Это интересно
- ОКД
- ЗКС
- ИПО
- КНПВ
- Мондиоринг
- Большой ринг
- Французский ринг
- Аджилити
- Фризби
Опрос
Полезные ссылки
РКФ
Все о дрессировке собак
Стрижка собак в Коломне
Поиск по сайту
Как сократить время на заполнение амбулаторных карт? Как заполнять журналы в стоматологии
Проверки Роспотребнадзора. Смотри в журналы
Проверки эти – не частный момент: с тех пор как Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека стала подчиняться непосредственно Правительству России и была наделена более широкими полномочиями, ее территориальные управления активизировались, и главным объектом внимания проверяющих стали предприятия общественного питания и предприятия индустрии красоты.
Более того, в своих публичных заявления первые лица Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучию человека неоднократно заявляли о том, что именно несоблюдение санитарных правил приводит к массовому распространению гепатитов В и С и ВИЧ-инфицированию.
Проверки клиники и салонов красоты показывают, что волна внимания руководителей и специалистов к санитарным вопросам, поднятая в 2010 году (после опубликования новых санитарных правил и норм СанПиН 2.1.7. 2790-10, СанПиН 2.1.3.2630-10, СанПиН 2.1.2.2631-10) схлынула и все снова идет своим чередом - проверяющие обнаруживают за отопительными батареями в парикмахерской клочки волос, шприцы выбрасываются в ящик для бытовых отходов, а в медицинских книжках нет штампов о прохождении регулярных профилактических осмотров.
При этом Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ по-прежнему утверждает личную ответственность руководителя за санитарное состояние объекта. В российском законодательстве штрафы за нарушение в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения определяет статья 6.3 КоАП, она же вводит меру ответственности:
«Нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, -
влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от ста до пятисот рублей; на должностных лиц - от пятисот до одной тысячи рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от пятисот до одной тысячи рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток».
Давайте посмотрим, в каком случае руководитель косметологической клиники может переложить ответственность на это самое «должностное лицо»?
Передать полномочия можно только путем организации внутреннего документооборота. То есть руководитель клиники или салона красоты пишет приказы по организации, утверждает программу производственного контроля, выдает для работы необходимые журналы учета и заключает со сторонними организациями все договоры на обслуживание (вывоз медицинских и бытовых отходов, дезинфекция, дератизация, вывоз ртутьсодержащих ламп и т. д.), назначает ответственного за соблюдение правил сотрудника (опять же приказом по организации) и вносит эти обязанности в его должностную инструкцию!
Если руководитель этого не сделал, значит, отвечать за санэпидрежим будет он сам.
Однако до сих пор многие руководители, даже закупив журналы внутреннего контроля и учета, заключив договоры со сторонними организациями и утвердив программу производственного контроля, «попадают» на штрафы, а того хуже – на меру наказания в виде закрытия на 90 дней.
Чтобы не быть голословными, приведем сводки с мест проверок:
В городе Семилуки внеплановая проверка Роспотребнадзора в салоне красоты «Золотая рыбка» обнаружила среди прочих нарушений отсутствие разработанной программы производственного контроля.
Сотрудники Роспотребнадзора по Югре при проверке салона красоты «Гламур» обнаружили, что здесь не ведется контроль качества стерилизации и дезинфекции инструментария; отсутствуют медицинские книжки с данными о результатах медицинского осмотра и санитарно-гигиенического обучения.
Управление Роспотребнадзора по Новгородской области провело ряд проверок в салонах красоты. Среди нарушений: отсутствие разрешительных документов на косметические средства, журналов учета и контроля дезинфицирующих средств и стерилизации, программы производственного контроля.
Давайте зададим себе вопрос, почему это происходит?
Делается все, как обычно, то есть – непрофессионально, без знания нормативных актов, без учета важных организационных деталей, и проверяющим это видно невооруженным взглядом. Они-то в этом деле поднаторели за долгие годы!
Давайте проанализируем типичные ошибки:
В организации есть программа производственного контроля и ответственный за нее был когда-то утвержден, но на момент проверки он уже уволен, а договоры на обслуживание клиники просрочены, более того, нет ни одного акта приема-сдачи работ, который бы подтвердил, что и ранее эти работы по договорам выполнялись.
Для того чтобы можно было контролировать соблюдение санэпидрежима, в клинике должны регулярно вестись журналы. Давайте перечислим некоторые из них:
- Журнал регистрации и контроля ультрафиолетовой бактерицидной установки.
- Журнал работы стерилизаторов воздушного, (парового) автоклава).
- Журнал получения и расходования дезинфицирующих средств для проведения дезинфекционных мероприятий на объектах.
- Журнал учета проведения генеральных уборок.
- Журнал учета качества предстерилизационной обработки.
Обычно салоны красоты закупают такие журналы в компаниях, которые поставляют дезинфицирующие средства. Но ведь их надо еще и заполнять научиться. Не учимся и получаем следующие замечания при проверке Роспотребнадзора:
- Журнал регистрации и контроля ультрафиолетовой бактерицидной установки имеется, но он один на все заведение, хотя установок три. И учет рабочего времени оказывается фикцией. А между тем, лампы должны меняться, когда закончится ресурс мощности, который и измеряется временем работы.
- Журнал расхода дезинфицирующих средств чаще всего вообще не ведется. Причина проста: сотрудники не понимают, как рассчитывать этот самый расход, хотя все написано в инструкции. Ее кто-нибудь читал? Нет, хотя в ней, кроме расчета есть еще важная информация по мерам предосторожности (она вносится в инструкцию по безопасности труда на рабочем месте, но об этом тоже мало кто знает!)
- Классика жанра! Данные в журнале учета качества предстерилизационной обработки и журнале работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) не совпадают по датам. Выходит, что дезинфицировали одни инструменты, а стерилизуют совсем другие. А ведь здесь мы имеем дело с двумя журналами, которые регистрируют действия поэтапно одного и того же процесса - обработки инструментов.
