Дата обхода,

ф.и.о. обход-чиков

Проверено всего

Станция электорохи-мической защиты

Краткое описание замечаний, наличие

рапортов, их номера

Подписи обходчиков

подвалов

Колодцев газовых

Колодцев разных

Прочих сооружений

Ток, А

Напр.,V

Дата обхода,

ф.и.о. обход-чиков

Проверено всего

Станция электорохи-мической защиты

Краткое описание замечаний, наличие

рапортов, их номера

Подписи обходчиков

подвалов

Колодцев газовых

Колодцев разных

Прочих сооружений

Ток, А

Напр.,V

Форма 1Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

5 лет

N п/п

Дата

Ф.и.о.руководителя работ

Занимаемая должность

Адрес места производства работ

Состав бригады(ф.и.о.)

Вид выполняемых работ

Расписка в получении задания

Отметка о выполнении задания

Форма 2Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

постоянно

Начат

200___ г.

Окончен

200___ г.

N п/п

Дата приемки

Адрес

N дома

Коли- чество квартир

Дата пуска газа

Резервуары, шт., вмести- мостью, м

Редукци- онные головки, шт.

Баллонные установки, шт.

одноба- лонные

двухбал- лонные

групповые баллонные

Регуляторы давления, шт. (тип, марка, ГОСТ, ТУ)

Газовые приборы, шт., (тип, марка, ГОСТ, ТУ)

Кем и откуда произво- дится доставка газа

плиты бытовые

проточные водонагреватели

отопительные приборы

прочие приборы

2- конф.

3- конф.

4- конф.

Форма 3Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

постоянно

Начат

200___ г.

Окончен

200___ г.

N п\п

Дата приемки

Адрес

N дома

Количество квартир

Дата пуска газа

Плиты бытовые, шт. (тип, марка, ГОСТ, ТУ)

Водонагреватели проточные, шт. (марка, тип)

2- конф.

3- конф.

4- конф.

Отопительные приборы, шт. (тип, марка, ГОСТ, ТУ)

Прочие приборы, шт. (тип, марка, ГОСТ, ТУ)

котлы

печные горелки

холодильник

Форма 4Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

постоянно

Начат

200___ г.

Окончен

200___ г.

Nп/п

Адрес

Организация

Дата пуска газа

Приборы учета расхода газа, шт. (тип, марка, ГОСТ)

Плиты бытовые, шт. (тип, марка, ГОСТ, ТУ)

Плиты ресторанные, шт. (тип, марка, ГОСТ)

2-конф.

3-конф.

4-конф.

Котлы пищеварочные, шт. (тип, марка, ГОСТ), вместимостью, л

Прочие приборы, шт.

Котлы, шт.

с автоматикой

без автоматики

низкое давление

среднее давление

низкое давление

среднее давление

тип горелки

тип горелки

тип горелки

тип горелки

Форма 5Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

постоянно

N п/п

Адрес

Название пред- приятия

Дата пуска газа

Приборы учета расхода газа, шт. (тип, марка, ГОСТ)

Производственные агрегаты (кол-во и тип; кол-во и тип горелок; наличие и тип автоматики)

Котлы(кол-во и тип; кол-во и тип горелок; наличие и тип автоматики)

Горелки инфракрасного излучения, шт. (тип, ГОСТ)

Прочее оборудо- вание, шт. (тип, марка)

Форма 6Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

постоянно

Начат

200___ г.

Окончен

200___ г.

N п/п

NN актов приемки

Дата приемки

Место прокладки (улица, участок)

N дома

Давление газа, МПа

Материал труб

Протяженность газопроводов по диаметрам, м

50

Всего

Количество сооружений, шт.

Элементы электрозащиты, шт.

Газо- вые колод- цы, шт.

