Это интересно
- ОКД
- ЗКС
- ИПО
- КНПВ
- Мондиоринг
- Большой ринг
- Французский ринг
- Аджилити
- Фризби
Опрос
Полезные ссылки
РКФ
Все о дрессировке собак
Стрижка собак в Коломне
Поиск по сайту
LJ Magazine. Игорь синельников живой журнал
Итак, первая меланома среди пользователей Живого Журнала, аудитория…
Итак, первая меланома среди пользователей Живого Журнала, аудитория которого стала целевой в этом году для скрининга данного заболевания. Сегодня мы получили первую гистологическую верификацию диагностированной ранее в рамках акции (см. апдейт) меланомы.С разрешения пациента я публикую некоторую информацию об этом случае.Наш пациент, молодой мужчина, уже довольно давно отметил появление на коже пигментного пятна. Пятно не беспокоило его: оно не болело, не чесалось, и не особенно себе расло. Юрий собирался со временем добраться до врача, чтобы показать это образование, но как-то все никак не складывалось... Прочитав в журнале 
earlyhawk о проводимой акции, Юрий отправил нам анкету с фотографией:
Ознакомившись с фотографией, мы пригласили Юрия на прием, осмотрели и выполнили дерматоскопию новообразования. Дерматоскопия - это такой вид исследования, когда какое-либо образование на коже исследуется при помощи специального увеличительного аппарата - дерматоскопа. В процессе исследования врач ищет симптомы меланомы, либо других злокачественных образований, которые не видны невооруженным глазом.Тут можно увидеть дерматоскопические снимки данного образования:
После был собран небольшой консилиум, и принято решение о выполнении эксцизионной (тотальной) биопсии, и спустя некоторое время пациент был прооперирован. Такая операция представляет собой небольшое хирургическое вмешательство, амбулаторно проводимое под местной анестезией в условиях малой операционной. Для нее не нужно госпитализировать пациента, и ее можно выполнить, например, в обеденный перерыв обычного рабочего дня. В ходе эксцизионной биопсии опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, а удаленный материал направляется на гистологическое исследование. Так было и на этот раз, и до сегодняшнего дня мы ждали его результатов.
Гистологическое исследование - это исследование, позволяющее окончательно установить диагноз. В процессе этого исследования врач-патолог изучает при помощи микроскопии, и иногда некоторых дополнительных методов, удаленный опухолевый материал. Собственно, именно это исследование является решающим в онкологии, и никакой диагноз, поставленный только клинически, на основании имеющихся симптомов или при помощи любого иного дополнительного исследования, в онкологии не является окончательным. И вообще, строго говоря, не является диагнозом, а только предположением.До момента получения гистологического исследования, как бы мы ни были уверены в диагнозе, мы информируем пациента лишь о возможности заболевания, используя специальные приемы, чтобы ожидание заключения патолога не было для пациента слишком тягостным. После получения результатов гистологии, в соответствии с законодательством РФ мы информируем о нем пациента уже как о имеющемся заболевании.
Результаты сегодняшнего гистологического заключения:
Как видно из данного заключения, верифицирована меланома кожи, толщиной 1 мм с изъязвлением. Это ранняя стадия меланомы, T1b, характеризующаяся благоприятным прогнозом. Риск прогрессирования есть, однако, он невысок: у подавляющего большинства пациентов заболевание дальше не развивается. Усредненный прогноз 10-летней выживаемости для данной стадии составляет 86,1%.Индивидуальный прогноз для данного пациента, с учетом возраста, локализации образования, аналогичен:
Таким образом, мы имеем дело с вовремя диагностированным заболеванием. Юрий не нуждается в дальнейшем в каком-либо медикаментозном лечении, ему лишь показано регулярное наблюдение онколога, которое и будет у нас проводится.В принципе, на этом событии я могу считать акцию удавшейся.Однако, у нас на подходе еще два гистологических исследования. В одном случае пациентка уже прооперирована, мы ждем результатов гистологии, в другом пациент, еще один молодой мужчина, проходит подготовку к операции.Еще три респондента с подозрением на меланому не вышли с нами на связь после отправленного им ответа. Безусловно, мы будем и дальше пытаться связаться с ними.