- В журнал работы стерилизаторов не наклеиваются термоиндикаторы, и работники иногда вообще не знают, зачем им эти наклейки нужны. Более того, не понимают, что после стерилизации термоиндикатор меняет цвет и, следовательно, это изменение и есть единственное подтверждение процесса стерилизации. Однако мы видим журналы, в которых эти наклейки есть, но не изменившие цвет, то есть не прошедшие термической обработки
Этих и других не менее обидных и досадных ошибок можно насчитать десятки. Понятно, что нужна учеба сотрудников. Понятно, что сначала надо научить руководителей.
Именно поэтому мы и приглашаем всех ответственных владельцев, управляющих клиник и салонов красоты на Спецпроект РЭМ, где этой теме будет посвящен отдельный доклад «Санэпидрежим в клинике и регистрация мероприятий по его соблюдению в специальных журналах».
Более того, в рабочих тетрадях для участников будут представлены основные журналы учета и контроля и образцы их заполнения.
www.1nep.ru
Как сократить время на заполнение амбулаторных карт?
Современное программное обеспечение стоматологических клиник включает в себя большой список опций. Компьютерные программы позволяют не только вести расписание приемов на экране монитора, вести бухгалтерскую отчетность и составлять планы лечения, но и вести электронные базы данных и картотеки пациентов. Существуют различные программные продукты, в разной степени повторяющие друг друга, которые продолжают совершенствоваться. Однако, несмотря на непрерывное их развитие, современный софт выполняет несколько постоянных главных задач: сокращение рабочего времени сотрудников на поиски, оформление документов, их системный анализ, а также создание быстрой коммуникации между врачами, администраторами, бухгалтерией.
Ежедневные записи врача в амбулаторную карту стоматологического пациента — рутинное, во многом повторяющееся занятие. В общих правилах тайм-менеджмента любой отрасли говорится: часто повторяющиеся процессы трудовой деятельности способны к оптимизации и должны быть оптимизированы; часто повторяющиеся действия — это возможность повысить производительность труда.
В текстах стоматологических амбулаторных карт много повторяющихся стандартных фраз, слов и предложений; в каждом из разделов стоматологии повторения свои; много и таких, которые применяются повсеместно и являются золотым стандартом описания. Например, такие фразы и предложения, как «слизистая оболочка бледно-розовой окраски», «холодовая проба, сравнительная перкуссия и зондирование безболезненные», «корневые каналы запломбированы до физиологических верхушек, в периапикальной области на момент исследования изменений нет» и многие другие.
Таким образом, выстроив шаблонные фразы в удобной и необходимой последовательности по каждому из диагнозов, можно при помощи компьютерной программы набрать текст описания приема пациента, затратив на это значительно меньше времени, в отличие от рукописного заполнения.
Как сократить время на заполнение амбулаторных карт?
Карта заполняется последовательно: жалобы, анамнез, объективный осмотр, рентгенологическое исследование, диагноз, ход лечения.
Набор текста амбулаторной записи на компьютере решает сразу несколько задач. Во-первых, сокращение времени на заполнение документа. Это главный приоритет и главный стимул к переходу на электронное заполнение документации. Во-вторых, безошибочное заполнение амбулаторной карты, как важного медицинского документа; заполнение его без сокращений слов и в соответствии со всеми государственными и правовыми требованиями. От того, насколько грамотно составлены шаблонные фразы и выстроена их последовательность, зависит не только юридическое соответствие, но и удобство пользования списком шаблонов. В-третьих, прекрасная возможность делегирования процесса написания амбулаторной карты младшему медицинскому персоналу, ассистенту стоматолога. Имея перед собой список сформированных шаблонных предложений и фраз, распределенных по диагнозам, ассистенту сложно заполнить документ как-то иначе, необходимо ввести лишь номера зубов и описываемый диагноз.
Переход на заполнение амбулаторных карт при помощи компьютера непременно высвободит много времени из каждодневного распорядка дня стоматолога. Автором проведено исследование затрачиваемого на заполнение амбулаторной карты времени. Так, при средней загруженности стандартной 6-часовой смены врача-стоматолога к заполнению предоставляется от 4 до 7 карт. Это записи как о проведенном оперативном лечении пациента, так и об осмотрах и консультациях. За рабочую неделю производится минимум 30 записей. Заполнение одной карты рукописным способом отнимает от 3 до 8,5 минут, что составляет как минимум три часа в неделю. Три часа — впечатляющий отрезок времени, который мог бы быть потрачен на дополнительное внимание пациентам, звонки им, чтение профессиональной литературы и многое другое.
Набор текста амбулаторной записи на компьютере при помощи шаблонов не только сокращает время на ее заполнение от 1 до 2 минут, но и позволяет делегировать эту обязанность ассистенту стоматолога с уверенностью в оформлении документа по всем необходимым правовым стандартам и формулировкам Международной классификации болезней.
Литература
- Садовский В. В. Компьютерные технологии — основа успеха завтрашнего дня // Стоматология для всех. — 1997. — № 1. — С. 40—46.
- Применение информационных технологий в управлении стоматологическими клиниками. Тема диссертации и автореферата по ВАК, Белова Ольга Васильевна.
- Шевченко В. И., Ирошникова Е. С., Попов В. Д. Перспективы применения ЭВМ в стоматологи // Стоматология. — 1996. — № 1. — С. 69—70.
- Прохончуков A. A. Высокие технологии — основа успешного развития стоматологии // Вестник стоматологии. — 1994. — № 5. — С. 3.
- Выйди из зоны комфорта. 21 метод повышения личной эффективности / Брайан Трейси; пер. с англ. Марины Сухановой. — 4-е изд. — М.: Манн, Иванов и Фербер, 2016. — 144 с.
dentalmagazine.ru
Заполнение медицинской документации.
При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация.
По определению, приведенному в Большой медицинской энциклопедии (1997), медицинская документация - это система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших (после выписки из стационара) врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью.
Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение. Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
Врачебная документация основывается на следующих принципах, и служит следующим целям:
1)документирование проведенных исследований и их результатов;
2)подтверждение полноценной диагностики;
3)документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр.;
4)подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
5)документирование информирования пациента;
6)подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.
Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные «задним числом».
Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестности и чувства моральной ответственности при выполнении должностных действий. При этом не имеют веса ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т.д.
Все чаще в отечественной литературе обсуждается необходимость получения информированного согласия до проведения того или иного вмешательства. Информированное согласие больного делает опасность вмешательства разрешенным риском и защищает врача от юридического преследования.
Основным документом учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного ф.043-у, утвержденная приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 года № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Медицинская карта состоит из паспортной части, которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику, и медицинской части, заполняемой непосредственно врачом.
Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в компьютере или, при его отсутствии, в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса и места работы больного заполняются медрегистратором только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего). В связи с введением в России обязательного медицинского страхования в паспортной части необходимо указание названия страховой компании и номера страхового полиса.
Медицинская часть. Графа «диагноз» заполняется только после полного обследования больного. Допускается его последующее уточнение, расширение или даже изменение с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным, только стоматологическим и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (третье издание ВОЗ, 1997 г.).
Жалобы записываются со слов больного или родственников и должны наиболее полно отражать стоматологический статус пациента.
В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносятся данные как со слов пациента, на что необходимо сделать ссылку, так и сведения из историй болезни (консультативные заключения, справки, листки нетрудоспособности).
В графе «развитие настоящего заболевания» указывается время появления первых признаков заболевания, их причины, динамика развития, проводимое лечение и его результаты.
При описании результатов внешнего осмотра обращают внимание на конфигурацию лица, цвет кожных покровов, состояние области височно-нижнечелюстного сустава, поднижнечелюстных и околоушных слюнных желез, регионарных лимфатических узлов, учитывают характеристики открывания рта.
Осмотр полости рта начинают с состояния твердых тканей зубов, их состояние отмечают в зубной формуле. В соответствии с решением Совета стоматологической ассоциации России с 2000 года повсеместно вводится зубная формула, принятая ВОЗ:
для постоянного прикуса
1817161514131211 2122232425262728
4847464544434241 3132333435363738
для молочного прикуса
5554535251 6162636465
8584838281 7172737475
В зубной формуле отражается наличие кариозных полостей, корней, ортопедических конструкций, состояние пародонта, степень подвижности зубов, степень атрофии альвеолярных отростков и др.
Тип взаимоотношений зубных рядов записывают в графе «прикус», который может быть ортогнатическим, патологическим или аномальным.
По данным визуального обследования описывается состояние слизистой оболочки полости рта.
В графу «данные рентгенологических и лабораторных исследований» заносятся результаты клинических и других анализов, описываются рентгенограммы.
При каждом обращении пациента и проведении ему лечебных мероприятий разборчиво и подробно ведется «дневник», отражающий жалобы больного на момент обращения, объективный статус и перечень лечебно-профилактических мероприятий. Завершают записи отметкой об объеме выполненной работы, выраженном в условных единицах трудоемкости (УЕТ), фамилией и подписью врача.
В каждом лечебном учреждении может заполняться только одна медицинская карта, в которой делают записи все специалисты, дабы сохранить преемственность при лечении больного.
Медицинская карта стоматологического больного является юридическим документом, не выдается на руки пациентам, хранится в регистратуре 5 лет, а затем сдается в архив со сроком хранения 75 лет.
Недооценка важности полноты и грамотности оформления медицинской документации, а также недооценка возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи являются одним из моментов, лежащих в основе недобросовестного отношения к исполнению профессиональных обязанностей медицинских работников.
Отчет о работе в поликлинике:
Составление отчета о работе в поликлинике заключается в заполнении листка ежедневного учета работы врача стоматолога хирурга (формы № 037/у-38).
studfiles.net
Ведение документации в стоматологии
Программу можно перевести на любой удобный Вам язык. Кроме того, можно работать сразу с несколькими языками
Любой язык
Вы сможете легко отмечать на взрослой или детской зубной формуле состояние зуба или его поверхности
Зубная формула
Для заполнения истории болезни для врачей уже включены в программу готовые шаблоны
Шаблоны врачам
К истории пациента можно прикреплять снимки и любые файлы
Хранение снимков
Чтобы пациенты не ждали приема в очереди, можно использовать предварительную запись
Запись пациентов
Вы сможете выполнять как массовую СМС-рассылку, так и настроить отправку индивидуальных сообщений, например, о том, что сегодня назначен прием
СМС-рассылка
Рассылка по мессенджеру Viber поддержит вашу репутацию современной компании
Viber
Программа сможет даже позвонить от имени Вашей организации и голосом сообщить пациенту любую важную информацию
Голосовая рассылка
Есть возможность использовать дисконтные карты
Использование карт
Поддерживается автоматическое и ручное списание медикаментов и материалов при оказании услуг
Учет медикаментов
По всем услугам можно настроить калькуляцию, и тогда расходные материалы будут списываться автоматически
Калькуляция
Зубо-техническая лаборатория также может работать в единой информационной системе
Работа техников
Любой фирменный бланк в формате MS Word может быть задан в качестве шаблона для автоматического заполнения программой
Заполнение форм
Современная система для работы с пациентами поможет сотрудникам выполнять все важные задания точно в срок
CRM
Вы сможете наблюдать, как быстро растет ваша клиентская база и привлекать новых пациентов с помощью современных возможностей программы
Прирост пациентов
Вы узнаете, в какие дни недели или числа месяца у вас больше всего пациентов, это позволит легко управлять загруженностью каждого отделения
Активность клиентов