При- меча- ние

сифо- ны

гидро- затво- ры

за- движ- ки

кра- ны

ком- пенса- торы

конт- роль- ные трубки

ко- веры

фут- ляры

конт- роль- ные пунк- ты

про- тек- торы

электро- дренаж

катод- ные уста- новки

электро- изолирую- щие фланцы, муфты

Форма 7Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

постоянно

Эксплуатационная организация (владелец)

Место прокладки

Назначение газопровода

Протяженность

м, давление расчетное

МПа,

рабочее

МПа

Проект N

____ от /___/ __________ 200……. г.,

разработан

Проект ЭХЗ N _______от /_____/_____________/ 200........г., разработан

Способ прокладки газопровода

...................…. на участке от ……................ до................….м

(подземный, наземный, надземный

...................…. на участке от ……................ до................….м

подводный)

...................…. на участке от ……................ до................….м

...................…. на участке от ……................ до................….м

...................…. на участке от ……................ до................….м

Диаметр и толщина стенки труб

...................…. на участке от ……................ до................….м

газопровода

...................…. на участке от ……................ до................….м

...................…. на участке от ……................ до................….м

...................…. на участке от ……................ до................….м

...................…. на участке от ……................ до................….м

Дата завершения строительства

/......../...…….../ 200.....г. на участке от ............. до ........... м

/......../...…….../ 200.....г. на участке от ............. до ........... м

/......../...…….../ 200.....г. на участке от ............. до ........... м

/......../...…….../ 200.....г. на участке от ............. до ........... м

/......../...…….../ 200.....г. на участке от ............. до ........... м

Дата пуска ЭХЗ

/......../...…….../ 200.....г. на участке от ............. до ........... м

/......../...…….../ 200.....г. на участке от ............. до ........... м

/......../...…….../ 200.....г. на участке от ............. до ........... м

Участок газопровода (ПК)

Назначение

Тип установки

Наименование (марка)

Условный проход

Материал основных элементов

Нормативный документ (проект)

Дата установки и замены

Примечание. В графе "Тип установки" указать: в колодце, в помещении, на открытом воздухе, подземно.

Наименование преграды

Расположение по карте-схеме

Тип прокладки

Количество/ шаг опор, пригрузов

Обнаруженные изменения

от

до

длина, м

дата

характеристика

работы по восстановлению

Примечание. В графе "Тип прокладки" указать, как проложен газопровод - на опорах, переходах, конструкцию пригруза и т.д.

Наименование пересекаемой или параллельной коммуникации

Расположение по карте-схеме (ПК)

Глубина заложения (от уровня земли), м

Условия прокладки

Характеристика преграды, коммуникации

от

до

газопровода

пересекающей (параллельной) коммуникации, преграды

дата и номер проекта

начало и окончание работ

Примечания:

1 В графе "Расположение по карте-схеме" в случае пересечения с коммуникацией заполняется только столбец "до", в случае параллельной прокладки столбец "от" и "до".

2 В графе "Условия прокладки" указать - в футляре, кожухе, на опорах и т.д.

Участок газопро- вода (ПК)

Наруж- ный диа- метр труб, мм

Тол- шина стенки, мм

Норма- тивный доку- мент на трубы

Марка стали

Дата и место выпуска

N серти- фиката ка- чества

Химический состав, %

Механические свойства

от

до

С

Мn

Si

Р

S

В, МПа

Т, МПа

,%

KCU, Дж/ см

Примечания:

1 В графе "Участок газопровода" для ответвления заполняется только столбец "от";

2 В графах "Химический состав" и "Механические свойства" указать реально измеренные в базовом шурфе значения, место шурфа отмечается записью в графе "Участок газопровода", столбец "До".

Участок газопровода (ПК)

Класс и разновидность грунта по ГОСТ 25100-95

Максимальная и минимальная глубина заложения, м

Удельное сопротивление грунта, Ом·м

Источник аномалий

Особые условия

от

до

Примечания:

1 В графе "Класс и разновидность грунта по ГОСТ 25100-95" в случае, если грунт подстилающего слоя отличается от основного грунта трассы, следует указать и его характеристики.

2 В графе "Источник аномалий" указать характер их возникновения - электрифицированный транспорт, подъем грунтовых вод, сезонное промерзание, сейсмическая активность, подрабатываемая территория.

