Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений). Журнал учета профессиональных заболеваний отравлений
Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
---------------------------------------¬ ¦Код формы по ОКУД ¦ ¦Код учреждения по ОКПО ¦ L--------------------------------------- -----------------------------T----------------T------------------------------¬ ¦Министерство здравоохранения¦ ¦Медицинская документация ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦Форма No. .../у-... утверждена¦ +----------------------------+ ¦Минздравом России No. __ от __¦ ¦ Наименование учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------+----------------+------------------------------- ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ) Начат "__"____________ 20__ г. Окончен "__"___________ 20__ г. ----T--------T---T-----T-------T-------T--------T-------T-----------T---------T---------T---------T---------T----------T-------------¬ ¦No.¦Фамилия,¦Пол¦Воз- ¦Работо-¦Отрасль¦Наимено-¦Профес-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра- ¦ Диагнозы ¦ ¦п/п¦ имя, ¦ ¦раст ¦датель ¦произ- ¦вание ¦сия, ¦номер из- ¦ционный ¦номер из-¦ционный ¦номер из-¦ционный +------T------+ ¦ ¦отчество¦ ¦(пол-¦ ¦водства¦объекта ¦долж- ¦вещения об ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦Основ-¦Сопут-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦(цех, ¦ность ¦установле- ¦дата из- ¦об уста- ¦дата из- ¦об изме- ¦дата из- ¦ной ¦ствую-¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦отделе- ¦ ¦нии пред- ¦вещения ¦новлении ¦вещения ¦нении, ¦вещения ¦ ¦щие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦варитель- ¦об уста- ¦заключи- ¦об уста- ¦уточнении¦об изме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участок)¦ ¦ного диаг- ¦новлении ¦тельного ¦новлении ¦или отме-¦нении, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ноза остро-¦предвари-¦диагноза ¦заключи- ¦не диаг- ¦уточнении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го или ¦тельного ¦и дата ¦тельного ¦ноза и ¦или отмене¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроничес- ¦диагноза ¦его полу-¦диагноза ¦дата его ¦диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого проф- ¦ЛПУ ¦чения ¦ЛПУ ¦получения¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболева- ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния (отрав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ L---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------- --------T-------T-------T---------T--------T-------T-----------------------------------------------------------------------------------------T-----------T----¬ ¦Номер ¦Исходя-¦Дата ¦Исходящий¦Вид и ¦Наиме- ¦ Исходы заболевания ¦Трудоуст- ¦При-¦ ¦и дата ¦щий но-¦утверж-¦номер и ¦форма ¦нование+-----------------------------------------T-----------------------------------------------+ройство ¦ме- ¦ ¦утверж-¦мер и ¦дения ¦дата от- ¦проф- ¦учреж- ¦ Ближайшие исходы ¦ Отдаленные исходы ¦(переведен ¦ча- ¦ ¦дения ¦дата ¦акта о ¦правления¦заболе- ¦дения, +-------T------------T---------T----------+-----------T----------T--------T--------T------+на другую ¦ние ¦ ¦сан. - ¦отправ-¦случае ¦акта о ¦вания ¦устано-¦без ¦с временной ¦Временный¦Смерть в ¦Трудоспо- ¦Стойкая ¦Инвалид-¦Диагноз ¦Смерть¦работу, ¦ ¦ ¦гиг. ¦ления ¦проф. ¦случае ¦или от- ¦вившего¦утраты ¦утратой тру-¦перевод ¦течение ¦собен в ¦утрата ¦ность ¦заболе- ¦ ¦оставлен ¦ ¦ ¦харак- ¦сан. - ¦забо- ¦проф. за-¦равле- ¦оконча-¦трудо- ¦доспособнос-¦на другую¦первых ¦своей проф-¦трудоспо- ¦(группа)¦вания ¦ ¦на прежней,¦ ¦ ¦терис- ¦гиг. ¦левания¦болевания¦ния ¦тельный¦способ-¦ти (амбула- ¦работу ¦2-х суток ¦фессии, ¦собности ¦ ¦отдален-¦ ¦не требу- ¦ ¦ ¦тики ¦харак- ¦ ¦ ¦(острое,¦диагноз¦ности ¦торное лече-¦ ¦после ¦должности ¦в своей ¦ ¦ного ¦ ¦ется, ¦ ¦ ¦ ¦терис- ¦ ¦ ¦хрони- ¦ ¦ ¦ние, госпи- ¦ ¦происшест-¦ ¦профессии,¦ ¦послед- ¦ ¦другое) ¦ ¦ ¦ ¦тики ¦ ¦ ¦ческое) ¦ ¦ ¦тализация) ¦ ¦вия ¦ ¦должности ¦ ¦ствия ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+----+ ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦ L-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+-----Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений): бланк, образец 2018