Система покажет, кто из пациентов принес вам наибольшую прибыль, и вы легко сможете поощрить таких клиентов персональным прайс-листом или бонусами
Рейтинг пациентов
Отчет покажет, кто из пациентов не полностью оплатил свои покупки или с кем из поставщиков вы еще не до конца рассчитались
Долги
Каждое ваше маркетинговое решение будет учтено и проанализировано по числу новых пациентов и платежам
Анализ рекламы
Менеджеры смогут легко узнать, кто из клиентов у вас давно не появляется и сразу же с ними связаться
Ушедшие пациенты
Статистика причин ухода поможет избежать вам оттока пациентов
Причины ухода
Ваших специалистов можно легко сравнить по различным критериям: числу пациентов, оказанных услуг, прибыли и производительности
Анализ сотрудников
Вы узнаете, к каким врачам чаще повторно приходят пациенты, а кто может терять ваших клиентов
Удержание пациентов
Порекомендовавший вас партнер или же ваш сотрудник, посоветовавший клиенту воспользоваться определенными процедурами или услугами, будет замечен и поощрен
Рекомендации
Сдельная заработная плата специалистов легко рассчитывается автоматически с учетом персональных ставок
Заработная плата
По каждому врачу или отделению вы сможете узнать динамику роста посещений и оказания услуг за любой период
Динамика посещений
Специальный отчет покажет самые прибыльные или популярные услуги
Анализ услуг
Всю статистику по пациентам, услугам и специалистам вы сможете узнать за любой удобный период времени и оценить динамику с помощью наглядных отчетов
Динамика по времени
Вы получите полную статистику по проданному или потраченному на услуги товару
Анализ продаж
По каждому медикаменту или товару программа подскажет, на какой срок хватит его запасов, что позволит оптимизировать закупки и хранение
Прогноз товара
Отчет по покупательской способности покажет финансовые возможности ваших клиентов в зависимости от каждого филиала
Средний чек
Все финансовые движения будут у вас под полным контролем. Вы легко сможете отследить, на что у вас тратится больше всего средств за любой период
Контроль расходов
Анализ платежей по нужным вам значениям поможет принять решение о повышении или снижении цен на услуги и товары
Ценовые сегменты
Интеграция с новейшими технологиями позволит вам эпатировать клиентов и заслуженно получить репутацию самой современной компании
Эксклюзивность
Клиенты смогут записываться на вашем сайте к любому сотруднику в выбранном филиале. Актуальное расписание и расценки на услуги
Онлайн запись
Ваши пациенты смогут узнать на сайте о готовности исследований и скачать результаты в личном кабинете
Интеграция с сайтом
Ультра-современная функция связи с АТС позволит видеть данные звонящего, эпатировать клиента, сразу обращаясь к нему по имени, не тратить ни секунды на поиск информации
Телефония
Надежный контроль обеспечит интеграция с камерами: программа в титрах видеопотока укажет данные по продаже, полученной оплате и другую важную информацию
Видеонаблюдение
Связь с платежными терминалами, чтобы клиенты могли оплачивать свои услуги не только в отделении, но и в ближайшем терминале. Такие оплаты автоматически будут отображаться в программе
Платежные терминалы
Установив экран с наглядным расписанием по сотрудникам, вы несомненно поднимите престиж вашей компании в глазах клиентов и повысите собственный контроль
Вывод на экран
Вы можете внедрить оценку качества работы клиентами. Клиенту будет приходить SMS, в которой ему будет предлагаться оценить работу сотрудников. Анализ SMS-голосования руководитель сможет просматривать в программе
Оценка качества
Вы сможете быстро внести первоначальные данные, необходимые для работы программы. Для этого используется удобный ручной ввод или импорт данных
Быстрый старт
Мы добавили множество красивейших шаблонов, чтобы работа в нашей программе приносила еще большее удовольствие
Красивый дизайн
Интерфейс программы настолько легок, что в ней может быстро разобраться даже ребенок
Легкая программа
usu.kz
Экспертиза качества стоматологической помощи по первичной медицинской документации, Комментарий, разъяснение, статья от 01 июля 2015 года
Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, N 7, 2015 годКарпова О.В.Заместитель директора по лечебной работеООО "Про-Дента-Люкс" (г.Калуга)
Общие положения
Система управления качеством медицинской помощи (КМП), с одной стороны, должна соответствовать стандартам менеджмента качества, а с другой - носить гибкий адаптационный характер с учетом специфики деятельности медицинской организации и сложившейся структуры дефектов оказания медицинской помощи. Эффективное управление качеством строится на основе обратной связи, поэтому функция контроля КМП имеет столь большое значение. Изучение структуры дефектов медицинской помощи создает возможности для постоянного совершенствования как системы управления КМП, так и улучшения качества самих медицинских услуг. В связи с этим одной из задач исследования была экспертиза качества стоматологической помощи на основе изучения первичной медицинской документации, изучение организации экспертизы КМП в стоматологических учреждениях г.Калуги и разработка предложений по ее совершенствованию.Экспертиза является важнейшей составляющей системы контроля КМП. Она проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ). Как видно, экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.В соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской организации должна быть разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая процедура, определяющая:- ответственного за процесс экспертизы;- задействованные ресурсы;- записи, подлежащие регистрации;- основных поставщиков и потребителей процесса;- блок-схему процесса;- комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых для оценки КМП;- показатели оценки эффективности и результативности процесса.
В документированную процедуру целесообразно включить:- порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о состоянии КМП, включая использование современных информационных технологий;- формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;- классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев ненадлежащего КМП;- алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи и их причинно-следственных связей;- правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания медицинской помощи;- методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;- методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;- методы статистического контроля качества процессов;- правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.В настоящее время наличие в медицинской организации документированной процедуры по внутриучрежденческой экспертизе КМП является скорее исключением, чем правилом. Гораздо чаще используются положения, инструкции и иные локальные нормативные документы. Не стали исключением и исследуемые стоматологические организации г.Калуги.Экспертиза проводится на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.Для проведения экспертизы используют в первую очередь первичные медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических мероприятий. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят вспомогательный характер.
