарты медицинской помощи. Контроль качества медицинской помощи. Лечебно-охранительный режим и инфекционная безопасность, актуальные вопросы больничной гигиены и санитарии, противоэпидемический режим
Персонал
Укомплектование штата. Квалификационные требования. Отпуска, льготы различным категориям. Охрана труда. Непрерывное медицинское образование
Перспективы
Перспективы развития рынка медицинских услуг
Медицинский маркетинг
Технологии привлечения и “удержания” первичных клиентов при оказании платных медицинских услуг.Вирусный маркетинг в медицине: как сделать так, чтобыВашу клинику рекомендовали знакомым
consiliummag.ru
Кто ставит диагноз? | Ежемесячный журнал
Или несуществующая специальность существующей науки
В России есть наука цитология, есть Ассоциация цитологов и Институт цитологии РАН, но специальности «Врач-цитолог» — нет. «Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» специальности «Цитология» ни основной, ни дополнительной не предусматривает. Однако врачи-цитологи в России есть, они успешно работают. Об этом мы и поговорили с заведующим курсом цитологии Кафедры патологической анатомии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, руководителем Цитологического центра Ленинградского областного патологоанатомического бюро, председателем Комиссии по обучению, сертификации и контролю качества Ассоциации клинических цитологов России, к.м.н., доц. Виталием Анатольевичем Котовым.
Виталий Анатольевич, в последнее время доводится слышать об упадке российской цитологии. Насколько правы те, кто так говорит?
Я не совсем с этим согласен. Дело в том, что врачи-цитологи есть, они занимаются сложной повседневной работой, каждый на своем рабочем месте. Но цитологии как таковой в России в настоящее время нет. При ближайшем рассмотрении оказывается, что есть специалисты, которые этим занимаются, а такой специальности, как цитология — нет.
Поскольку я преподаю и занимаюсь практической работой в течение многих лет, то могу сказать следующее. Существует Номенклатура специальностей в сфере здравоохранения РФ, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения[1]. В этом приказе есть приложение — список должностей, которые могут занимать врачи в соответствии со специальностью. В упомянутом приказе существует специальность «Патологическая анатомия» и, соответственно, есть должность врача-патологоанатома. Кроме того, есть специальность «Клиническая лабораторная диагностика», соответственно, есть должность — врач клинической лабораторной диагностики. Специальности «Цитология», а правильнее ее назвать клиническая (или патологическая) цитология, в приказе нет, поэтому не существует должности врач-цитолог.
В настоящее время патологическая цитология «размыта» между специальностями «Клиническая лабораторная диагностика» и «Патологическая анатомия», и в этом ее проблема. В некоторых медицинских учреждениях цитологической диагностикой занимаются врачи клинической лабораторной диагностики, в других — врачи-патологоанатомы.
Что же получается, раз нет такой специальности? Это значит, что возникает проблема, суть которой в отсутствии четкой системы организации проведения цитологических исследований, если хотите иерархии. Ведь если есть специальность, то появляется своеобразная иерархия: главный специалист России, региона, города и т.д. Но в случае, о котором мы говорим, этого нет — главные специалисты в цитологии могут быть только внештатными, т.к. их существование в законном статусе противоречит номенклатуре специальностей и должностей в здравоохранении.
До сих пор не существует четкая система регламентирующих документов, касающихся всех вопросов организации цитологических исследований.
Мало того, раз нет специальности, то не существует четкой системы подготовки специалистов врачей-цитологов.
Сложившаяся практика такова, что если отсутствует специальность, то, соответственно, нельзя проводить первичную профессиональную подготовку и готовить новых специалистов. Мы с коллегами на курсе цитологии, созданном 30 лет назад на Кафедре патологической анатомии СПб МАПО (теперь СЗГМУ им. И. И. Мечникова), хорошо знаем эти сложности. По сути дела, врачи, специализирующиеся по цитологии, могут рассчитывать только на усовершенствование. Подготовить специалиста в цитологии можно какими-то сложными путями, например, через систему обучения на рабочем месте в крупных цитологических лабораториях и дальнейшего последипломного усовершенствования. В этом тоже проблема для российской цитологии, проблема подготовки кадров.
Описанное выше, сказывается на качестве проводимых исследований, именно потому, что специальность «размыта», не определена, не сформулирована. Практически, цитологией может заниматься любой врач клинической лабораторной диагностики, прослушавший на циклах усовершенствования небольшой курс по цитологии.
Тогда как, например, в США, по свидетельству работающей там моей бывшей сотрудницы, на патологоанатома учатся 4 года и еще 1 год — на цитолога. Учатся специально, можете себе представить, какая за рубежом серьезная подготовка.
Сам я тоже начинал свой путь в патологическую цитологию через систему усовершенствования, потому что начинал свою деятельность врачом-патологоанатомом. Мне приходилось заниматься самообразованием, консультироваться у практикующих цитологов. Из-за того, что нет специальной подготовки, приходится идти довольно сложным путем, преодолевать немало препятствий. Все это только потому, что нет такой специальности — врач-цитолог. Потому что та номенклатура специальностей в приказе, на который я ссылался, она подразумевает основную специальность и специальность, требующую дополнительной подготовки. Например, специальность «Патологическая анатомия» не предусматривает никакой другой специальности, требующей дополнительной подготовки, тогда как в специальности «Клиническая лабораторная диагностика» есть дополнительные специальности. Но повторяю, специальности «Цитология» не существует
Вот такая получается парадоксальная ситуация. Есть врачи, которые занимаются только цитологическими исследованиями, например, я занимаюсь в течение более 20 лет только цитологией. А вот специальности такой нет. Формально, хотя специальности «Цитолог» нет ни в номенклатуре специальностей, ни в специальности «Клиническая лабораторная диагностика», врач, занимающийся только цитологией, может быть оформлен либо как врач клинической лабораторной диагностики, либо как врач-патологоанатом.
При всем этом с 1992 года существует Ассоциация клинических цитологов России, состоялось уже 9 съездов и 10 пленумов этой профессиональной организации. С 1996 года издается журнал «Новости клинической цитологии России», есть свой сайт www.cyto.ru.
Молодежь идет не очень охотно в цитологию, потому что нет четкого определения специальности. Появляется новая аппаратура, работа эта не только интересная, но она еще и крайне важная. Дело в том, что цитологическое исследование позволяет поставить морфологический диагноз опухолевого и неопухолевого процесса, причем по малому количеству материала. Это определяет дальнейшее лечение. Сейчас появились новые возможности у иммуноцитохимии, которая позволяет уточнить гистологический тип опухоли, выявлять первичный очаг опухоли по метастатическому поражению. Развиваются и другие молекулярные методы диагностики в цитологии.
Я повторюсь, на мой взгляд, главная проблема российский цитологии — это отсутствие специальности.
Что же делать главному врачу в этой ситуации?
Главному врачу в такой ситуации сложно приходится. Он должен руководствоваться номенклатурой специальностей и должностей, он не может ее игнорировать. Но согласно ей и другим нормативным документам такой специальности нет, а специалист нужен. Такой специалист будет работать, но он будет либо врачом-патологоанатомом, либо врачом клинической лабораторной диагностики.