3 В графе "Особые условия" указать величину блуждающих токов, максимальный прогнозируемый уровень грунтовых вод, глубину промерзания, степень пучинистости (просадочности, набухаемости).

Участок газопровода (ПК)

Протяжен- ность, м

Место изоляции

Тип, структура и материалы

Общая толщина, мм

Пере- ходное сопро- тивление,Ом ·м

Адгезия к трубе, МПа

Прочность при ударе, Дж

Отсутствие пробоя при испытательном напряжении, кВ

от

до

Примечания:

1 В графе "Тип, структура и материалы" указать послойно использованные материалы.

2 Если при заполнении таблицы показатели адгезии и прочности при ударе будут иметь другую размерность, то ее указать особо.

3 В графе "Место изоляции" указать: стыковой шов или металл трубы.

4 Для базового шурфа указать реально измеренные значения.

Дата измерения величины защитного потенциала

Тип и марка устройства электрозащиты

Место расположения по карте-схеме (ПК)

Контрольно- измерительный пункт КИП N

Величина защитного потенциала, В

устройства ЭХЗ

точки измерения

Примечания:

1 При вводе пассивных устройств электрозащиты (протекторов) в графе "Дата измерения величины защитного потенциала" дата отмечается обязательно.

2 В графе "Величина защитного потенциала" указываются измеренные значения поляризационного или суммарного потенциала ( или ) во всех контрольно-измерительных пунктах участка защиты.

Дата

Место расположения по карте-схеме (ПК)

Способ обнаружения

Вид повреждения

Описание выполненных ремонтных и профилактических работ

Примечание. Для плановых работ в графе "Способ обнаружения" указать наименование работы. Графа "Вид повреждения" в этом случае не заполняется.

Форма 8Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

5 лет

Том N

С N

по N

Начат

200___ г.

Окончен

200___ г.

Всего листов

Nп/п

Дата реги- страции

Адрес объекта

Краткое содер- жание проекта

Проектная органи- зация

Наличие решений об ЭХЗ подземных газопро- водов

N проекта и дата

Заказчик

Дата согласо- вания проекта

Ф.и.о. подпись согласо- вавшего проект

Примечание

Форма 9Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

5 лет

Дата

Тип и номер газоанализатора

Результаты проверки

Подпись исполнителя

Форма 10Э

наименование эксплуатационной организации

УТВЕРЖДАЮ

Начальник службы (участка)

_______________(_______)

"_____"__________200___г.

газопровод

газовый колодец

сифон

гидрозатвор

ковера на КП, КТ, протекторах, изолирующих фланцах, подвалы

колодец канализационный

колодец водопроводный

колодец водостока

колодец телефона, кабеля

колодец теплосети

Наименование улицы, проезда

Давление, МПа

Длина газопровода, м

Сооружения на трассе, всего, шт.

газовые

связь

водопровод

канализация

водосток

всего

Количество условных единиц

Сифоны

Гидро- затворы

Контроль- ные трубки

КП, КУ

Протек- торы

Катодные станции

Дренажи

Изоли- рующие фланцы

Подвалы

Прочие

Всего

Приняли обходчики

Сдал

1.

ф.и.о.

ф.и.о. подпись

"_____"_______________ 200____ г.

2.

ф.и.о. подпись

"____"_______________ 200____ г.

Форма 11Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

5 лет

Начат

200___ г.

Окончен

200___ г.

Дата обхода

NN маршрутов

Ф.и.о. обходчика

Проверено всего, шт.

Описание нарушений, выявленных при обходе трассы, наличие рапорта

Подпись обходчика

подвалов

колодцев

прочих сооружений

газовых

других

Форма 12Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

5 лет

Мною

должность, ф.и.о.

при обходе трассы газопровода по маршруту N выявлены следующие нарушения

(перечислить нарушения с указанием места их обнаружения)

Были приняты следующие меры безопасности

Прошу принять соответствующие меры. Обходчик _____________ _____ч. _____мин.

подпись

Принятые меры

Должность и подпись исполнителя работ

"______"_____________200____ г. _______ч __________мин.