Все это интересно еще и тем, что заболеваемость меланомой кожи по официальным данным в России составляет 5-20 на 100 000 населения в различных регионах. Таким образом, для того, чтобы выявить 6 меланом кожи, в обычной популяции необходимо обследовать 30 000 - 100 000 человек. Это делает меланому кожи заболеванием, не очень простым для скрининга. Следствием низкой информированности людей и отсутствия вменяемых скрининговых программ является то, что большинство меланом кожи в России диагностируются на поздних стадиях, характеризующихся фатальным прогнозом. В сочетании с постоянным ростом заболеваемости меланомой кожи в мире (так, в США заболеваемость удвоилась за последние 30 лет, и у нас тенденции аналогичны; и вообще, я бы посвятил эпидемиологии меланомы отдельный пост, но мне все говорят, что это малоинтересно широкой публике...) это обеспечивает постоянный рост смертности от этой болезни на территории России.
Наша акция - пример попытки скрининга с использованием виртуального обучения здоровых людей и дистанционного анализа присылаемых фотографий. По предварительным результатам этой акции, нам прислали анкеты с фотографиями около 400 человек, более 200 были приглашены на прием, предварительный диагноз меланома кожи - у трех осмотренных в реале пациентов и у шести среди приславших анкеты. То есть, по нашему мнению, виртуальное обучение людей позволяет существенно сузить круг обследуемых и обеспечить реальные возможности для скрининга. Обследовать не 100 000 человек, а лишь 500 для выявления одного и того же количества случаев заболевания, причем, случаев не запущенных. Мы полагаем, что такая методика позволит со временем разработать программу скрининга, которая сможет изменить ситуацию с поздней диагностикой этого заболевания в России.
Все это предварительные результаты и выводы. Безусловно, мы будем еще долго изучать полученные в ходе этой и предыдущей акций данные, формулировать выводы и строить новые планы. Пока же, как мы считаем, все получается вполне неплохо.На этой неделе мы закрываем прием анкет, завершаем акцию. Мы благодарны всем, кто принял в ней участие и тем, кто распространял о ней информацию, мы ценим этот вклад и полагаем, что его следствием будет в конечном итоге не одна спасенная жизнь.
dr-jamais.livejournal.com
Какой может быть минимальный размер меланомы?
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво.Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как "размер образования от 6 мм и более". Это же я говорю на лекциях студентам, описывая клинические симптомы меланомы кожи.С другой стороны, мы, онкологи, прекрасно понимаем, что меланома, равно как и любая другая злокачественная опухоль, представляет собой клон, возникший из одной-единственной мутировавшей клетки.То есть, меланома, не возникает сразу размером 6 мм, она должна быть изначально вообще микроскопической, и видимой только под неким сферическим в ваккууме микроскопом. Она сначала представляет собой опухоль из двух клеток, из четырех, из восьми, и так далее... постепенно становясь видимой, но размер этой видимости тоже не должен быть сразу 6 мм, он должен быть сначала около миллиметра, потом двух, трех, и так далее.
Как выбраться из этого противоречия? И какая самая маленькая меланома описана в медицине на сегодняшний день?
На практике редко встречаются меланомы менее нескольких миллиметров. Не потому, что их не существует в природе, а потому, что на такой ранней стадии своего развития меланома внешне, визуально, не отличается об обычной родинки. Свои клинические симптомы, которые и позволяют ее распознать, эта опухоль приобретает как раз при размере около 6 мм.
Дерматоскопия позволяет распознать меланому несколько раньше за счет того, что при дерпматоскопии видны микросимптомы, еще не определяемые невооруженным глазом. На фото ниже достаточно ранняя меланома у молодой девушки, которая клинически выглядела как смешанный невус. Размер образования около 5 мм, визуально окраска была гомогенной темно-коричневной, границы почти ровные, явной асимметрии не наблюдалось, из классической аббревиатуры ABCDE определялось, пожалуй, четко только E - evolving/evolution - образование у пациентки увеличивалось в размере, не быстро так, и потихоньку оно меняло цвет. При дерматоскопии же симптомы меланомы видны уже отчетливо:
Иногда при дерматоскопии можно выявить и более раннюю меланому, радиальным размером около 3-4 мм, но редко меньше. Потому как и дерматоскопические симптомы могут быть не выражены.
Значит ли это, что выявить меланому еще более раннюю, радиальным размером (не путать с толщиной! это совсем разные вещи), например, около 1 миллиметра, невозможно?