Приложение N 4
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
---------------------------------------- ¦Код формы по ОКУД ¦ ¦Код учреждения по ОКПО ¦ ---------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------ ¦Министерство здравоохранения¦ ¦Медицинская документация ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦Форма N .../у-... утверждена¦ +----------------------------+ ¦Минздравом России N ____ от __¦ ¦ Наименование учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+----------------+------------------------------- ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ) Начат "__"____________ 20__ г. Окончен "__"___________ 20__ г. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия,¦Пол¦Воз- ¦Работо-¦Отрасль¦Наимено-¦Профес-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра- ¦ Диагнозы ¦ ¦п/п¦ имя, ¦ ¦раст ¦датель ¦произ- ¦вание ¦сия, ¦номер из- ¦ционный ¦номер из-¦ционный ¦номер из-¦ционный +-------------+ ¦ ¦отчество¦ ¦(пол-¦ ¦водства¦объекта ¦долж- ¦вещения об ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦Основ-¦Сопут-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦(цех, ¦ность ¦установле- ¦дата из- ¦об уста- ¦дата из- ¦об изме- ¦дата из- ¦ной ¦ствую-¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦отделе- ¦ ¦нии пред- ¦вещения ¦новлении ¦вещения ¦нении, ¦вещения ¦ ¦щие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦варитель- ¦об уста- ¦заключи- ¦об уста- ¦уточнении¦об изме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участок)¦ ¦ного диаг- ¦новлении ¦тельного ¦новлении ¦или отме-¦нении, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ноза остро-¦предвари-¦диагноза ¦заключи- ¦не диаг- ¦уточнении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го или ¦тельного ¦и дата ¦тельного ¦ноза и ¦или отмене¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроничес- ¦диагноза ¦его полу-¦диагноза ¦дата его ¦диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого проф- ¦ЛПУ ¦чения ¦ЛПУ ¦получения¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболева- ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния (отрав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ----+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер ¦Исходя-¦Дата ¦Исходящий¦Вид и ¦Наиме- ¦ Исходы заболевания ¦Трудоуст- ¦При-¦ ¦и дата ¦щий но-¦утверж-¦номер и ¦форма ¦нование+-----------------------------------------------------------------------------------------+ройство ¦ме- ¦ ¦утверж-¦мер и ¦дения ¦дата от- ¦проф- ¦учреж- ¦ Ближайшие исходы ¦ Отдаленные исходы ¦(переведен ¦ча- ¦ ¦дения ¦дата ¦акта о ¦правления¦заболе- ¦дения, +-----------------------------------------+-----------------------------------------------+на другую ¦ние ¦ ¦сан. - ¦отправ-¦случае ¦акта о ¦вания ¦устано-¦без ¦с временной ¦Временный¦Смерть в ¦Трудоспо- ¦Стойкая ¦Инвалид-¦Диагноз ¦Смерть¦работу, ¦ ¦ ¦гиг. ¦ления ¦проф. ¦случае ¦или от- ¦вившего¦утраты ¦утратой тру-¦перевод ¦течение ¦собен в ¦утрата ¦ность ¦заболе- ¦ ¦оставлен ¦ ¦ ¦харак- ¦сан. - ¦забо- ¦проф. за-¦равле- ¦оконча-¦трудо- ¦доспособнос-¦на другую¦первых ¦своей проф-¦трудоспо- ¦(группа)¦вания ¦ ¦на прежней,¦ ¦ ¦терис- ¦гиг. ¦левания¦болевания¦ния ¦тельный¦способ-¦ти (амбула- ¦работу ¦2-х суток ¦фессии, ¦собности ¦ ¦отдален-¦ ¦не требу- ¦ ¦ ¦тики ¦харак- ¦ ¦ ¦(острое,¦диагноз¦ности ¦торное лече-¦ ¦после ¦должности ¦в своей ¦ ¦ного ¦ ¦ется, ¦ ¦ ¦ ¦терис- ¦ ¦ ¦хрони- ¦ ¦ ¦ние, госпи- ¦ ¦происшест-¦ ¦профессии,¦ ¦послед- ¦ ¦другое) ¦ ¦ ¦ ¦тики ¦ ¦ ¦ческое) ¦ ¦ ¦тализация) ¦ ¦вия ¦ ¦должности ¦ ¦ствия ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+----+ ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦ --------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+-----blank-obrazets.ru
Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
---------------------------------------¬ ¦Код формы по ОКУД ¦ ¦Код учреждения по ОКПО ¦ L--------------------------------------- -----------------------------T----------------T------------------------------¬ ¦Министерство здравоохранения¦ ¦Медицинская документация ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦Форма No. .../у-... утверждена¦ +----------------------------+ ¦Минздравом России No. __ от __¦ ¦ Наименование учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------+----------------+------------------------------- ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ) Начат "__"____________ 20__ г. Окончен "__"___________ 20__ г. ----T--------T---T-----T-------T-------T--------T-------T-----------T---------T---------T---------T---------T----------T-------------¬ ¦No.¦Фамилия,¦Пол¦Воз- ¦Работо-¦Отрасль¦Наимено-¦Профес-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра- ¦ Диагнозы ¦ ¦п/п¦ имя, ¦ ¦раст ¦датель ¦произ- ¦вание ¦сия, ¦номер из- ¦ционный ¦номер из-¦ционный ¦номер из-¦ционный +------T------+ ¦ ¦отчество¦ ¦(пол-¦ ¦водства¦объекта ¦долж- ¦вещения об ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦Основ-¦Сопут-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦(цех, ¦ность ¦установле- ¦дата из- ¦об уста- ¦дата из- ¦об изме- ¦дата из- ¦ной ¦ствую-¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦отделе- ¦ ¦нии пред- ¦вещения ¦новлении ¦вещения ¦нении, ¦вещения ¦ ¦щие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦варитель- ¦об уста- ¦заключи- ¦об уста- ¦уточнении¦об изме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участок)¦ ¦ного диаг- ¦новлении ¦тельного ¦новлении ¦или отме-¦нении, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ноза остро-¦предвари-¦диагноза ¦заключи- ¦не диаг- ¦уточнении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го или ¦тельного ¦и дата ¦тельного ¦ноза и ¦или отмене¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроничес- ¦диагноза ¦его полу-¦диагноза ¦дата его ¦диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого проф- ¦ЛПУ ¦чения ¦ЛПУ ¦получения¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболева- ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния (отрав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ L---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------- --------T-------T-------T---------T--------T-------T-----------------------------------------------------------------------------------------T-----------T----¬ ¦Номер ¦Исходя-¦Дата ¦Исходящий¦Вид и ¦Наиме- ¦ Исходы заболевания ¦Трудоуст- ¦При-¦ ¦и дата ¦щий но-¦утверж-¦номер и ¦форма ¦нование+-----------------------------------------T-----------------------------------------------+ройство ¦ме- ¦ ¦утверж-¦мер и ¦дения ¦дата от- ¦проф- ¦учреж- ¦ Ближайшие исходы ¦ Отдаленные исходы ¦(переведен ¦ча- ¦ ¦дения ¦дата ¦акта о ¦правления¦заболе- ¦дения, +-------T------------T---------T----------+-----------T----------T--------T--------T------+на другую ¦ние ¦ ¦сан. - ¦отправ-¦случае ¦акта о ¦вания ¦устано-¦без ¦с временной ¦Временный¦Смерть в ¦Трудоспо- ¦Стойкая ¦Инвалид-¦Диагноз ¦Смерть¦работу, ¦ ¦ ¦гиг. ¦ления ¦проф. ¦случае ¦или от- ¦вившего¦утраты ¦утратой тру-¦перевод ¦течение ¦собен в ¦утрата ¦ность ¦заболе- ¦ ¦оставлен ¦ ¦ ¦харак- ¦сан. - ¦забо- ¦проф. за-¦равле- ¦оконча-¦трудо- ¦доспособнос-¦на другую¦первых ¦своей проф-¦трудоспо- ¦(группа)¦вания ¦ ¦на прежней,¦ ¦ ¦терис- ¦гиг. ¦левания¦болевания¦ния ¦тельный¦способ-¦ти (амбула- ¦работу ¦2-х суток ¦фессии, ¦собности ¦ ¦отдален-¦ ¦не требу- ¦ ¦ ¦тики ¦харак- ¦ ¦ ¦(острое,¦диагноз¦ности ¦торное лече-¦ ¦после ¦должности ¦в своей ¦ ¦ного ¦ ¦ется, ¦ ¦ ¦ ¦терис- ¦ ¦ ¦хрони- ¦ ¦ ¦ние, госпи- ¦ ¦происшест-¦ ¦профессии,¦ ¦послед- ¦ ¦другое) ¦ ¦ ¦ ¦тики ¦ ¦ ¦ческое) ¦ ¦ ¦тализация) ¦ ¦вия ¦ ¦должности ¦ ¦ствия ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+----+ ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦ L-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+-----ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)