Дело еще вот в чем. С 2009 года существует Приказ Минздравсоцразвития России о порядке дополнительной диспансеризации работающих граждан[2], который предусматривает проведение цитологических исследований по профилактике рака шейки матки с соответствующей оплатой. Исследуемый материал, мазки, взятые в рамках проводимой диспансеризации, по идее должны отправляться в централизованные цитологические лаборатории, которые есть в каждом городе. Однако в некоторых местах события, связанные с этими исследованиями, развиваются следующим образом.
Что делают главные врачи медучреждений, включенных в программу дополнительной диспансеризации? Получив какие-то, скажем прямо, не очень большие деньги, некоторые из них решают, что надо бы завести в руководимом медучреждении собственных цитологов. Откуда же берут цитологов? Этих цитологов формируют из врачей клинической лабораторной диагностики, порой из биохимиков, из каких-то других разновидностей врачей клинической лабораторной диагностики. Словом, иногда из тех, кто не смотрит в микроскоп.
Затем, таких врачей направляют на курсы усовершенствования и после того, как такой специалист, я бы даже сказал «горе-специалист», получает любой подтверждающий документ, по мнению главного врача, уже может работать цитологом. Это неверно. Хотел бы еще раз напомнить о том, что в США надо учиться на цитолога 5 лет. Тогда как у нас им можно стать едва ли не за месяц. Но за один месяц нельзя подготовить специалиста, в т.ч. и цитолога. Этот подход также размывает несуществующую в Номенклатуре Минздрава России специальность. Кроме того, он по сути дела ухудшает качество цитологической диагностики.
В здравоохранении существует прямая зависимость — раз ухудшается качество диагностики, то, значит, уменьшается доверие к медицинским работникам.
Каждой ли больнице нужна собственная цитологическая лаборатория?
Вопрос сложный. Если посмотреть рекомендации ВОЗ по организации цитологической лаборатории, то на ее создание должно уходить несколько лет. Потому что это сложный процесс в том, что касается менеджмента, не говоря уже о кадровом вопросе. Кадры для такой лаборатории надо готовить заранее, не один год. У нас же почему-то считают возможным решать этот вопрос за один месяц.
Для того чтобы обзавестись собственной цитологической лабораторией, нужно сначала взвесить свои силы и просчитать материальные и другие аспекты создания такой лаборатории, затраты на приобретение оборудования, обучение кадров и тому подобное. Без этого не стоит затевать создание цитологической лаборатории.
Нельзя же наскоком решать эти проблемы. Мне кажется, что главным врачам все-таки нужно обращаться к профессиональным цитологам, тем, кто имеет подготовку, опыт работы. Цитологические лаборатории, как я уже говорил, есть в каждом городе. Они существуют либо в виде централизованной цитологической лаборатории, либо в виде лаборатории на базе онкологических диспансеров, на базе патологоанатомических бюро.
В таких лабораториях работают профессионалы, т.е. врачи, которые занимаются цитологией не один год, накопили опыт, постоянно совершенствуются.
Распространенное мнение, что из любого врача клинической лабораторной диагностики можно сделать цитолога, совершенно неверно. Трудно представить, что человек, не имеющий дела с микроскопом, не умеющий в него смотреть, может стать цитологом. Цитологу требуется целый день работать за микроскопом, это его главное орудие труда, без которого пока обойтись невозможно. Это очень трудная работа, требующая усидчивости, большой самоотдачи, но при всем этом интересная, крайне интересная. Потому что, несмотря на рутину, часто сталкиваешься со сложными случаями, которые заставляют думать, консультироваться, изучать литературу, и от этого получаешь огромное удовлетворение, зная, что твой правильный цитологический диагноз поможет клиницисту, а в конечном итоге пациенту.
Со стороны может показаться, что цитология деградирует, но только потому, что нет четкой системы организации цитологической службы.
Что нужно для того, чтобы это стало системой?
Для того чтобы это стало системой, прежде всего, нужно ввести, сейчас так говорят, неспециальность, ввести новую специальность довольно сложно в современном здравоохранении. Мне кажется, в номенклатуру специальностей необходимо ввести дополнительную специальность, требующую дополнительной подготовки.
Название специальности может быть любым, например, «Клиническая цитология», как ее называют некоторые. Мне больше нравится, я все же бывший патологоанатом, «Патологическая цитология». Если эта специальность будет включена в номенклатуру специальностей, то многие вопросы можно будет решить.
По моему глубокому убеждению, цитология должна быть внесена в раздел специальности «Патологическая анатомия». Это наиболее близкая по существу проводимых морфологических исследований специальность. Такой многолетний опыт существует в большинстве зарубежных стран. На первом этапе формирования системы цитологической службы «Цитология» может быть внесена в две специальности — «Патологическая анатомия» и «Клиническая лабораторная диагностика», т.к. многие цитологии «родом из клинических лабораторий».
В настоящее время цитологией в России занимаются не только врачи. Дело в том, что в какой-то момент развития отечественной медицины стало не хватать врачей клинической лабораторной диагностики. Был издан приказ о том, что такими врачами могут работать биологи. Те биологи, которые по разным причинам не смогли устроиться после окончания биологических факультетов, в т.ч. и университетов, работать по специальности, могли быть взяты на работу в клинические лаборатории. Получилось, что в медицину пришли люди, которые не имеют никакого представления о медицине, и им доверено ставить диагнозы. В т.ч. и онкологические. Наверное, каждому из нас было бы не очень приятно, если бы нам поставил диагноз не очень качественный специалист.
Отмечу, что с 1998 года запрещено переводить биологов на врачебные должности, хотя многие из них продолжают работать, потому что, надо отдать им должное, в ряде случаев сформировались очень хорошие специалисты-цитологи.
Каковы перспективы развития цитологии в России?
На последнем 9 съезде Ассоциации клинических цитологов была создана рабочая группа, в задачи которой входит развитие и совершенствование системы скрининговых цитологических исследований. Создание такой системы предполагает сложные организационные мероприятия. Они невозможны без организаторов здравоохранения, я говорю о главных врачах. Врачи-цитологи могут обеспечить просмотр препаратов, поставить диагноз, но нам не под силу поднять скрининговые[3] исследования на национальный уровень. Без главных врачей создать Национальную систему цитологического скрининга невозможно.
Важной перспективой развития цитологии является внедрение современных методов цитологического исследования: жидкостной цитологии, иммуноцитохимии, цитогенетики.
В заключении хотел выразить благодарность редакции журнала за интерес к моей несуществующей специальности и выразить надежду, что совместными усилиями наши проблемы будут решены.
[1] Приказ Минздравсоцразвития России № 210н от 23.04.2009 г. «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации».
[2] Приказ Минздравсоцразвития России №55н от 4 февраля2010 г. О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан. Зарегистрировано в Минюсте 4 марта 2010, № 16550
[3] Кратко о рекомендациях ВОЗ по скрининговым исследованиям выявления рака шейки матки: http://www.who.int/cancer/detection/cytologyscreen/ru/Наверх ↑
consiliummag.ru
Реклама | Ежемесячный журнал - Консилиум главных врачей
Контакты:
Тел : (812) 644-40-66,
Факс : (812) 644-40-75
Скачать МЕДИА КИТ Скачать БЛАНК ЗАЯВКИ
Журнал «Консилиум главных врачей»— незаменимый помощник руководителя в процессе управления медицинской организацией. Сегодня, чтобы грамотно и эффективно руководить, главному врачу нужно быть не только самым опытным специалистом среди медицинского персонала, но и юристом, экономистом, менеджером, специалистом по продвижению, маркетологом, инженером по эксплуатации зданий и специалистом по госзаказу.