Форма 13Э

наименование эксплуатационной организации

УТВЕРЖДАЮ

(должность, ф.и.о.)

(подпись)

"____"_______________2000____ г.

Место производства работ

(наименование газопровода, его техническая характеристика, км или пикет трассы)

Начало работ ________ час "______"_________________ 200____ г.

Окончание работ ________ час "______"_________________ 200____ г.

Организация - производитель работ

Руководитель работ

(должность, ф.и.о.)

Выполняемые работы:

Nп/п

Наименование и этапы выполнения работ

Исполнитель (должность, ф.и.о.)

Время и дата начала работ

Время и дата окончания работ

(должность, ф.и.о.)

"______" __________________200 г.

(подпись)

Разрешение получил

(должность, ф.и.о.)

"______" __________________ 200 г.

(подпись)

Форма 14Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

постоянно

по адресу

адрес газопроводов, объединенных паспортом

1 Давление газа в газопроводе

2 Длина газопровода, м: межпоселкового

распределительного

вводов

3 Состояние изоляции проверялось

Обнаружено мест "индикаций" прибора

4 Герметичность газопровода проверялась

Обнаружено мест "индикаций" прибора

На места повреждения изоляции прилагаются эскизы NN _______ на ________листах.

На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы NN ________на _____листах.

Подпись производителя работ

5 Вскрыты, осмотрены и отремонтированы следующие участки и сооружения на подземном газопроводе:

6 Заключение о пригодности к дальнейшей эксплуатации

7 Очередное техническое обследование и ремонт подземного газопровода необходимо произвести в _____________ году.

Начальник службы (участка)

ф.и.о., подпись, дата

Производитель работ

ф.и.о., подпись, дата

Форма 15Э

Срок хранения:

постоянно

на газопроводе _____________ давления ул.___________________ дом N ________,

зафиксировано прибором

(тип прибора, характеристика повреждения, характеристика грунта, краткие сведения о ремонте)

Эскиз составил

подпись

ф.и.о.

Дата ______________ 200____ г.

Форма 16Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

постоянно

Адрес расположения ГРП

Тип ГРП (стационарный, шкафной, блочный)

Дата ввода в эксплуатацию

Владелец ГРП

Пределы регулирования давления газа: минимум _____________ МПа , максимум ____________МПа

Дата

Тип и номер газоанализатора

Результаты проверки

Подпись исполнителя

(Наименование предприятия газового

хозяйства, организации)

Срок хранения : постоянно

Утверждаю____________

Начальник службы предприятия

газового хозяйства

Образец

колодец теплосети

колодец телефона, кабелей

колодец водостока

колодец водопровода

колодец канализации

подвалы

ковера на КП, КТ, протекторах, изолирующих фланцах

гидрозатвор

сифон

колодец газовый

________

газопровод

Продолжeние формы 13-э

Наименование улицы, проезда

Давление, МПа (кгс/см)

Длина газопровода, м

Сооружения нa трассе, шт.

Газовые

Телефон

Водопровод

Kaнализация

Водосток

Всего

Продолжeние формы 13-э

Сифоны

Гидрозатворы

Контрольные трубки

КП, КУ

Протекторы

Катодные станции

Дренажи

Изолирующие фланцы

Подвалы

Прочие

Количество условных единиц

Приняли обходчики

Всего

1.___________________________________

ф.,и.,о., подпись

Сдал______________________________________

ф.,и.,о.

2.___________________________________

ф.,и.,о., подпись

"___"__________________________199____г.

"___"_________________________199____г.

Форма 14-э

_______________________________________________________

наименование предприятия газового хозяйства

Дата обхода

№ мар-

шрутов

Ф.,и., о., обходчика

Проверено всего

Опи-

сание заме-

Подпись обход-

чика

подвалов

колодцев

прочих сооружений

чаний, выявлен-

газовых

других видов

ных при обходе трассы, наличие рапортов

Наименование улицы, проезда

Давление, МПа

Длина газопровода, м

Сооружения на трассе, всего, шт.