И тут ответ тоже не будт однозначным. И да, и нет, зависит от выраженности дерматоскопических симптомов в опухоли, от истории процесса (анамнеза) и ряда дополнительных факторов, способствующих или мешающих успешной клинической диагностике.
Вот очень интересный случай, опубликованный в сентябре 2017 года в International Journal of Dermatology. За новодку на случай спасибо дерматологу-косметологу Галине Меньшиковой. Кажется, в этом кейсе на сегодняшний день зафиксирована самая маленькая меланома в мире. Мне, по крайней мере, меньше не встречалась.
Меланома диагностирована у 32-летней женщины, у которой уже и до этого было три меланомы, и которая по этому поводу проходила регулярно, раз в три месяца, наблюдение у дерматолога. И не просто наблюдение, а исследования на аппарате Fotofinder. То есть, со всем возможным пристрастием.При очередном обследовании у нее была обнаружена новая родинка. Которой раньше не было. Размера совсем незначительного, 0,9 на 0,6 мм. В связи с тем, что родинка была новой, она привлекла внимание врача. При дерматоскопии родинка выглядела нетипично, и было принято решение ее удалить.
Вот так выглядела родинка при обычном осмотре, не сказать, чтобы была очень уж необычной:
А вот так при дерматоскопии. Атипия есть, но явных симптомов меланомы как бы тоже нет:
Тем не менее, родинка таки оказалась меланомой по результатам гистологического исследования, что и послужило поводом для авторов этот клинический случай описать и отправить в журнал:
Какие тут были способствующие диагностике факторы?Ну, во-первых, имеет значение то, что у пациентки уже было три меланомы в анамнезе. Это говорит о том, что риск возникновения четвертой очень серьезный, и поэтому врачи приглядывались к каждой родинке. Во-вторых то, что у пациентки одновременно высыпало не сотня родинок на теле (бывает и такое), а появилась одна новая. В-третьих, что все-таки признаки атипии, хоть и без явных симптомов меланомы, в этой родинке были, что врача насторожило, и с учетом первых двух факторов он принял решение об удалении с гистологическим исследованием. Ну и в четвертых, что эту новую родинку вообще заметили, что при таком размере довольно сложно. Сомневаетесь - посмотрите на свои родинки, и попытайтесь вспомнить, которая из них когда появилась. Уверен, что обо всех не вспомните. А вы знаете свое тело гораздо лучше, чем любой осматривающий вас врач, даже если он вас осматривает раз в три месяца.
И вот тут, кстати, интересен способ, с помощью которого эта новая родинка была обнаружена. Я уже писал, что пациентка проходила обследование с использованием аппарата Fotofinder. Что это такое?Это такой аппарат, который позволяет делать довольно детальные фотографии тела в определенных позициях через какие-то временные интервалы, создавать за счет этого "карту родинок", а потом программно накладывать одну карту на другую. То есть, если сделать одну карту, через месяц вторую карту, а потом вторую на первую, то программа найдет новые родинки и выделит их красным цветом.
Вот так выглядит сам аппарат:
А вот так родинки при картировании, на данном фото только на одном участке тела (но сканируется все тело). Новые родинки обведены красным цветом:
Что еще может аппарат? Ну, в нем есть свой цифровой дерматоскоп. Качество изображения, на мой взгляд, не лучше, чем в обычном оптическом дерматоскопе, и мне лично Fotofinder обычного оптического Heine Delta 20 не заменяет. При оцифровке теряются какие-то оттенки, которые могут быть очень ценны в диагностике. Но зато на Fotofindere можно посмортреть родинку при разном увеличении, в том числе значительно большем, чем на Heine. Это иногда бывает полезно, хоть и не часто. Еще в Fotofindere есть встроенная программа Moleanalizer, которая сама по себе не лучше тех алгоримтов, которые находятся у врача в голове, но которая может быть очень дельной при оценке дерматоскопических снимков в динамике. Можно также точно, как с картой, исследовать старое и новое дерматоскопическое изображение родинки, и если она меняется в течение времени (то есть, есть симптом E - evolving), то аппарат эти изменения выявит лучше, чем простой осмотр и дерматоскопия.Примерно так это выглядит:
Есть еще некоторые полезные функции, но я уже не буду подробнее, а то и так реклама Fotofindera получилась.Скажу, пожалуй, что помимо него есть и другие подобные аппараты, некоторые из которых не отличаются по характеристикам, такие как MoleMax, а характеристики некоторых мне неизвестны - например Vidix, с которым я никогда не работал, и который используется преимущественно в Италии. В любом случае, наука и техника развиваются в сторону видеодерматоскопии, и даже в России уже такие аппараты разрабатываются - такие как первая российская видеодерматоскопическая система РДС.