Приложение No. 4УтвержденоПриказомМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 28.05.2001 No. 176---------------------------------------¬¦Код формы по ОКУД ¦¦Код учреждения по ОКПО ¦L--------------------------------------------------------------------T----------------T------------------------------¬¦Министерство здравоохранения¦ ¦Медицинская документация ¦¦ Российской Федерации ¦ ¦Форма No. .../у-... утверждена¦+----------------------------+ ¦Минздравом России No. __ от __¦¦ Наименование учреждения ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦L----------------------------+----------------+-------------------------------ЖУРНАЛУЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)Начат "__"____________ 20__ г. Окончен "__"___________ 20__ г.----T--------T---T-----T-------T-------T--------T-------T-----------T---------T---------T---------T---------T----------T-------------¬¦No.¦Фамилия,¦Пол¦Воз- ¦Работо-¦Отрасль¦Наимено-¦Профес-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра- ¦ Диагнозы ¦¦п/п¦ имя, ¦ ¦раст ¦датель ¦произ- ¦вание ¦сия, ¦номер из- ¦ционный ¦номер из-¦ционный ¦номер из-¦ционный +------T------+¦ ¦отчество¦ ¦(пол-¦ ¦водства¦объекта ¦долж- ¦вещения об ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦Основ-¦Сопут-¦¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦(цех, ¦ность ¦установле- ¦дата из- ¦об уста- ¦дата из- ¦об изме- ¦дата из- ¦ной ¦ствую-¦¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦отделе- ¦ ¦нии пред- ¦вещения ¦новлении ¦вещения ¦нении, ¦вещения ¦ ¦щие ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦варитель- ¦об уста- ¦заключи- ¦об уста- ¦уточнении¦об изме- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участок)¦ ¦ного диаг- ¦новлении ¦тельного ¦новлении ¦или отме-¦нении, ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ноза остро-¦предвари-¦диагноза ¦заключи- ¦не диаг- ¦уточнении ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го или ¦тельного ¦и дата ¦тельного ¦ноза и ¦или отмене¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроничес- ¦диагноза ¦его полу-¦диагноза ¦дата его ¦диагноза ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого проф- ¦ЛПУ ¦чения ¦ЛПУ ¦получения¦ЛПУ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболева- ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния (отрав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦L---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+---------------T-------T-------T---------T--------T-------T-----------------------------------------------------------------------------------------T-----------T----¬¦Номер ¦Исходя-¦Дата ¦Исходящий¦Вид и ¦Наиме- ¦ Исходы заболевания ¦Трудоуст- ¦При-¦¦и дата ¦щий но-¦утверж-¦номер и ¦форма ¦нование+-----------------------------------------T-----------------------------------------------+ройство ¦ме- ¦¦утверж-¦мер и ¦дения ¦дата от- ¦проф- ¦учреж- ¦ Ближайшие исходы ¦ Отдаленные исходы ¦(переведен ¦ча- ¦¦дения ¦дата ¦акта о ¦правления¦заболе- ¦дения, +-------T------------T---------T----------+-----------T----------T--------T--------T------+на другую ¦ние ¦¦сан. - ¦отправ-¦случае ¦акта о ¦вания ¦устано-¦без ¦с временной ¦Временный¦Смерть в ¦Трудоспо- ¦Стойкая ¦Инвалид-¦Диагноз ¦Смерть¦работу, ¦ ¦¦гиг. ¦ления ¦проф. ¦случае ¦или от- ¦вившего¦утраты ¦утратой тру-¦перевод ¦течение ¦собен в ¦утрата ¦ность ¦заболе- ¦ ¦оставлен ¦ ¦¦харак- ¦сан. - ¦забо- ¦проф. за-¦равле- ¦оконча-¦трудо- ¦доспособнос-¦на другую¦первых ¦своей проф-¦трудоспо- ¦(группа)¦вания ¦ ¦на прежней,¦ ¦¦терис- ¦гиг. ¦левания¦болевания¦ния ¦тельный¦способ-¦ти (амбула- ¦работу ¦2-х суток ¦фессии, ¦собности ¦ ¦отдален-¦ ¦не требу- ¦ ¦¦тики ¦харак- ¦ ¦ ¦(острое,¦диагноз¦ности ¦торное лече-¦ ¦после ¦должности ¦в своей ¦ ¦ного ¦ ¦ется, ¦ ¦¦ ¦терис- ¦ ¦ ¦хрони- ¦ ¦ ¦ние, госпи- ¦ ¦происшест-¦ ¦профессии,¦ ¦послед- ¦ ¦другое) ¦ ¦¦ ¦тики ¦ ¦ ¦ческое) ¦ ¦ ¦тализация) ¦ ¦вия ¦ ¦должности ¦ ¦ствия ¦ ¦ ¦ ¦+-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+----+¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦L-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+-----
ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИЕМКИ (ЗАКУПКИ) МОЛОКА ОТ ГРАЖДАН. ФОРМА no. СП-22 »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также
Популярные документы
www.lawmix.ru
Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)
Приложение N 4
Утверждено Приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
┌──────────────────────────────────────┐ │Код формы по ОКУД │ │Код учреждения по ОКПО │ └──────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────────────────┐ │Министерство здравоохранения│ │Медицинская документация │ │ Российской Федерации │ │Форма N .../у-... утверждена│ ├────────────────────────────┤ │Минздравом России N ____ от __│ │ Наименование учреждения │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────────┘ ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ) Начат "__"____________ 20__ г. Окончен "__"___________ 20__ г. ┌───┬────────┬───┬─────┬───────┬───────┬────────┬───────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────────┐ │N │Фамилия,│Пол│Воз- │Работо-│Отрасль│Наимено-│Профес-│Входящий │Регистра-│Входящий │Регистра-│Входящий │Регистра- │ Диагнозы │ │п/п│ имя, │ │раст │датель │произ- │вание │сия, │номер из- │ционный │номер из-│ционный │номер из-│ционный ├──────┬──────┤ │ │отчество│ │(пол-│ │водства│объекта │долж- │вещения об │номер и │вещения │номер и │вещения │номер и │Основ-│Сопут-│ │ │ │ │ных │ │ │(цех, │ность │установле- │дата из- │об уста- │дата из- │об изме- │дата из- │ной │ствую-│ │ │ │ │лет) │ │ │отделе- │ │нии пред- │вещения │новлении │вещения │нении, │вещения │ │щие │ │ │ │ │ │ │ │ние, │ │варитель- │об уста- │заключи- │об уста- │уточнении│об изме- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │участок)│ │ного диаг- │новлении │тельного │новлении │или отме-│нении, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ноза остро-│предвари-│диагноза │заключи- │не диаг- │уточнении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │го или │тельного │и дата │тельного │ноза и │или отмене│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │хроничес- │диагноза │его полу-│диагноза │дата его │диагноза │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │кого проф- │ЛПУ │чения │ЛПУ │получения│ЛПУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │заболева- │ │ЦГСЭН │ │ЦГСЭН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ния (отрав-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ления) и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дата его │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │получения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ЦГСЭН │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼───┼─────┼───────┼───────┼────────┼───────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ └───┴────────┴───┴─────┴───────┴───────┴────────┴───────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────┴──────┘ ┌───────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────┐ │Номер │Исходя-│Дата │Исходящий│Вид и │Наиме- │ Исходы заболевания │Трудоуст- │При-│ │и дата │щий но-│утверж-│номер и │форма │нование├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤ройство │ме- │ │утверж-│мер и │дения │дата от- │проф- │учреж- │ Ближайшие исходы │ Отдаленные исходы │(переведен │ча- │ │дения │дата │акта о │правления│заболе- │дения, ├───────┬────────────┬─────────┬──────────┼───────────┬──────────┬────────┬────────┬──────┤на другую │ние │ │сан. - │отправ-│случае │акта о │вания │устано-│без │с временной │Временный│Смерть в │Трудоспо- │Стойкая │Инвалид-│Диагноз │Смерть│работу, │ │ │гиг. │ления │проф. │случае │или от- │вившего│утраты │утратой тру-│перевод │течение │собен в │утрата │ность │заболе- │ │оставлен │ │ │харак- │сан. - │забо- │проф. за-│равле- │оконча-│трудо- │доспособнос-│на другую│первых │своей проф-│трудоспо- │(группа)│вания │ │на прежней,│ │ │терис- │гиг. │левания│болевания│ния │тельный│способ-│ти (амбула- │работу │2-х суток │фессии, │собности │ │отдален-│ │не требу- │ │ │тики │харак- │ │ │(острое,│диагноз│ности │торное лече-│ │после │должности │в своей │ │ного │ │ется, │ │ │ │терис- │ │ │хрони- │ │ │ние, госпи- │ │происшест-│ │профессии,│ │послед- │ │другое) │ │ │ │тики │ │ │ческое) │ │ │тализация) │ │вия │ │должности │ │ствия │ │ │ │ ├───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼───────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────┤ │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │ 32 │ 33 │ └───────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴───────┴───────┴────────────┴─────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────┴──────┴───────────┴────┘Источник: Приказ Минздрава России от 28.05.2001 N 176 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
ruforma.info
Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений) | юридические консультации
Приложение No. 4
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 No. 176
---------------------------------------¬ ¦Код формы по ОКУД ¦ ¦Код учреждения по ОКПО ¦ L--------------------------------------- -----------------------------T----------------T------------------------------¬ ¦Министерство здравоохранения¦ ¦Медицинская документация ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦Форма No. .../у-... утверждена¦ +----------------------------+ ¦Минздравом России No. __ от __¦ ¦ Наименование учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------------------------+----------------+------------------------------- ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ) Начат "__"____________ 20__ г. Окончен "__"___________ 20__ г. ----T--------T---T-----T-------T-------T--------T-------T-----------T---------T---------T---------T---------T----------T-------------¬ ¦No.¦Фамилия,¦Пол¦Воз- ¦Работо-¦Отрасль¦Наимено-¦Профес-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра-¦Входящий ¦Регистра- ¦ Диагнозы ¦ ¦п/п¦ имя, ¦ ¦раст ¦датель ¦произ- ¦вание ¦сия, ¦номер из- ¦ционный ¦номер из-¦ционный ¦номер из-¦ционный +------T------+ ¦ ¦отчество¦ ¦(пол-¦ ¦водства¦объекта ¦долж- ¦вещения об ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦вещения ¦номер и ¦Основ-¦Сопут-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦ ¦(цех, ¦ность ¦установле- ¦дата из- ¦об уста- ¦дата из- ¦об изме- ¦дата из- ¦ной ¦ствую-¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет) ¦ ¦ ¦отделе- ¦ ¦нии пред- ¦вещения ¦новлении ¦вещения ¦нении, ¦вещения ¦ ¦щие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние, ¦ ¦варитель- ¦об уста- ¦заключи- ¦об уста- ¦уточнении¦об изме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участок)¦ ¦ного диаг- ¦новлении ¦тельного ¦новлении ¦или отме-¦нении, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ноза остро-¦предвари-¦диагноза ¦заключи- ¦не диаг- ¦уточнении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го или ¦тельного ¦и дата ¦тельного ¦ноза и ¦или отмене¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроничес- ¦диагноза ¦его полу-¦диагноза ¦дата его ¦диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кого проф- ¦ЛПУ ¦чения ¦ЛПУ ¦получения¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболева- ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния (отрав-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦГСЭН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ L---+--------+---+-----+-------+-------+--------+-------+-----------+---------+---------+---------+---------+----------+------+------- --------T-------T-------T---------T--------T-------T-----------------------------------------------------------------------------------------T-----------T----¬ ¦Номер ¦Исходя-¦Дата ¦Исходящий¦Вид и ¦Наиме- ¦ Исходы заболевания ¦Трудоуст- ¦При-¦ ¦и дата ¦щий но-¦утверж-¦номер и ¦форма ¦нование+-----------------------------------------T-----------------------------------------------+ройство ¦ме- ¦ ¦утверж-¦мер и ¦дения ¦дата от- ¦проф- ¦учреж- ¦ Ближайшие исходы ¦ Отдаленные исходы ¦(переведен ¦ча- ¦ ¦дения ¦дата ¦акта о ¦правления¦заболе- ¦дения, +-------T------------T---------T----------+-----------T----------T--------T--------T------+на другую ¦ние ¦ ¦сан. - ¦отправ-¦случае ¦акта о ¦вания ¦устано-¦без ¦с временной ¦Временный¦Смерть в ¦Трудоспо- ¦Стойкая ¦Инвалид-¦Диагноз ¦Смерть¦работу, ¦ ¦ ¦гиг. ¦ления ¦проф. ¦случае ¦или от- ¦вившего¦утраты ¦утратой тру-¦перевод ¦течение ¦собен в ¦утрата ¦ность ¦заболе- ¦ ¦оставлен ¦ ¦ ¦харак- ¦сан. - ¦забо- ¦проф. за-¦равле- ¦оконча-¦трудо- ¦доспособнос-¦на другую¦первых ¦своей проф-¦трудоспо- ¦(группа)¦вания ¦ ¦на прежней,¦ ¦ ¦терис- ¦гиг. ¦левания¦болевания¦ния ¦тельный¦способ-¦ти (амбула- ¦работу ¦2-х суток ¦фессии, ¦собности ¦ ¦отдален-¦ ¦не требу- ¦ ¦ ¦тики ¦харак- ¦ ¦ ¦(острое,¦диагноз¦ности ¦торное лече-¦ ¦после ¦должности ¦в своей ¦ ¦ного ¦ ¦ется, ¦ ¦ ¦ ¦терис- ¦ ¦ ¦хрони- ¦ ¦ ¦ние, госпи- ¦ ¦происшест-¦ ¦профессии,¦ ¦послед- ¦ ¦другое) ¦ ¦ ¦ ¦тики ¦ ¦ ¦ческое) ¦ ¦ ¦тализация) ¦ ¦вия ¦ ¦должности ¦ ¦ствия ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+----+ ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦ 31 ¦ 32 ¦ 33 ¦ L-------+-------+-------+---------+--------+-------+-------+------------+---------+----------+-----------+----------+--------+--------+------+-----------+-----Источник: Приказ Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176
www.xn----9sbdbmu1badcueefjg3i7d.xn--p1ai
Журнал учета профессиональных заболеваний (отравлений)
- Название:
- Размер: 0.2 Мб
- Формат: RTF
-
Скачать
Министерство здравоохранения Российской ФедерацииМедицинская документацияНаименование учрежденияФорма №/у-утвержденаМинздравом России №от
ЖУРНАЛучета профессиональных
заболеваний (отравлений)
Начат «____» _________ 20__г.
Окончен «____» _______ 20 __ г.
№ п/пФамилия, имя, отчествоПолВозраст (полных лет)РаботодательОтрасльпроизводстваНаименование объекта (цех,отделение, участок)Профессия, должностьВходящий номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профзаболевания (отравления) и дата его получения ЦГСЭНРегистрационный номер и дата извещения об установлении предварительного диагноза ЛПУВходящий номер извещения об установлении заключительного диагноза и дата его получения ЦГСЭНРегистрационный номер и дата извещения об установлении заключительного диагноза ЛПУВходящий номер извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза и дата его получения ЦГСЭНРегистрационный номер и дата извещения об изменении, уточнении или отмене диагноза ЛПУДиагнозыОсновнойСопутствующие12345678910111213141516
Номер и дата утверждения сан.-гиг. характеристикиИсходящий номер и дата отправления сан.-гиг. характеристикиДата утверждения акта о случае профзаболеванияИсходящий номер и дата отправления акта о случае профзаболеванияВид и форма профзаболевания или отравления (острое, хроническое)Наименование учреждения, установившего окончательный диагнозИсходы заболеванияТрудоустройство (переведен на другую работу, оставлен на прежней, не требуется, другое)ПримечаниеБлижайшие исходыОтдаленные исходыБез утраты трудоспособностиС временной утратой трудоспособности (амбулаторное лечение, госпитализация)Временный перевод на другую работуСмерть в течение первых2-х суток после происшествияТрудоспособен в своей профессии, должностиСтойкая утрата трудоспособности в своей профессии, должностиИнвалидность (группа)Диагноз заболевания отдаленного последствияСмерть1718192021222324252627282930313233
freedocs.xyz