Методика исследования
Проверка карт представляла собой внеплановую первичную единоличную экспертизу. Проверке было подвергнуто 1002 медицинских карты стоматологического больного (МКСБ) по 501 карте в муниципальных стоматологических поликлиниках (МСП) и частных стоматологических клиниках (ЧСК).Количество проверенных карт (1002) гарантирует достоверность результатов не менее чем в 95% случаев с максимальной ошибкой выборки не более ±2%.Карты проверялись во всех отделениях (терапевтическом, хирургическом и ортопедическом) в равных количествах и равных пропорциях по ОМС, ДМС и платной основе. Отбор МКСБ осуществлялся случайным образом. Для достижения репрезентативных результатов экспертизе подверглись не менее 10% карт пациентов, получавших стоматологическую помощь медицинской организации.Экспертиза МКСБ проводилась следующим образом:1) проверялось качество и полнота заполнения всех граф МКСБ;2) на каждый случай экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для этих целей "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи, оказанной больному в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения" (далее по тексту - Карта экспертной оценки). Образец Карты экспертной оценки представлен в Приложении 1.Применение Карт экспертной оценки позволило не только оценить качество ведения медицинской документации, но и соблюдение требований стандартов, клинических протоколов и иных нормативно-правовых и методических документов в области организации и качества стоматологической помощи. С их помощью в процессе экспертизы были оценены основные характеристики стоматологической помощи: безопасность, результативность, эффективность, своевременность, адекватность, доступность, преемственность и непрерывность. На основе Карт экспертной оценки были проанализированы сроки лечения, обоснованность диагнозов, качество проведенных манипуляций, целесообразность использования и эффективность вспомогательных методов диагностики, качество и обоснованность врачебных консультаций, а также качество профилактической работы.Использование Карт экспертной оценки позволяет оценить качество ведения документации и качество лечения у любого врача или всего отделения за определенный промежуток времени: месяц, квартал, год.
Экспертиза МКСБ проводилась на основе приказа руководителя учреждения, в котором указывались период его проведения (с 01.12.2013 по 31.12.2013), ответственный исполнитель и отделения, в которых планировалась проверка. После анализа результатов экспертизы были подготовлены аналитические записки, переданные руководству поликлиник для принятия управленческих решений.
Экспертиза качества стоматологической помощи по первичной медицинской документации
Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) является основным источником информации при проведении экспертиз. При их проверке можно выявить не только нарушения в оформлении, но и проследить ход лечебно-диагностического процесса, проконтролировать выполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, выявить врачебные ошибки, оценить качество медицинских услуг и профессиональной деятельности медицинских работников.Вместе с тем для стоматологии система, при которой выводы эксперта основаны только на анализе медицинских карт, является недостаточной. Специфика стоматологической помощи состоит в том, что результат лечения (пломба, коронка, протез) является осязаемой материальной субстанцией, проверка качества которой на практике вполне реализуема. Однако чаще всего оценка КМП происходит именно по данным МКСБ без визуального контроля качества лечения непосредственно в ротовой полости. Поэтому любое заключение эксперта только по данным МКСБ не может со 100% гарантией отражать истинное положение дел.Иногда возникают ситуации, когда безупречное по своим потребительским свойствам стоматологическое изделие используется пациентом, не вызывает у него никаких жалоб и объективно способствует его клиническому благополучию, но к оформлению или полноте заполнения МКСБ есть претензии. С точки зрения медицинского права, с которой зачастую не соглашаются стоматологи, при комплексной оценке КМП ненадлежащее оформление медицинской документации рассматривается как дефект оказания медицинской помощи. Более сложная ситуация возникает при положительной оценке КМП по данным МКСБ, в то время как клинический осмотр показывает несостоятельность поставленной пломбы или протеза с точки зрения формы, функции или эстетических параметров.В ходе настоящего исследования изучалась вся цепочка документооборота: сбор, обработка, оценка, хранение, оформление результатов экспертиз и формирование отчетной документации. Задача состояла в изучении медицинских карт больных, проходивших лечение в стоматологических учреждениях разных форм собственности, для оценки качества ведения медицинской документации и выявления дефектов оказания медицинской помощи и разработке предложений по совершенствованию документации и порядка ее ведения в рамках совершенствования информационного обеспечения управления качеством в стоматологических организациях.
Как было отмечено выше, экспертиза МКСБ проводилась следующим образом:1) проверялось качество и полнота заполнения всех граф МКСБ;2) на каждый случай экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для этих целей "Карта экспертной оценки качества медицинской помощи" (см. Приложение 1). Повторим, что применение Карт экспертной оценки позволило не только оценить качество ведения медицинской документации, но и соблюдение требований стандартов, клинических протоколов и иных нормативно-правовых и методических документов в области организации и качества стоматологической помощи. На основе Карт экспертной оценки были проанализированы сроки лечения, обоснованность диагнозов, качество проведенных лечебных манипуляций, целесообразность использования и эффективность вспомогательных методов диагностики, качество и необходимость врачебных консультаций, а также качество профилактической работы.Использование Карт экспертной оценки позволяет оценить качество ведения первичной медицинской документации и качество лечения у любого врача или всего отделения за определенный промежуток времени: месяц, квартал, год. В перспективе - формирование на основе Карт экспертной оценки баз данных (БД), позволяющих проводить более качественный и детальный анализ КМП по каждому врачу, отделению, медицинской организации в самых различных разрезах: нозологиям, поло-возрастному составу пациентов, срокам лечения, количеству, видам и тяжести осложнений, количеству и видам дефектов оказания медицинской помощи, наличию необходимого оборудования и расходных материалов, профессиональной подготовки медицинских работников, видам применяемых медицинских технологий и т.д. Результаты подобного анализа позволяют системно изучать структуру и причины низкого КМП, улучшать информационное обеспечение управления качеством, разрабатывать соответствующие корректирующие мероприятия, оценивать их эффективность на основе обратной связи, а главное - постоянно совершенствовать систему управления качеством в медицинской организации, являющуюся основой повышения КМП.