Еще скажу, что эти аппараты не являются диагностической панацеей, и прочитав этот пост не нужно бежать записываться на обследование на этих аппаратах. Такие обследования показаны не всегда и отнюдь не всем, а от бессистемного их выполнения, не по показаниям, скорее будет больше вреда, чем пользы.
В завершение поста хочу остановиться вот на чем. Как видите, ранние меланомы могут не иметь явной клинической картины (кстати, и гистологической тоже, но это отдельная история). В связи с этим еще раз хочу напомнить о важности именно радикального удаления пигментных образований, если уж у врача возникли какие-то сомнения, и принято решение об удалении. С обязательным гистологическим исследованием.Меланома, размером более 6 мм радиального размера - обычно уже достаточно узнаваемая опухоль (но тоже, кстати, бывают исключения), а вот совсем ранние меланомы могут не отличаться ни визуально, ни дерматоскопически от обычной родинки, и их нерадикальное удаление лазером, криодеструкцией, без гистологического исследования, могут быть связаны с фатальными последствиями для жизни и здоровья.Примеров в этом журнале я уже приводил достаточно. Будьте осторожны.
dr-jamais.livejournal.com
В топе с утра любопытный пост:…
В топе с утра любопытный пост: http://barma-glott.livejournal.com/758416.html. Точнее, сам пост меня покоробил, а комментарии читать в большинстве своем вообще тошно (галоперидол походу опять в стране весь закончился), но вопросы, действительно, актуальные.Но у меня, как обычно, пара вопросов (честно говоря, я пытаюсь примерить вероятную ситуацию на себя или к себе).1. Знает ли блогосфера (в частности, в жж) случаи, когда сбор денег на лечение рака действительно помогал вылечить или значительно отсрочить смерть? И вообще, известны ли случаи выздоровления после дорогостоящего лечения?2. Верно ли, что здоровый образ жизни ни фига не влияет на вероятность заиметь рак. То есть, НЕздоровый как бы повышает, а вот здоровый ничего не гарантирует.3. Ну и не честнее ли собирать деньги на обезболивающие и/или сразу на похороны? То есть, есть ли смысл трепыхаться-то вообще, если что?
Я, пожалуй, тут отвечу, ибо в наркотическое облако комментариев лезть не хочется, да и объем ответа превысит, скорее всего, объем допустимого в ЖЖ комментария.
1. Такие случаи есть, но их немного. Гораздо чаще встречаются случаи, когда сбор денег бесполезен. Связано это с тем, что в большинстве своем деньги начинают собирать тогда, когда пациент уже инкурабелен. То есть, сделать уже ничего нельзя. В целом же, есть несколько наиболее распространенных типичных ситуаций, когда собирают деньги на лечение:
а) Сбор денег на первичное лечение за рубежом опухоли с благоприятным (или условно благоприятным) прогнозом. То есть, у человека выявлена опухоль, его вполне можно лечить, но, по тем или иным причинам, он хочет получить это лечение за рубежом. Такое же лечение в принципе можно бы получить и в России, но бывает, что это связано с определенными сложностями, обусловленными развалом системы здравоохранения. Сложности в России преодолеваются известно каким путем, кто-то преодолевает их этим путем, кто-то предпочитает поехать за границу. В общем-то, это право каждого человека. Кто-то продает для этого что-то, кто-то берет кредит, у кого-то своих денег достаточно, кто-то собирает пожертвования. Ну, например, у меня недавно была на приеме девушка, которая предпочла удалять первичную меланому за рубежом, и была этим счастлива. До этого обращалась в российскую клинику, увидела очереди, увидела сложности... дескать, ну его нафиг, психологический комфорт дороже денег. Нормальный подход, в общем-то. Гарантирует ли он лучшие результаты, чем в России? Нет, не гарантирует. Гарантирует лишь, что лечение будет проведено по существующим стандартам, без самодеятельности какого-нибудь альтернативно одаренного доктора. Что хорошо само по себе, безусловно. Но при желании это все можно найти и в России, но иногда с геморроем. А иногда и без - как повезет. И вот с этим фактором - "везением или невезением" тоже многие связываться не хотят.Недостаток этого варианта связан с тем, что обычно присутствует довольно большая переплата. Но, опять же, переплачивать или нет - личное дело каждого. Прогноз в целом в этом варианте определяется прогнозом самой опухоли, то есть, благоприятный.