Журнал «Консилиум главных врачей» дает подробные ответы на практические вопросы, возникающие в ежедневной работе руководителей медицинских организаций, и востребован целевой аудиторией. Авторы-эксперты журнала максимально полно раскрывают актуальные темы, волнующие главных врачей, помогая разобраться в сложных ситуациях.
Наши читатели
Руководители медицинских организаций.
Информация об учредителе и издателе
Учредителем и издателем является «Издательство Форум Медиа» — российское представительство международного издательского холдинга Forum Media Group (Германия).
Технические характеристики
- Формат — А4
- Объем — 40 страниц
- Печать — 2-цветная. (Глянцевая обложка, белая бумага внутри)
- Тираж — 3000 экземпляров
- Периодичность — ежемесячно (12 номеров в год)
График выхода журнала и сроки сдачи рекламных материалов
| НОМЕР | ДЕДЛАЙНприема рекламных материалов | ВЫХОД |
| 1 (49) | 22 декабря 2015 г. | 18 января |
| 2 (50) | 25 декабря 2015 г. | 22 января |
| 3 (51) | 2 марта 2016 г. | 18 марта |
| 4 (52) | 5 марта 2016 г. | 23 марта |
| 5 (53) | 30 апреля 2016 г. | 16 мая |
| 6 (54) | 5 мая 2016 г. | 20 мая |
| 7 (55) | 1 июля 2016 г. | 15 июля |
| 8 (56) | 6 июля 2016 г. | 20 июля |
| 9 (57) | 2 сентября 2016 г. | 16 сентября |
| 10 (58) | 7 сентября 2016 г. | 22 сентября |
| 11 (59) | 2 ноября 2016 г. | 18 ноября |
| 12 (60) | 6 ноября 2016 г. | 22 ноября |
consiliummag.ru
Карбопенемы | Ежемесячный журнал - Консилиум главных врачей
Елена Сергеевна Трубачева, врач — клинический фармаколог
Темой нашего сегодняшнего обсуждения будет группа антибактериальных препаратов, совершившая революцию в лечении тяжелых внебольничных и нозокомиальных инфекций. Речь пойдет о карбопенемах — еще одних представителях группы бета-лактамных антибактериальных препаратов.
Наверное, все вы помните — не так давно это было — как эта группа препаратов пришла в нашу рутинную практику. Это было похоже на ренессанс антибактериальной терапии, когда практически с нескольких первых инфузий поднимались на ноги, казалось бы, безнадежные больные, когда на несколько лет отошла в сторону проблема антибиотикорезистентности и пришло в практику понятие деэскалационной терапии. Но все это сочеталось с космическими, как мы тогда думали, затратами. Как же наивны мы были — сейчас-то нам точно известно, что «нет предела совершенству» и недавно введенные в практику антибактериальные препараты по стоимости одной дозы превышают суточную стоимость лечения оригинальными (я уж не говорю о дженериках) карбопенемами.
Давайте начнем с небольшого экскурса в теорию и немного стряхнем с себя шелуху маркетинга, с помощью которого эта группа препаратов стала одной из самых коммерчески успешных[1].
Карбопенемы относятся к классу бета-лактамов и обладают общим с ним свойством, а именно — воздействуют на клеточную стенку возбудителя и обладают максимальным бактерицидным эффектом при сохранении максимальной безопасности использования. Стоит так же помнить о том, что наличие у пациентов «аллергии на пенициллины» никак не связано с аллергическими реакциями на карбопенемы, так как до сего времени перекрестных реакций между ними не выявлено, то есть карбопенемы можно использовать совершенно спокойно.
Кроме того, еще одним общим свойством этой группы является времязависимое действие — принципиально важно вводить эти препараты строго по часам, в идеале в виде продленных многочасовых инфузий (а еще лучше суточное введение с помощью инфузомата) со строгим соблюдением дозового режима.
На данный момент карбопенемы продолжают оставаться препаратами с самым широким спектром антимикробной активности, при этом все еще сохраняя высокую эффективность в отношении как диких, так и нозокомиальных возбудителей, при условии рационального их применения с обязательным использованием данных по чувствительности возбудителей из микробиологических лабораторий.
Основу спектра действия карбопенемов составляет их выраженная грамотрицательная активность, так как они быстрее любых бета-лактамов способны проникать через стенку грамотрицательных бактерий.
- Они активны против семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., E. coli и т. д.), в том числе штаммов, продуцирующих БЛРС.
- Также карбопенемы проявляют активность в отношении грамположительной флоры, а именно пневмококков, гонококков, менингококков и стафилококков (исключая MRSA)
- Кроме того карбопенемы высокоактивны в отношении анаэробов, кроме C. difficile.
Важно помнить, что карбопенемы — единственное, что до сих пор эффективно противостоит гидролизу бета-лактамазами расширенного спектра (БЛРС), которые несколько лет назад вырвались из стен стационаров во внебольничную среду. И теперь мы очень часто имеем неудачи лечения при использовании стандартной эмпирической антибактериальной терапии, проводимой на старте тяжелой внебольничной инфекции, вызванной, казалось бы, дикой микрофлорой.
Проблема бета-лактамаз, разрушающих карбопенемы (карбопенемаз), актуальна для отделений, массово использующих мощную антибактериальную терапию вообще и терапию карбопенемами в частности, а именно для ОРИТ, отделений онкогематологии и онкологических стационаров. Это связано с длительным нахождением там тяжелых и имунокомпрометированных пациентов, нуждающихся в массированной антибиотикотерапии в случае развития нозокомиальной инфекции, что создает благодатную форму для возникновения новых, устойчивых мутаций возбудителей.
Кроме того, надо всегда помнить, что при постановке на чувствительность надо исследовать все имеющиеся в лечебном учреждении карбопенемы, так как отсутствие чувствительности к одному препарату не означает автоматического отсутствия чувствительности ко всем остальным. Этим карбопенемы отличаются от всех остальных бета-лактамов.
Основной вопрос — когда в современных условиях мы будем использовать карбопенемы? Используем мы их на этапе эмпирической терапии при всех видах тяжелых нозокомиальных и внебольничных инфекций, если предполагаем наличие чувствительного к ним возбудителя +/- комбинация с антистафилококковыми или антисинегнойными препаратами. Проще говоря, тогда, когда нам очень нужна самая мощная из всех имеющихся антимикробная терапия, которая была названа деэскалационной.
Последние несколько лет принято считать, что все карбопенемы делятся на 2 группы:
1. С антисинегнойной активностью:
- Имипенем;
- Меропенем;
- Дорипенем;
2. Без антисинегнойной активности:
Так вот, все это разделение, с моей точки зрения — не более чем маркетинговая шелуха. Пребывая в здравом уме и твердой памяти ни один разбирающийся в вопросе специалист не пойдет на госпитальную Pseudomonas aeruginosa с одним карбопенемом наперевес.