Результаты анализа медицинских карт
В ходе исследования были изучены 1002 амбулаторные карты: 501 (50%) из двух МСП и 501 (50%) из трех ЧСК Калуги. В равных количествах были изучены карты терапевтических, хирургических и ортопедических отделений, карты пациентов, лечившихся за наличный расчет, по ОМС и ДМС.Во всех МСП и ЧСК МКСБ соответствовали форме 043/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". В двух ЧСК сотрудниками были разработаны "Листы учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях", в одной ЧСК амбулаторные карты дополнялись вкладышами "Данные объективного исследования".В одной ЧСК пациенты имели по две МКСБ: одну - терапевтическую, куда записывались данные о терапевтическом, пародонтологическом, хирургическом лечении, и вторую - карту ортопедического отделения, в которой записи осуществлялись только врачами этого отделения. В остальных ЛПУ пациенты имели одну МКСБ.Ошибки и недочеты в заполнении МКСБ встречались во всех стоматологических организациях.В паспортной части медицинских карт ЧСК в 0,39% случаев (2 амбулаторные карты из 501) были найдены недочеты, но всегда были заполнены: фамилия, имя и отчество; пол; полная дата рождения пациента; домашний адрес; номер телефона. В паспортной части медицинских карт МСП в 2,2% случаев (11 амбулаторных карт из 501) отсутствовал номер телефона. Дефекты заполнения паспортной части в ЧСК встречались в 2 раза реже, чем в МСП. Это связано с тем, что администраторы ЧСК связываются с пациентами для уточнения даты и времени приема, основываясь на основном принципе менеджмента качества - ориентации на потребителя.Ни в одной карте в ЧСК и МСП не отмечали профессию пациента.Графа "диагноз" на титульном листе МКСБ была заполнена в 100% случаев на терапевтическом и хирургическом приеме в ЧСК и МСП, но отличалась количеством недочетов. В записях ортопедов диагноз отсутствовал в 33% случаях в ЧСК и в 45% в МСП. Основной диагноз формировался лишь в отношении "причинного" зуба или тканей пародонта, например: "средний кариес 15", "генерализованный пародонтит" и т.п. По стандартам же необходимо, чтобы диагноз был развернутым и соответствовал международной классификации болезней (МКБ-10). Только в одной ЧСК диагнозы были полными и развернутыми. Сопутствующий диагноз указывался только в одной ЧСК и то в карточках пациентов, лечащихся за наличный расчет, он отсутствовал в 26% случаев. В МСП основной диагноз был указан в сокращенном виде, сопутствующий диагноз указывали, если пациент посещал несколько специалистов.Графа "жалобы" была не заполнена ортопедами в 9,5% (16)* случаев в ЧСК и в 26,8% (45) случаев в МСП._________________* В круглых скобках здесь и далее даны абсолютные цифры.
Наибольшее количество дефектов оформления МКСБ выявлено при заполнении граф "перенесенные и сопутствующие заболевания", "развитие настоящего заболевания", "внешний осмотр", "прикус", "состояние слизистой оболочки полости рта", "данные рентгенологических и лабораторных исследований". Стоматологи не считают их нужными и информативными и, соответственно, заполняют эти графы небрежно.Графа "перенесенные и сопутствующие заболевания" была не заполнена у ортопедов в ЧСК в 40% (68) случаях, в МСП в 48,5% (81) случаях. В этой графе врачи чаще указывают наличие или отсутствие аллергии и болезни Боткина в анамнезе. Следует отметить, что в две строчки, отведенные под эту графу, уместить все необходимые данные физически невозможно, поэтому целесообразно заполнять анкету пациента, где можно более подробно описать состояние здоровья пациента. Однако анкета присутствовала только в одной ЧСК и то ортопеды не заполняли ее в 13% (22) случаях. В МСП анкета отсутствовала в 100% случаях.Дефекты при заполнении графы "развитие настоящего заболевания" выявлены в 63% (53) карт в ЧСК, а в МСП 63% (53) вообще отсутствовали записи в указанной графе. В ортопедических отделениях ЧСК и МСП записи в данной графе отсутствовали в 31% (52) и 43% (72) случаях соответственно. Часто в данной графе указывали симптомы или диагноз.Графа "внешний осмотр" была не заполнена от 10,7% (9) до 25,7% (43) случаях в ЧСК. В МСП от 51% (43) до 40% (67) случаях. Чаще всего врачи использовали следующие фразы: "без видимых патологических изменений", "без изменений", "без особенностей", "в норме".Врачи ортопедических отделений в ЧСК и МСП никогда не заполняли зубную формулу.Графу "прикус" чаще заполняли в ЧСК, чем в МСП. Ортопеды пренебрегали этим в 31,3% (52) и 52,6% (88) случаях в ЧСК и МСП соответственно.Графа "состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков" заполнялась хуже хирургами и ортопедами в ЧСК и терапевтами и ортопедами в МСП. Среди наиболее часто встречающихся фраз были: "в норме", "без особенностей", "бледно-розового цвета".Графа "Данные рентгенологических исследований" была пуста, если в карточке был "лист учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях". В ЧСК число сделанных рентгеновских снимков при пульпитах и периодонтитах по ДМС соответствовало норме в 97% случаях (т.к. существует система штрафов страховых компаний), при лечении за наличный расчет снимки делались только после пломбировки каналов при пульпитах, и по два снимка при периодонтитах, что не соответствует стандартам. Рентгенограммы в МСП были невысокого качества. Описания рентгенограмм отсутствовали примерно в равных количествах случаев в МСП и ЧСК.