газовые

связь

водопровод

канализация

водосток

всего

Количество условных единиц

Сифоны

Гидро- затворы

Контрольные трубки

КП, КУ

Протек- торы

Катодные станции

Дренажи

Изолирующие фланцы

Подвалы

Прочие

Всего

Приняли обходчики

Сдал

1.

ф.и.о.

ф.и.о. подпись

"_____"_______________ 200____ г.

2.

ф.и.о. подпись

"____"_______________ 200____ г.

Форма 11Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

5 лет

Начат

200___ г.

Окончен

200___ г.

Дата обхода

№№ маршрутов

Ф.и.о. обходчика

Проверено всего, шт.

Описание нарушений, выявленных при обходе трассы, наличие рапорта

Подпись обходчика

подвалов

колодцев

прочих сооружений

газовых

других

Форма 12Э

Срок хранения:

наименование эксплуатационной организации

5 лет

Мною

должность, ф.и.о.

при обходе трассы газопровода по маршруту № выявлены следующие нарушения

(перечислить нарушения с указанием места их обнаружения)

Были приняты следующие меры безопасности

Прошу принять соответствующие меры. Обходчик _____________ _____ч. _____мин.

подпись

Принятые меры

Должность и подпись исполнителя работ

"______"_____________200____ г. _______ч __________мин.

Форма 13Э

наименование эксплуатационной организации

УТВЕРЖДАЮ

(должность, ф.и.о.)

(подпись)

"____"_______________2000____ г.

Место производства работ

(наименование газопровода, его техническая характеристика, км или пикет трассы)

Начало работ ________ час "______"_________________ 200____ г.

Окончание работ ________ час "______"_________________ 200____ г.

Организация - производитель работ

Руководитель работ

(должность, ф.и.о.)

Выполняемые работы:

№ п/п

Наименование и этапы выполнения работ

Исполнитель (должность, ф.и.о.)

Время и дата начала работ

Время и дата окончания работ

№ пп.

№ актов приемки

Дата приемки

Meсто прокладки (улица, участок)

№ дома

Давле-

ние газа

Мате-

риал труб

Протяженность газопроводов по диаметрам, м

50

63

75

80

100

125

150

200

Вес

Количество арматуры, шт

Элементы электрозащиты, шт.

Газовые колодцы, шт.

Примечание

Сифоны

Гидрозатворы

Задвижки

Краны

Компенсаторы

Контрольные трубки

Усилительные муфты

Футляры

Контрольные пункты

Протекторы

Электродренаж

Катодные уcтановки

Электроизолирующие фланцы муфты

______________________________________________

наименование предприятия газового хозяйства

Форма 10-э

Срок хранения:

постоянно

наименование населенного пункта, улиц, квартала

Пacпopт составил:_________________________________________________________________

подпись ф.,и.,о.

Паспорт проверил________________________________________________________________

подпись ф.,и.,о.

"_____" _________________199 г.

Характеристика газопроводов

№ пп.

Адрес объекта

Дата ввода в

Давление

В том числе

В том числе по диаметрам

эксплуатацию

Всего

межпоселковые

распределительные

вводы

50

63

75

80

100

125

150

Продолжение формы 10-э

Характеристика газопроводов

Примечание

Сооружения на газопроводе, шт.

Сифоны

Задвижки

Компенсаторы

Краны

Газовые колодцы

Гидроза творы

Конденсатосборники

КТ

КП

Муфты усилительные

Футляры

Дата проведения работ

Oписание выполненных работ

Подпись прoизводителя работ

________________________________________________

наименование предприятия газового хозяйства

Форма 11-э

Срок хранения:

постоянно

№ пп.

Дата регистрации

Адрес объекта

Kраткое содержание проекта

Проектная организация

Наличие решений о защите подземных газопроводов

№ проекта и дата

Заказчик

Дата согласования проекта

ф, и., о. и подпись согласовавшего проект

Примечание

___________________________________________________

наименование предприятия газового хозяйства

Форма 12-э