Да, у так называемых антисинегнойных карбопенемов есть некоторая активность в отношении возбудителя, но она такова, что без комбинации с истинными антисинегнойными аминогликозидами или фторхинолонами никто работать не станет. А против «дикой» синегнойки великолепно продолжает работать цефалоспорин третьего поколения Цефтазидим[2], стоимость которого на курс будет составлять около 1200 руб. Аналогичный курс даже дженериковым карбопенемом[3] будет стоить 8545,74 руб. на семидневный курс — но мы-то знаем, что семью днями тут не обойдешься. И это при условии, что нам все равно надо будет добавить или аминогликозид (например, амикацин) или фторхинолон (ципрофлоксацин), что добавит к стоимости лечения еще около 500–1000 руб.
Стоимостью семидневного курса терапии разрекламированного 3 года назад антисинегнойного дорипенема даже пугать вас не стану — она из области ненаучной фантастики, и это при том, что препарат полностью провалился в условиях реальной клинической практики из-за зарегистрированной неэффективной дозировки.
Таким образом, использование карбопенемов с антисинегнойной активностью против P. aeruginosa совершенно необоснованно как с экономической, так и с клинической точки зрения.
А что происходит у нас? Наши доктора, да и руководители тоже, настолько запуганы синегнойной палочкой и настолько уверены, что страшнее ее только всемирный потоп[4], что принципы деэскалационной терапии (которая, по сути своей, является ковровой бомбардировкой по площадям) включаются на уровне подсознания. Только вот используются эти принципы совершенно не правильно.
Давайте вспомним, что сам термин «деэскалационная терапия» принадлежит компании MSD, производителю оригинального имипенема / циластина (Тиенама), и именно эта компания ввела систему деэскалации в оборот.
Суть деэскалации: пациенту с тяжело протекающим инфекционным процессом с первых часов назначается препарат с максимально широким спектром действия, а именно карбопенем, который впоследствии должен быть заменен на препарат, к которому будет определена чувствительность у обнаруженного возбудителя, что будет удешевлять стоимость использования карбопенемов. И в этом заключается главная ошибка!
Контроль эффективности антибактериальной терапии в случае применения карбопенемов мы проводим через 48 часов от начала терапии, так как эта группа обладает бактерицидным эффектом. То есть уже через двое суток после старта терапии мы должны решать — эффективна она или нет. Микробиологическое исследование в условиях современного лечебного учреждения занимает 5–7 дней. При наличии современных анализаторов — 3–4 дня. За это время, если назначенная нами стартовая терапия эффективна, любой карбопенем выбьет всю чувствительную к нему микрофлору и к моменту получения результатов то, что вызвало инфекционный процесс — будет уже в далеком прошлом. Так о какой смене препарата может идти речь, если пациенту уже стало клинически лучше, а возбудителя уже практически не осталось? В общем, к моменту получения данных из лаборатории, так или иначе, но микроб-возбудитель будет уже уничтожен «ковровыми бомбардировками» карбопенема, либо карбопенема в комбинации с антистафилококковым или антисинегнойным препаратом и ни о каком эффективном переходе на другой, более дешевый антибактериальный препарат речи быть не может. Если уж мы начали лечить карбопенемами и они проявили свою эффективность, то и заканчивать терапию необходимо тоже ими, а не метаться с выбором.
Еще одна проблема, связанная с деэскалационной терапией — очень часто на смену тяжелой грамотрицательной инфекции, эффективно пролеченной карбопенемами, приходит не менее тяжелая грамположительная (чаще ставилококковая, MRSA инфекция), которая требует лечения не менее, а где-то даже более дорогими антибактериальными препаратами. Происходит это по принципу «свято место пусто не бывает» — если мы выбили всю грамотрицательною флору, то ее место, недолго думая, тут же начинает замещать грамположительная, просто потому что она получила селективное преимущество. Это нормальное течение инфекционного процесса у тяжелого больного и знающий специалист всегда готов к подобному развитию событий. Подробнее об этом мы поговорим отдельно, когда будем обсуждать лечение грамположительных инфекций.
А сейчас мы возвращаемся к нашим карбопенемам и подробнее рассмотрим каждого представителя и выясним, нужны ли они нам все или можно обойтись чем-то одним.
Эртапенем
Начнем с Эртапенема, который отнесен в группу карбопенемов без синегнойной активности. Действительно, она у него отсутствует совсем, но при этом мы имеем мощнейший инструмент в борьбе с тяжелыми внебольничными и госпитальными инфекциями с удобнейшим режимом дозирования — внутривенно-капельно 1 раз в сутки.
В спектре действия данного препарата все те же самые микроорганизмы, что и у остальных представителей этой группы (см. выше), за исключением Pseudomonas aeruginosa.
Отсюда проистекают его основные положительные свойства:
- Удобный режим дозирования — следовательно, нагрузка на средний медицинский персонал падает минимум в три раза по сравнению с другими карбопенемами (которые вводятся 3–4 раза в сутки). Кроме того уменьшается число используемых расходников и физраствора, как основного растворителя.
- Так как нет даже минимальной антисинигнойной активности, у внутрибольничных штаммов Pseudomonas aeruginosa отсутствует какая-либо необходимость развивать в себе металлобеталактамазы и карбопенемазы. Таким образом, сдерживается рост резистентности в отделениях и снижается риск развития вспышек нозокомиальных инфекций.
- Далеко не каждая тяжелая внебольничная и внутрибольничная инфекция вызвана синегнойной палочкой, а значит, учитывая весь остальной широкий спектр действия препарата, мы имеем мощнейший препарат для их лечения.
- Единственный оставшийся оригинальный карбопенем, который доступен в закупке в условиях 94-ФЗ, без шаманских плясок с техническим заданием и угрозы похода в ФАС.
Есть единственный, зато чрезвычайно большой недостаток — стоимость! Об это недостаток разбиваются все вышеуказанные преимущества. Цена практически несопоставима с нашими убогими финансировыми реалиями. Причем раньше, пока на рынке были только оригинальные карбопенемы — Эртапенем стоил не более 1000 руб. за флакон (он же — суточная доза) и конкурировал со своими старшими собратьями именно своей экономичностью. Сейчас, когда на имипенем и меропенем вышло большое количество дженерических препаратов, эртапенем резко ушел вверх по цене. Дополнительно этому поспособствовал эксклюзив на продажи у единственного национального дистрибьютора и отсутствие данного препарата в списке ЖНВНЛП — как следствие, на него не установлена предельная цена. В результате весной и летом прошлого года стоимость препарата доходила до 6000 руб. за флакон. Сейчас ситуация улучшилась и стоимость его составляет около 3000 руб. за суточную дозу. Для сравнения, в США стоимость 1 флакона составляет 60,40$ (Johns Hopkins ABX Guide Diagnosis and Treatment of Infection Diseases 2012). Средняя курсовая стоимость лечения в наших реалиях будет составлять 21 000–30 000 руб.