б) Сбор денег на первичное лечение за рубежом опухоли с неблагоприятным прогнозом. В принципе, все то же самое: лечение по стандартам, психологический комфорт, переплата, отличие лишь в прогнозе. Обычно последующее лечение, после прогрессирования, такие пациенты уже предпочитают получать в России. Из соображений - ну вот, дескать, поехали, потратили кучу денег, а все равно болеем. За рубежом сплошной развод, и только. Причем это касается не только людей с обычным достатком, но и весьма обеспеченных. И крупных чиновников тоже. Поездка за границу в этом случае не оправдывает ожидания чуда, чуда не происходит, и шишки уже начинают сыпаться на зарубежные клиники. Что тоже неверно: за рубежом все то же лечение по стандартам, но прогноз самого заболевания неблагоприятный.
в) Сбор денег на экспериментальное лечение запущенной, метастатической, опухоли с неблагоприятным прогнозом за рубежом. Очень неоднозначный тип. С одной стороны, экспериментальное лечение иногда может помочь пациенту, и такие случаи бывали. С другой, увы, но на свете достаточно клиник, и вполне себе респектабельных, которые с удовольствием проведут эксперименты над вами за ваши же деньги.Строго говоря, есть клинические исследования, в которых можно принимать участие, но участие в исследованиях регулируются определенными юридическими и этическими нормами, и участие в них обычно бесплатно. Расходы связаны с поездкой в страну, оплатой проживания, иногда - обследований на предварительном этапе. Но в ряде случаев клиники просто экспериментируют на платных иностранных пациентах, вне всяких рамок КИ - иногда это хирургические эксперименты, иногда лекарственные. Результативность в таких случаях обычно очень низкая, хотя и бывают иногда случаи в ключе "а вот знакомый соседкиного мужа поехал лечиться в страну N., когда тут от него отказались, его там прооперировали и уже 146 лет живет". Ну, бывает, иногда. Но связано это не столько с успешностью проведенного лечения вообще (хотя в таких случаях клиники активно рекламируют себя в дальнейшем такими пациентами), сколько с индивидуальным течением болезни: бывает так, что активная хирургическая тактика при метастатическом процессе не работает, а на одном вдруг сработает. Ни о чем в целом не говорит, но реклама хорошая.
г) Сбор денег на дорогостоящие препараты для лечения запущенной, метастатической, опухоли в России. Увы, но современные лекарственные препараты крайне дороги . При том, что существующая система позволяет многим (возможно, большинству, возможно, меньшинству - у меня нет статистики) пациентов получать в России эти препараты бесплатно, получить их могут не все. Иногда на это есть объективные причины: например, Гливек не зарегистрирован для лечения меланомы, но в меланоме иногда встречаются мутации сKit. В последнем случае лечение Гливеком может быть эффективно у пациента, но получить сам препарат очень непросто. А лечиться надо начинать быстро. Пациентам приходится его покупать. Или, например, препарат уже прошел регистрацию, но механизм бесплатного обеспечения этим препаратом больных еще не успел полностью провернуться - то есть, необходимые процессы идут, но идут очень медленно, и бесплатно начнут выдавать этот препарат только через год, к примеру. Не только, кстати, российская проблема. Может ли помочь тут сбор денег, в таких ситуациях? Ну да, может. Но только эффективность сбора денег определяется эффективностью препарата. То есть, если какой-то препарат дает увеличение выживаемости на год у 50% пациентов, то половина собирающих на него деньги проживет еще год. А если вдруг (ну, предположим) препарат излечивает 75% больных с данным заболеванием, то 75% собирающих вылечится.