План лечения и план обследования были в картах пациентов, лечившихся по программе ДМС в одной ЧСК. В МСП в картах пациентов по ОМС план обследования и план лечения отсутствовал в 100% случаях, у пациентов по ДМС был составлен только план лечения, а план обследования отсутствовал.В разделе "дневник" больше всего недочетов было у ортопедов в ЧСК и МСП в 30% (50) и 55,6% (93) случаях соответственно. Записи больше походили на перечисление этапов работы. Во всех учреждениях были выявлены недостатки ведения дневниковых записей, заключавшиеся в недостаточной полноте и использовании не принятых сокращений, исправлений, дописок, заклеек, замазываний.Графу "эпикриз" не заполняют врачи как в ЧСК, так и в МСП.Графу "направление, практические рекомендации" заполняют в ЧСК хирурги в карточках ДМС больных с листами нетрудоспособности в 22% (9) и 6% (10) врачей ортопедов этих клиник.Договоры в карточках ЧСК не заполняли чаще хирурги (19,2%), терапевты (3,5%) и ортопеды (1,7%). В МСП договор отсутствовал у ортопедов в 5,3% (9) случаях.Информированные добровольные согласия (ИДС) отсутствовали чаще в МСП, чем в ЧСК. ИДС в ЧСК чаще отсутствовали в хирургических отделениях при приеме пациентов за наличный расчет, а по ДМС крайне редко. Такая же картина и в хирургических отделениях в МСП. В ортопедических отделениях ЧСК и МСП ИДС отсутствуют реже, чем в терапевтических и хирургических отделениях. Несмотря на плохое ведение МКСБ ортопедами, такие документы, как договоры на оказание медицинских услуг, ИДС и акты выполненных работ, оформляются более качественно.Ни в одной МКСБ не обнаружено направлений на консультации к другим специалистам, в которых нуждаются пациенты пожилого возраста.В карточках ЧСК отсутствовали записи о санации, записи о явках на профилактические осмотры.Среднее число дефектов на 1 амбулаторную карту составило: в МСП - 1,52, в ЧСК - 0,71. Анализ оформления МКСБ не позволяет судить со 100% уверенностью о наличии дефектов оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае, но дает возможность выявить нарушения стандартов в оказании медицинской помощи, выделить ЛПУ, где более вероятно низкое КМП. Качество оформления медицинской документации, таким образом, является достаточно информативным индикатором КМП.
Предложения по совершенствованию первичной медицинской документации
Результаты проведенной экспертизы первичной медицинской документации позволили сформулировать предложения по ее совершенствованию:1. Необходимы дополнительные графы и разделы в картах для более полного описания объективного статуса больного. Целесообразно для удобства использовать следующие "вкладыши": "данные объективного исследования", "листок учета дозовых нагрузок", "дневник ведения пародонтологического больного", "карта гигиениста". В связи с появлением новых требований об обязательном наличии договоров, ИДС, разрешений на обработку персональных данных, гарантийных талонов и т.д. необходимо менять форму и структуру МКСБ.2. Целесообразно ввести метод стимулируемой добровольной отчетности персонала, где врачи будут сами указывать на свои ошибки и осложнения лечения и причины их возникновения, что значительно сократит время и затрачиваемые ресурсы по выявлению ошибок и даст возможность сосредоточиться на их предупреждении. Понятно, что подобная самооценка возможна только при наличии соответствующей системы трудовой мотивации и позитивном морально-психологическом климате в трудовом коллективе, где приветствуется открытость, доброжелательное отношение к коллегам, взаимопомощь и стремление не допускать ошибок в будущем и существует практика недопустимости наказаний за выявленные собственные ошибки.
Выводы
docs.cntd.ru
Журнал учета стоматологии
Программу можно перевести на любой удобный Вам язык. Кроме того, можно работать сразу с несколькими языками
Любой язык
Вы сможете легко отмечать на взрослой или детской зубной формуле состояние зуба или его поверхности
Зубная формула
Для заполнения истории болезни для врачей уже включены в программу готовые шаблоны
Шаблоны врачам
К истории пациента можно прикреплять снимки и любые файлы
Хранение снимков
Чтобы пациенты не ждали приема в очереди, можно использовать предварительную запись
Запись пациентов
Вы сможете выполнять как массовую СМС-рассылку, так и настроить отправку индивидуальных сообщений, например, о том, что сегодня назначен прием
СМС-рассылка
Рассылка по мессенджеру Viber поддержит вашу репутацию современной компании
Viber
Программа сможет даже позвонить от имени Вашей организации и голосом сообщить пациенту любую важную информацию
Голосовая рассылка
Есть возможность использовать дисконтные карты
Использование карт
Поддерживается автоматическое и ручное списание медикаментов и материалов при оказании услуг
Учет медикаментов
По всем услугам можно настроить калькуляцию, и тогда расходные материалы будут списываться автоматически
Калькуляция
Зубо-техническая лаборатория также может работать в единой информационной системе
Работа техников
Любой фирменный бланк в формате MS Word может быть задан в качестве шаблона для автоматического заполнения программой
Заполнение форм
Современная система для работы с пациентами поможет сотрудникам выполнять все важные задания точно в срок
CRM
Вы сможете наблюдать, как быстро растет ваша клиентская база и привлекать новых пациентов с помощью современных возможностей программы
Прирост пациентов
Вы узнаете, в какие дни недели или числа месяца у вас больше всего пациентов, это позволит легко управлять загруженностью каждого отделения
Активность клиентов
Система покажет, кто из пациентов принес вам наибольшую прибыль, и вы легко сможете поощрить таких клиентов персональным прайс-листом или бонусами
Рейтинг пациентов
Отчет покажет, кто из пациентов не полностью оплатил свои покупки или с кем из поставщиков вы еще не до конца рассчитались
Долги
Каждое ваше маркетинговое решение будет учтено и проанализировано по числу новых пациентов и платежам
Анализ рекламы
Менеджеры смогут легко узнать, кто из клиентов у вас давно не появляется и сразу же с ними связаться
Ушедшие пациенты
Статистика причин ухода поможет избежать вам оттока пациентов
Причины ухода
Ваших специалистов можно легко сравнить по различным критериям: числу пациентов, оказанных услуг, прибыли и производительности
Анализ сотрудников