Таким образом, если у вас есть свободные средства и возможности для закупки этого безусловно эффективного и совершенно точно оригинального препарата с доказанной эффективностью и безопасностью, то его нужно закупать для антибактериальной терапии следующих нозологий:
- Осложненные интра-абдоминальные инфекции;
- Тяжелые внебольничные пневмонии;
- Осложненные инфекции мочевыводящих путей;
- Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, включая диабетическую стопу и остеомиелит;
- Острые инфекции в малом тазу (послеродовый метроэндометрит, септический аборт, послеоперационные гинекологические инфекции).
FDA в настоящее время указывает, что Эртапенем может использоваться у детей (с 3-х месяцев и до 17 лет) по указанным выше показаниям.
Имипенем и Меропенем
Имипенем и Меропенем появились на нашем рынке почти одновременно. Продвигающие их фирмы демонстрировали просто таки чудеса маркетингового искусства. Нам рассказывали про то, что один препарат более антиграмположительный, второй — более антиграмотрицательный. Один мощнее, второй слабее — в зависимости от того, лектор от какого производителя делал доклад. У одного такие механизмы развития резистентности, у второго другие — это выглядело достаточно комично в условиях только начинавшегося использования этой группы, когда про резистентность даже задумываться не приходилось. Про деэскалационную терапию и игрища с ней я уже рассказала чуть выше.
И, конечно же, фармакоэкономика, куда же без нее — так вот приводимые тогда схемы фармакоэкономических обоснований доводили меня до гомерического хохота. На деле же мы имели два совершенно одинаковых по эффективности препарата, различия между которыми были в стоимости (оригинальный меропенем был дороже оригинального имипенема) и в том, что имипенем не следует назначать в случае развития инфекции в ЦНС из-за повышенного риска развития судорожных реакций. На этом все различия заканчивались.
Что мы имеем на сегодняшний день. К моему глубокому сожалению, нас захлестнул вал дженериков этих двух карбопенемов совершенно несопоставимого с оригиналами качества. Проведенное в 2010 году в Смоленске исследование по эквивалентности меропенемов подтвердило то, что клиницисты поняли очень быстро: оригинальный препарат и его дженерик — это два очень разных меропенема. Проблема оригинальных и дженериковых препаратов — это отдельный очень длинный разговор и сегодня мы не будем его затевать.
Но мы живем в существующих условиях и над нами висит дамоклов меч 94-го ФЗ, где соответствующие органы цепляются к каждой запятой в технических заданиях лекарственных препаратов и резко слепнут и глохнут, когда речь идет об автомобилях иностранного производства, мебельных гарнитурах и кроватях с позолотой.
Что нам привезет поставщик после выигрыша аукциона (и привезет ли что-то вообще) — вопрос практически риторический. Как будут работать проставленные именно вам препараты, я даже предсказать не могу.
Единственное, что могу посоветовать — исходить из того, что пациенты, требующие терапии карбопенемами, изначально находятся в тяжелом состоянии. Вводить все эти препараты следует продленными инфузиями, в максимально возможных дозировках, постоянно мониторить состояние пациента и помнить, что при инфекциях в головном мозге можно использовать только меропенем. И попытаться все-таки каким-то образом создать резерв хотя бы какими-нибудь оригинальными карбопенемами.
Дорипенем
В заключение — несколько слов о Дорипенеме. Этот препарат стал полным провалом. Его очень ждали, на него делались большие ставки в антибактериальной терапии тяжелых инфекций даже несмотря на его заоблачную стоимость. Его закупили все знакомые мне стационары и… долго и громко ругались в итоге. Препарат не работал. Точнее работал, но как-то очень вяло и малоотличимо от тех же цефалоспоринов третьего поколения, а ждали от него ударной мощи карбопенемов. В результате пациенты срочно переводились на оригинальный имипенем или меропенем и только так их удавалось вытягивать из тяжелых состояний.
Почему же это произошло? Эксперты считают, что провал был связан с тем, что в России была зарегистрирована неэффективная бактерицидная доза, т. е. доза, которая не давала бактерицидного эффекта. При этом стоимость лечения была огромной. Почему производители не пошли по пути коррекции дозировок в сторону увеличения эффективности, мне неизвестно. Препарат очень быстро вывели из широкого оборота и постарались о нем забыть.
Таким образом, в данный момент мы имеем на нашем рынке один оригинальный карбопенем — эртапенем и множество дженериков имипенема и меропенема. Что из всего этого закупать — лучше решать специально обученному человеку. Если его нет, надо помнить, что если в ваше лечебное учреждение поступают пациенты с инфекцией ЦНС — меропенем должен быть в обязательном порядке, для всех остальных тяжелых ситуаций вполне хватит имипенема. Вопрос об эртапенеме должен решаться исходя из финансовых возможностей ЛПУ. Про дорипенем для широкой практики терапии тяжелых инфекций нам, видимо, стоит забыть.
[1] Мы расплатись за это быстро развивающейся антибиотикорезистентностью, а ведь этот класс препаратов мы должны беречь как зеницу ока, за ним больше ничего нет и не будет еще лет десять.
[2] Возьмем для расчета Цефтазиим-Акос и данные с портала «Фарминдекс» http://www.pharmindex.ru.
[3] Возьмем для примера «Имипенем и Циластатин Джодас» с ценой 406,94 руб., согласно «Государственному реестру отпускных цен» http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx
[4] И наприсно — есть возбудители и пострашнее, например, B.cepatia природно резистентна практически по всем антибактериальным препаратам, а возбудителем тяжелых госпитальных инфекций она становится все чаще и чаще.
consiliummag.ru
Врачебные ошибки | Ежемесячный журнал
Андрей Иванович Воробьев, академик РАН и РАМН, д. м. н., профессор, главный редактор журнала «Консилиум главных врачей»
Новый закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не дает определения понятия «врачебная ошибка», несмотря на то что врач в соответствии с УК РФ несет ответственность за смерть пациента по неосторожности, а также в целом ряде других подобных ситуаций. Поэтому мы попросили Андрея Ивановича Воробьева, выдающегося российского терапевта, высказать свое мнение о том, что такое врачебная ошибка, какими они бывают и что можно сделать, чтобы их было меньше.
О пределить понятие «врачебная ошибка» совсем не просто, но можно выбрать ряд условий, которые позволят говорить об этом.
Врачебные ошибки следует относить к категории действий, поступков. Суждения врача, которые не повлекли за собой действий, но позже оказались неподтвержденными, относить к врачебным ошибкам не надо.
Тогда как суждения, приводящие к ошибочным действиям, не способствующим помощи больному, а иногда даже, наоборот, приносящие ему вред, надо относить к категории врачебных ошибок.
Начнем с того, что ошибки были и будут, потому что врач имеет дело не только с конкретной клинической картиной. Врач имеет дело с весьма субъективной оценкой больным своих ощущений, которые не всегда можно подтвердить так называемыми объективными методами исследования. «Болит — не видно, и не болит — не видно». Это в шутку замечено одним писателем о радикулите.
Очень часто врачу необходимо пронаблюдать больного в динамике, прежде чем диагностический вывод станет обоснованным.