д) Сбор денег на взятки. Увы, но говоря о сборе денег, нельзя не упомянуть и этот пункт. Пока есть дефицит (препаратов, мест на койках, хороших специалистов, чего угодно), всегда будет и черный рынок, и взятки. Никакие моральные стороны я тут обсуждать не хочу (и в коментах не дам), просто это часть нашей объективной реальности на сегодняшний день. Изменится реальность, изменится и это, не изменится, так, увы, будем жить в существующих условиях и дальше. Эффективен ли такой сбор средств? Его эффективность определяется так же, как в предшествующих пунктах: стадией опухоли, ее прогнозом, эффективностью предлагаемого метода лечения. Если речь идет о курабельной опухоли с адекватным лечением, то да, эффективно. Если о запущенном процессе с сомнительным лечением - никакие взятки не помогут.
е) Сбор средств на сопутствующие препараты, оборудование, уход. Антибактериальные, колониестимулирующие факторы, оксигентаторы, авиаперелеты, и т.д., и т.п. Всё это нужно порой больному, и при том, что сами по себе дополнительные меры на прогноз практически не влияют, но порой могут его улучшить. Например, если по каким-то причинам больной не может получить показанные ему стимуляторы гемопоэза, при применении которых возможно провести ему очередной курс химиотерапии. В этом случае эффективность лечения определяется эффективностью химиотерапии при данном заболевании, а не стимулятором кроветворения, но покупка стимулятора может обеспечить проведение самого лечения.
ж) Сбор денег на шарлатанов. Весьма распространенная практика, даже не особо хочется на этом пункте останавливаться. Пока есть неизлечимые заболевания, всегда найдется тот, кто пообещает его вылечить за деньги. Иногда за маленькие, иногда за очень большие - зависит от аппетитов шарлатана, его личных убеждений и мировоззрения, а также от того, насколько склонен к такому разводу сам пациент и его родственники. Суммы иногда бывают очень большие. Шарлатанством иногда могут заниматься и клиники под видом неких инновационных экспериментальных методов лечения. Если занимается клиника, то отличительный признак - лечение не признано больше никем и нигде, и никто больше не хочет им заниматься, лечение нигде в мире не входит ни в какие стандарты, лечение исключительно платное, и все это, разумеется, по причинам, что гениальность изобретения пока не признали ввиду косности, черствости, глупости и корысти "официальной медицины". Либо что-нибудь совсем экзотическое, заговор против гения. Конспирология - лучший друг шарлатана.
2. Автор вопросов сам на них и ответил. Нездоровый образ жизни увеличивает риск развития рака. И не только рака. Многие не думают о том, что курение приводит не только к раку. Рака у курильщика может и не быть, а вот ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) - обязательная часть программы. Сердечно-сосудистые заболевания тоже связаны с нездоровым образом жизни. О последствиях алкоголизма, наркоманий - ну, даже говорить не буду, и так все понятно.Если все станут вести абсолютно здоровый образ жизни, станет ли рака меньше? ИМХО, его станет больше. Есть такое мнение, что раком заболеет любой человек, если проживет достаточно долго. Я с эим мнением согласен. Структура смертности подтверждает эту мысль: чем меньшую долю в смертности занимают инфекционные болезни, травмы и несчастные случае, тем ближе онкологические заболевания в этой структуре подбираются к первому месту. На сегодняшний день - второе место в структуре смертности, со временем станет первое. Впрочем, о рисках заболеть раком Т я уже как-то писал.Здоровый образ жизни (во всем комплексе мер) - это способ уменьшить риск смерти от рака в молодом возрасте. И способ уменьшить риск смерти от определенных типов рака - рака верхних дыхательных путей, легких, кожи, органов пищеварения, половых органов. В определенном смысле, чем здоровее образ жизни, тем больше шансов прожить долгую жизнь до того, как рак разовьется непосредственно у тебя.Но, конечно, гарантий никаких: генетические факторы его развития никто не отменял, и на наследственность свою мы никак повлиять не можем.