Вы узнаете, к каким врачам чаще повторно приходят пациенты, а кто может терять ваших клиентов
Удержание пациентов
Порекомендовавший вас партнер или же ваш сотрудник, посоветовавший клиенту воспользоваться определенными процедурами или услугами, будет замечен и поощрен
Рекомендации
Сдельная заработная плата специалистов легко рассчитывается автоматически с учетом персональных ставок
Заработная плата
По каждому врачу или отделению вы сможете узнать динамику роста посещений и оказания услуг за любой период
Динамика посещений
Специальный отчет покажет самые прибыльные или популярные услуги
Анализ услуг
Всю статистику по пациентам, услугам и специалистам вы сможете узнать за любой удобный период времени и оценить динамику с помощью наглядных отчетов
Динамика по времени
Вы получите полную статистику по проданному или потраченному на услуги товару
Анализ продаж
По каждому медикаменту или товару программа подскажет, на какой срок хватит его запасов, что позволит оптимизировать закупки и хранение
Прогноз товара
Отчет по покупательской способности покажет финансовые возможности ваших клиентов в зависимости от каждого филиала
Средний чек
Все финансовые движения будут у вас под полным контролем. Вы легко сможете отследить, на что у вас тратится больше всего средств за любой период
Контроль расходов
Анализ платежей по нужным вам значениям поможет принять решение о повышении или снижении цен на услуги и товары
Ценовые сегменты
Интеграция с новейшими технологиями позволит вам эпатировать клиентов и заслуженно получить репутацию самой современной компании
Эксклюзивность
Клиенты смогут записываться на вашем сайте к любому сотруднику в выбранном филиале. Актуальное расписание и расценки на услуги
Онлайн запись
Ваши пациенты смогут узнать на сайте о готовности исследований и скачать результаты в личном кабинете
Интеграция с сайтом
Ультра-современная функция связи с АТС позволит видеть данные звонящего, эпатировать клиента, сразу обращаясь к нему по имени, не тратить ни секунды на поиск информации
Телефония
Надежный контроль обеспечит интеграция с камерами: программа в титрах видеопотока укажет данные по продаже, полученной оплате и другую важную информацию
Видеонаблюдение
Связь с платежными терминалами, чтобы клиенты могли оплачивать свои услуги не только в отделении, но и в ближайшем терминале. Такие оплаты автоматически будут отображаться в программе
Платежные терминалы
Установив экран с наглядным расписанием по сотрудникам, вы несомненно поднимите престиж вашей компании в глазах клиентов и повысите собственный контроль
Вывод на экран
Вы можете внедрить оценку качества работы клиентами. Клиенту будет приходить SMS, в которой ему будет предлагаться оценить работу сотрудников. Анализ SMS-голосования руководитель сможет просматривать в программе
Оценка качества
Вы сможете быстро внести первоначальные данные, необходимые для работы программы. Для этого используется удобный ручной ввод или импорт данных
Быстрый старт
Мы добавили множество красивейших шаблонов, чтобы работа в нашей программе приносила еще большее удовольствие
Красивый дизайн
Интерфейс программы настолько легок, что в ней может быстро разобраться даже ребенок
Легкая программа
usu.kz
Медицинская документация. Заполнение и хранение
К медицинским учреждениям относятся государственные больницы и поликлиники, кабинеты в школах и детских садах, частные клиники, родильные дома, диспансеры. Каждое учреждение обязано вести записи обследований, лечебных мероприятий, принятых санитарно-гигиенических и профилактических мер. Кроме того медицинская документация включает в себя учетно-отчетные формы. Унифицированные документы закреплены Министерством здравоохранения Российской Федерации. Если конкретному лечебному учреждению требуется собственная медицинская документация, то ее утверждает главный врач.
В унифицированных формах указывается вид конкретного документа, формат, сроки его хранения. Заполнены отчетные формы должны быть грамотно, достоверно, своевременно, с максимальной полнотой. Стандартизированное оформление первичной документации на бумажном носителе облегчает ее дальнейшую ее обработку в электронном виде, учет и анализ. Это, в свою очередь, важно для планирования деятельности, анализа работы персонала, оценки объема работы лечебных учреждений, эффективности их деятельности, предоставления статистических данных в контролирующие органы.
Хранение документации осуществляется в соответствии с законом о врачебной тайне. Информация, содержащаяся в ней, не допускается к разглашению третьим лицам так же, как не разрешается никому передавать такие документы. Конечно в ряде случаев возможны исключения:
- По запросу пациенту могут быть выданы копии требуемых форм, но не оригиналы.
- С согласия человека данные из его документов могут быть переданы для публикаций, исследований, обучения.
- Если гражданин не может принять решение из-за состояния здоровья, допускается без его согласия предоставить сведения только в целях его лечения.
- Передача информации третьим лицам также возможна в случаях, когда имеется опасность массового распространения инфекционных заболеваний или отравлений.
- Не требуется согласие несовершеннолетнего пациента на передачу сведений его родителям или опекунам для дальнейшего лечения.
- При проведении судебного разбирательства медицинская документация может быть передана по запросу соответствующих органов.
Условно вся медицинская документация может быть разделена на несколько видов:
- Документы, в которых описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одном из медицинских учреждений. В качестве примеров можно привести «Карты амбулаторного или стационарного больного», «Историю родов», «Индивидуальную карту беременной».
- Документы, обеспечивающие связь между различными медицинскими заведениями Как правило они несут информацию о текущем состоянии пациента и необходимости принятия тех или иных мер (например «Выписка из медицинской карты»).
- Документы, отражающие непосредственно работу медперсонала («Журнал учета процедур», «Журнал учета медицинских препаратов»).
Также можно разделить все документы в зависимости от учреждений и специалистов их использующих. Сюда относятся, например, документация логопеда, гинеколога, учреждений судмедэкспертизы, станции скорой медицинской помощи и прочая.
fb.ru