Вспоминаю эпизод из своей ранней практики. Приходит ко мне на прием сосед по дому — хулиган и пьяница — с жалобами на сильнейшую боль в пояснице — «вступило» в спину. Дело было после квартирного эксцесса, сопровождавшегося перемещением мебели. Посмотрел больного, симптомы натяжения были, но сосед уж очень корчился от боли, я отнес на счет привычной у него аггравации. Но обычно эффективные аналгетики ничего не дали. Мужик начал стонать от боли. Положил больного в стационар, сделал снимок поясничного отдела: ничего не видно. Каким-то «шестым» чувством усомнился в диагнозе «радикулит» (хотя не удержался и озокеритом полечил — без эффекта). В анализах крови патологии лаборант не увидел, а сам я мазки крови тогда не смотрел; немного странной была небольшая лейкопения — 4 тыс. Переправил больного в областной институт — МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского), где он через несколько дней умер. (Обычное следствие врачебного легкомыслия: «симулянт» умер.) Через несколько месяцев к стыду своему прочитал в журнале статью, где был описан подробно этот случай, там оказался острый лейкоз с бластной инфильтрацией корешков поясничной области. Все бы ничего, но за озокерит надо бить.
Была в Москве больница Министерства путей сообщения, она и сейчас есть, больница им. Семашко. Когда-то эту больницу мой учитель Иосиф Абрамович Кассирский называл «Оксфорд на Будайке» (Будайка — речка, протекавшая во дворе больницы). Все службы этой больницы возглавляли крупнейшие профессора медицины. Академик В. Р. Брайцев руководил хирургией, ведущий пульмонолог, фтизиатр А. Е. Рабухин — туберкулезным отделением, академик И. А. Кассирский — терапевтическим, академик М. С. Малиновский — акушерским, будущий директор института неврологии Н. В. Коновалов руководил неврологией; патологоанатомическую службу консультировал М. А. Скворцов.
Однажды на патанатомической конференции главный врач больницы, организатор энергичный, но от клиники далекий, Андрей Алексеевич Сергеев разразился тирадой по поводу разбираемой на этой конференции врачебной ошибки — расхождение диагноза. Он потребовал, чтобы расхождений диагнозов не было. Когда уже доклады закончились, Михаил Александрович Скворцов своим тихим голосом вежливо заметил Сергееву:
— Понимаете, Андрей Алексеевич, это прискорбное явление — расхождение диагнозов, но оно было, есть и будет. Потому что два взгляда на одно и то же событие могут не совпасть. Здесь много субъективного, и ничего особенно катастрофического в этом нет. Для того и производится вскрытие, чтобы приблизиться к истине, а вовсе не для того, чтобы упрекнуть кого-то в недостаточном внимании к больным.
Так что, повторюсь, ошибки есть, и это — составная часть нашей работы.
Работая в клинике И. А. Кассирского, я привык к тому, что в гематологии не было расхождений диагнозов клинических и патологоанатомических. Не было потому, что по гематологическим больным, которые у нас лежали, мы получали информации при жизни больше, чем патологоанатом после смерти. Мы исследовали и цитологически, и гистологически кровь, костный мозг, пунктаты и биоптаты лимфоузлов, селезенки и других органов. Иными словами, нечто, напоминающее вскрытие, фрагментарное, конечно, происходило при жизни больного. Современные методы исследования: компьютерная, магниторезонансная томографии — существенно расширили диагностические возможности, но от ошибок не избавили. Ни в коем случае эти ошибки нельзя переводить в разряд административных нарушений, если при этом речь не идет о грубом просчете, принесшем вред больному.
В своей книге «О врачевании. Проблемы и раздумья» И. А. Кассирский написал о врачебных ошибках так:
«Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее».
Врачебная ошибка это не требование последнего времени, тем более она не является популистским требованием, как это сейчас кажется многим врачам, пострадавшим от претензий пациентов. Это то, что сопровождает жизнь врача, и никто, даже самые выдающиеся врачи не смогли их избежать.
Вспоминаю свои ошибки. Мы очень внимательно исследовали больных, серьезно работали, но ошибки все равно были.
Одной из первых моих ошибок была больная по фамилии Генералова, поступившая к нам в больницу МПС с жалобами на боли в области сердца. Причем не приступообразные, а сильные постоянные слева, за грудиной. Давление у больной было нестабильным, с тенденцией к снижению, выраженная тахикардия. Живот был мягкий, безболезненный, тоны сердца приглушены. Сняли мы электрокардиограмму и увидели довольно выраженный зубец Q в третьем отведении и там же несколько горбообразно приподнятый ST-сегмент. Это была картина заднедиафрагмального инфаркта миокарда.
Однако больная была очень тревожна, плохо держала артериальное давление, что не укладывалось в картину инфаркта. Я, конечно, пригласил старших коллег, но они тоже согласились с моим выводом, над которым, бесспорно, нависала электрокардиограмма — инфаркт. Правда, он был не глубокий, это не был трансмуральный инфаркт, однако состояние больной было очень тяжелым. Ее тревога и нестабильность давления меня мучили. Я не понимал, в чем дело, пока через несколько дней у нее не развился левосторонний плеврит. Когда мы посмотрели больную более тщательно (ни УЗИ, ни КТ тогда не было), обнаружили некоторое повышение уровня диастазы в крови и пришли к выводу, что речь идет об остром панкреатите хвоста поджелудочной железы. Мы хорошо знаем острый панкреатит, обусловленный отеком головки и отеком/некрозом всей железы (там диастаза бывает очень высокой), тогда как хвостовой панкреатит всю эту яркую клинику смазывает, поскольку расплавляется хвост, который вплотную примыкает к диафрагме, а через нее он предлежит к перикарду. При этом большого напряжения капсулы железы не происходит и гиперферментемия выражена не резко. Сначала я и зафиксировал картину перикардита (возникшего от контакта с расплавленной железой), ошибочно принятого за инфаркт миокарда. Произошла перфорация диафрагмы, и больная погибла. Правда, в то время было трудно представить себе реальную хирургическую помощь такой больной, но это не имеет уже отношения к делу. Ясно, что диагноз был ошибочным, я тогда очень переживал: молодая женщина, сорока с чем-то лет, и такая картина пропущенного диагноза.
В Волоколамске, где я работал в районной больнице, помню больного по фамилии Голиков. По-видимому, у него был постинфарктный кардиосклероз, но, к сожалению, в больнице не было электрокардиографа. Источника его сердечной недостаточности определить не мог, были стенокардитические боли, нарастал тяжелый асцит, который я периодически выпускал. Надо сказать, забегая вперед, что в этом случае все кончилось благополучно. Прошло некоторое время, я стал выпускать жидкость из живота троакаром все реже и реже, затем больной скомпенсировался, стал ходячим и даже как-то принес мне орехи, собранные им в лесу.
Моя собственная ошибка, допущенная в этом случае, запомнилась следующим. Однажды, когда я ушел домой (работали мы по трехзвеньевой системе — с утра в стационаре, днем в поликлинике, вечером оказывали помощь на дому), меня вдруг словно пронзило. Я же обещал Голикову сегодня придти и выпустить из живота жидкость, он же задыхается. Прибежал я в больницу и вгорячах говорю ему: «Что же ты молчишь, ведь я же мог забыть и не прийти, а что тогда?» — «Тогда, — ответил он, — я бы сдох».
Ошибка? Да, конечно, ошибка. Как можно было полагаться на собственную память и оставить напряженный живот до самого вечера!
Когда я работал врачом в районе, условия были трудными, и вот очередная врачебная ошибка: я прихожу в предоперационную и вижу, как хирург, заведующий отделением Владимир Иванович Варсобин (был фронтовым хирургом всю войну) моет ногу больной. Нога — только по расположению нога. Это какая-то жуткая каша, потому что она ногой попала в камнедробилку. Получила множество переломов левой ноги. Я посмотрел на весь этот кошмар и говорю: «Владимир Иванович, будете ампутировать?» Он мне отвечает: «Стой, смотри и учись. Тащи мне еще таз с теплой водой».
Он теплой водой с хозяйственным мылом моет ногу, вымывает из нее песок, воду, камни. Я молчу, а Владимир Иванович мне говорит: «Понимаешь, в артерии стопы есть пульсация, а раз она есть, то нога жива, и переломы заживут. Она — молодая баба. Сейчас мы с тобой положим ногу в гипс, сделаем в нем дырки-“окна”, и когда появятся черви в окнах, дела будут в полном порядке».
Для меня это было таким откровением, что я мог только молчать и мотать на ус. Черви в данном случае — это опарыши, обладающие мощным бактерицидным действием своих отделений. Я этого тогда не знал. В общем, через пару месяцев больная, пусть и на костылях, но на своих ногах благополучно ушла домой. Ошибка врача не состоялась. Я бы ампутировал ей ногу. Кто же разбирается в таких деталях, когда видит грязь и порванные ткани, что надо вымывать все это, потому что есть шанс спасти конечность. Мыть надо обычным хозяйственным мылом, так как оно обладает бактерицидными свойствами, но я этого не знал, этому не учат в мединституте.
На первый взгляд, ошибки, о которых Андрей Иванович рассказывает дальше, строго говоря, нельзя отнести к врачебным ошибкам. Кто из нас не подвергался критике со стороны коллег, друзей, родственников за то, что мог сделать то, что сделал, лучше и быстрее? Однако, прочитав и вдумавшись в то, о чем идет речь дальше, начинаешь понимать, что это можно назвать «этические врачебные ошибки». Которые, может быть, не становятся причиной скандалов и судебного преследования со стороны пациентов, но ранят врачей столь же больно, как и все, о чем сказано выше.
Следующую ошибку я запомнил не как ошибку в диагнозе или методе лечения, а как бестактное отношение врачей к коллеге.
Были времена, когда работа врача строилась так, что ему надо было быть специалистом по всем болезням. Вот так и свалилась на меня забота о комнате новорожденных. Именно в то время мы узнали, что такое резус-конфликт и что его можно лечить, не позволять детям умирать. Плазмообмен и даже обмен крови, который рекомендовался, я сделать не мог по техническим причинам. Единственное, что мог делать — бороться с анемией, хотя важнее бороться с гипербилирубинемией. Была возможность переливания эритроцитов и устранения гемолитического малокровия. В литературе описывали, как надо переливать кровь — или в вену лба, или в родничок. В родничок не решался перелить кровь, я не видел, как это делается, а у самого рука не поднималась проколоть родничок. Я переливал внутрикостно в пяточную кость (tubеrositаs tibiae). Под большим давлением, шприцом. В общем, я этих детей спасал. Их было не так много, но они не умирали.
Переливая одному ребятенку в пяточную кость эритроциты, я его спас, он поправился. Но пяточная кость махонькая, и я повредил ее структуру. У этого ребенка — единственного — случился остеомиелит пяточной кости. В моих руках, кроме пенициллина, ничего не было, но и он помог тому, что маленький свищ на пятке зажил. Через несколько месяцев мать с этим ребенком приходит в поликлинику по какому-то другому поводу, находит меня и сообщает, причем сообщает с некоторым удовольствием: «Знаете, я была в МОНИКИ, и там мне сказали, увидев рубец на пятке, “какой же дурак переливает в пятку кровь?”». Я спокойно проглотил этот «комплимент», потому что у меня за плечами была спасенная жизнь ее ребенка.
Так говорить о коллегах нельзя. На мой взгляд, это одна из крупнейших врачебных ошибок, за которые надо драть. «Какой дурак вам оперировал геморрой?» Или увидит большой рубец на месте удаленного аппендикса и говорит: «Что за дурак распахал полживота?» Не зная, что было в действительности.
Можно ли к разряду врачебных ошибок отнести действия врачей в экстремальной ситуации? Когда счет в жизни пациента идет порой не на минуты, а на секунды. Имеет ли право врач поступить вразрез с общепринятой практикой? Нужно ли ему пренебречь накопленным опытом и прислушаться к своей интуиции, вызванной к жизни конкретными обстоятельствами, понимая, что даже в случае успеха могут сказать, что это врачебная ошибка? Ответ мы найдем дальше.
Пример из недавнего прошлого. Наши специалисты прилетели в Армению после землетрясения. Мы буквально в течение часа-двух разработали тактику ведения краш-синдрома — синдрома позиционного сдавления, хорошо понимая, что во время землетрясения, наряду со всякого рода ушибами и переломами, наибольшие трудности будут связаны со сдавлением конечностей, началом их некроза и блокадой почек. Все это мы отработали, расписали. Наши врачи не сделали ни одной ампутации, в то время как газеты захлебывались от восторга, описывая «блестящие» ампутации рук и ног, сделанных американскими специалистами. Такие же восторги пресса изливала по поводу обеспечения этих больных замечательными протезами.
В нашей группе этого не было потому, что хирурги обходились без ампутаций: массивный плазмаферез обеспечивал тканевой дренаж, кости срастались.
Был один очень поучительный случай. Привезли высвобожденного из-под завала мальчика, сына полковника, почему-то это врезалось в память. На голени уже была так называемая демаркационная линия — своеобразная красно-фиолетовая полоса между мертвой, как казалось, и живой частью ноги. Благодаря работам Зиновия Соломоновича Баркагана по борьбе с гангреной, хотя и с гангреной легких, разрабатывалась новая лечебная тактика. Что такое гангрена? Это появление тромботического вала вокруг воспаленной ткани. Так бывает при номе, при повреждении конечностей. Конечно, наши специалисты немедленно сделали этому мальчику массивный плазмаферез, удалили из плазмы продукты распада эритроцитов и тканей. Плазма была мутная и блокировала кровоток. Перелили много плазмы и поставили инфузомат с гепарином. По поводу плохой работы почек: «посадили» больного на гемодиализ (временно), и парень выздоровел. А демаркационная линия исчезла в течение одного дня. Это произошло, потому что был налажен кровоток, и переливанием плазмы и гепарином прервали дальнейшее тромбообразование (конечно, — на фоне антибиотиков).
Формально врачи были неправы, если судить по тогдашним «нормам научного подхода», их спасала только абсолютная уверенность в своей правоте. И советчиков, которые требовали немедленной ампутации, просто выставили за дверь, потому что довольно сложно работать в условиях, когда тебе в затылок бубнят не очень разумные советы.
Стремление к оценке качества медицинской помощи, многочисленные попытки определить, какими должны быть ее критерии, часто не в состоянии учесть тонкости понятия «врачебная ошибка». Может быть, формальным способом минимизации последствий врачебных ошибок в современном здравоохранении будет страхование гражданской ответственности. Но проблема моральной ответственности за врачебные ошибки все равно останется. И самым строгим судьей в этой ситуации останется автор — лечащий врач.
Сегодня (хотя кажется, что этот период долог) наша страна во многих узлах своей жизни пытается обычаи подменить законами. Почему-то кажется, что именно тут — в новой сети законов — мы, наконец, обретем порядок и счастье. Не надо тратить много слов для доказательства, что медицина и ее важнейшая составляющая часть — лечебное дело — наука. Но эта наука объектом своих работ имеет человека, который в ответах на врачебное «воздействие»— слово ли, лекарство, оперативное пособие — не гарантирует предвидимой реакции.
Простейший вопрос: надо ли сообщать пациентам правду об их заболевании? Или их ближайшим родственникам? Как правило, — надо. Но «как правило» — не закон.
Была у нас в городе пивная. Ее хозяин — Пал Палыч — милейший, вежливый человек, доверял «в долг», никогда не напрашивался к застолью, но не отказывался от рюмки «за компанию». В день получалось около 1,5–2 литров, но — в разбивку. Он никогда не бывал пьян. Но вдруг — стал стряхивать с рукава чертей. Молодая врач-невропатолог, конечно, разобралась и на вопрос жены больного о диагнозе сказала: «Да, белая горячка». Из поликлиники пациент выходит с разгневанной женой на улицу и получает: «Ну что, допился? У тебя белая горячка!» Тот повернулся и, не говоря ни слова, — под машину. И насмерть. Трагическая врачебная ошибка.
Разговор с родственниками больных относится к категории сложнейших. И уж особенно он не прост, когда речь идет о близких людях психически больных. Самоубийства алкоголиков (а по каким объективным признакам человека можно считать алкоголиком?), как правило, являют собой полную неожиданность для окружающих. Впрочем, разве они всегда «ожиданны» в депрессии маниакально-депрессивного психоза, при шизофрении? Лучше будет считать, что любой суицид представляет собой ошибку врача: на что-то не обратил внимания, не предупредил близкого (конечно,— самого близкого) человека об опасности, не объяснил, что самоубийство, как правило, — результат молниеносного аффекта, который ни при каких условиях не должен заставать больного в одиночестве.
Тема «врачебные ошибки» неисчерпаема. Однако по мере продвижения наших знаний вчерашние трудности отступают, вчерашние ошибки сегодня оказываются легко преодолимыми, но возникают другие трудности. «Познание бесконечно…»
Мы постараемся эту тему не терять на страницах нашего журнала.
consiliummag.ru
Журналы — Издания-партнеры - Consilium Medicum
Целью исследования явилось совершенствование методов комплексной интенсивной терапии острых отравлений этанолом на фоне хронической алкогольной интоксикации. Для этого проведен анализ лечения 178 больных с острыми отравлениями этанолом тяжелой степени. Исследование проводилось в два этапа: на первом было проанализировано течение острого тяжелого отравления этанолом у пациентов без признаков хронической алкогольной болезни - I группа (30 пациентов) и на фоне нее - II группа (77 пациентов). На втором этапе провели сравнительный анализ эффективности схем терапии пациентов с тяжелым острым отравлением этанолом у пациентов на фоне хронической алкогольной болезни, получивших в схеме лечения препарат Реамберин: внутривенно, капельно, 400 мл со скоростью 70 - 80 кап./мин. - III группа (36 пациентов) и пролеченных по традиционным схемам интенсивной терапии (IV группа - 35 человек). Для получения референсных значений лабораторных показателей были обследованы 10 практически здоровых человек (контрольная группа). Помимо общепринятого клинико-лабораторного обследования, оценивались наличие или отсутствие церебральной недостаточности, биохимические показатели крови, показатели газообмена в легких и развитие таких осложнений как шок, аспирационный синдром, гипогликемия и др. Исследование проведено в динамике - при поступлении, на 1 и 3 сутки лечения. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных пациентов с острым тяжелым отравлением этанолом и хронической алкогольной болезнью в анамнезе, в отличии от пациентов без нее, выявил более тяжелое течение заболевания, проявляющееся в более выраженном и стойком цитолитическом синдроме и снижении газообмена в легких, что проявлялось большей продолжительностью комы (на 74,1%), сроков пребывания больных на ИВЛ (на 79,8%) и, как следствие, - в реанимационном отделении - на 75,2%. Выявлена более высокая эффективность схемы, включающей препарат Реамберин, у пациентов с острым тяжелым отравлением этанолом на фоне хронической алкогольной болезни, характеризовавшаяся улучшением показателей газообмена в легких до 83,9% от референсных значений (в отличии от 73,7% - при лечении по традиционной схеме), снижением уровня лактата на 43,1 % (в отличии от 67,8% - при лечении по традиционной схеме), уменьшением продолжительности комы на 49,4% и развития вторичных лёгочных осложнений - на 42,7%, а также сокращением сроков пребывания больных в ОРИТ на 52,4%.Ключевые слова: алкогольная болезнь, острое отравление, этанол, лактат, интенсивная терапия, РеамберинС. А. Васильев, В. В. Шилов, И. А. Соболь, А.С. Богачёва, Е.В. Полозова
Номера страницв выпуске: 7-12
ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, кафедра токсикологии, экстремальной и водолазной медицины, Санкт-Петербург, РФ
con-med.ru
Номер 8 (32) 2014 | Ежемесячный журнал
Слово главного редактораЛабораторная составляющая диагностики и лечения: 20% исследований оказываются невостребованными врачами
А.И. Воробьев, академик РАН и РАМН
Юридический практикум
Новости Минздрава: подписанные документы и обсуждаемые проекты
(Требования к знаку о запрете курения, письмо ФОМС о периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества оказания медицинской помощи, Концепция модернизации наркологической службы РФ, Методика расчета значения показателя эффективности деятельности министра здравоохранения, изменения Порядка выдачи листков нетрудоспособности, Новые медицинские ограничения и противопоказания для водителей, проект номенклатурной классификации медицинских изделий, изменения Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), Об утверждении Порядка установления диагноза смерти мозга человека)
Скачать дополнительные материалы
Врачебные ошибки: уголовная ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией
К. Питулько, к.ю.н., адвокат
Скачать дополнительные материалы
Профилактика
Вопросы проведения иммунопрофилактики инфекционных болезней населения (реализация Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н, утвердившего новый Национальный календарь, который сменил ранее действовавший приказ Минздрава России от 27.06.2001 № 229)
А. Зобов, начальник организационного отделения 736 ГЦГСЭН
Скачать дополнительные материалы
Технологии
Гарантия качества крови и ее компонентов
М.А. Кучер, канд. мед. наук, руководитель отдела трансфузиологии, трансплантационной иммунологии и клеточных технологий НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова; врач анестезиолог-реаниматолог ОРиИТ № 3 НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой
Скачать дополнительные материалы
История в открытках
Кронштадтский морской госпиталь
consiliummag.ru
.jpg)