3. Честнее не рождаться на свет, а если уж родился, то не рожать никого более, ибо, как известно, зеркала и деторождение отвратительны, т.к. приумножают сущности :) Жизнь любого человека связана со страданиями, болезнями, и смертью от болезни в конечном итоге. Бороться ли, стараться ли прожить дольше, каждый выбирает сам для себя. Так что, собирать ли средства, на что их собирать, как их собирать, все это личное дело каждого - желающего ли выжить, либо индифферентного к этой проблеме. ИМХО, никакое осуждение в отношении собирающего неприемлемо, по крайней мере, до той поры, пока он собирает добровольные пожертвования, а не грабит на улице прохожих. Другой вопрос, что если собирающий сам адекватный человек, и хочет понять, есть ли смысл в сборе, то ему неплохо бы проконсультироваться с непричастными к пациенту специалистами, разбирающимися в данной проблеме. Чтобы понимать самому, даст ли такой сбор какой-то результат в конечном итоге, будет ли соответствовать поставленным задачам. Но это уже совсем другая история...
dr-jamais.livejournal.com
Маленький случай из практики. - Игорь Синельников
Вчера на приеме женщина, пришедшая после лазерного удаления родинок, рассказывала мне, как в известном в Москве клиническом центре ее убеждали в том, что онкологи ничего не понимают в удалении лазером. Дескать, предрассудки у онкологов, а если делать всё правильно, удалять с отступом, да направлять на гистологическое исследование удаленный материал, то лазер сильно лучше классической хирургии.
Через полчаса после нее у меня была другая женщина на приеме. Из не менее известного клиничского центра, после вот такого вот "правильного удаления".Когда я рассказал сегодня утром ее историю коллеге, то все, что коллега смогла сказать, это продолжительное "Бляяяяя....", вы уж меня простите за использование обсценной лексики в печатном тексте. Но у меня тоже иной лексики в качестве комментария нет.
Итак. Больше года назад пациентка обратилась в клинический центр для удаления родинок в косметических целях. Красоты ради, то есть, не нравились ей ее родинки. То, на что она указала, было удалено лазером, и, как сказано в первом абзаце, всё было сделано "правильно", материал таки был направлен на гистологическое исследование. Что редкость само по себе при таком типе удаления. Но сделали.По результатам гистологического исследования - один из удаленных невусов на самом деле - меланома. Не ранняя отнюдь, толщиной 2,0 мм.
Далее начинается детектив. По непонятным причинам пациентка не узнает о своем диагнозе - ей не сообщают результаты гистологического исследования, не предоставляют выписку. Спустя длительный промежуток времени она таки забирает свою выписку из центра, читает, что там меланома, но врач ей сообщает, что всё в порядке, они же ей всё удалили. Повторное иссечение, которое является стандартом в таких случаях, никто не предлагает.
Пациентка забирает гистологические препараты и пересматривает их в медицинском учреждении уже онкологического профиля. Вердик - меланома, тодщиной 2,5 мм по Бреслоу, наличие опухолевой ткани в крае резекции оценить невозможно (само собой, ибо при лазерном удалении он подвергается термической обработке). Пациентка консультируется у разных специалистов, и кто-то из них наконец сообщает ей, что ей нужно выполнить повторное иссечение сформировавшегося рубца, с отступом, как для меланомы, и отправить весь этот блок на новое гистологическое исследование.
Пациентка наконец, спустя год после первичного лазерного удаления, госпитализируется в онкологическую клинику, где ей выполняют реэксцию рубца. И что там? Вуаля: под рубцом узловая меланома, толщиной 10,0 мм (!).
Вот это тот случай, когда в качестве комментария я могу только развести руками, и сказать то же самое, что моя коллега. Прекрасно всё: изначальное нерадикальное удаление меланомы пусть и с гистологическим исследованием, отсутствие у пациента информации о диагнозе в течение полугода, реэксцизия через год, конечная толщина первичной опухоли.
Прогноз не фатальный, но серьезный: примерно 50%50:
А если бы изначально всё было правильно - было бы выполнено хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей, на всю толщину кожи с захватом подкожной жировой клетчатки, да с полноценным гистологическим исследованием - с оценкой краев резекции, то прогноз выглядел бы так:
Сижу вот теперь, да думаю, что наверно мы, онкологи, и правда чего-то не понимаем в этой жизни. Стандартов каких-то зачем-то навыдумывали:
dr-jamais.livejournal.com
И снова о нашем убийце.
Бывают случаи, когда медицина бессильна. На фотографиях ниже – молодой мужчина, умерший от метастатической меланомы в возрасте около 40 лет. Это первый и единственный случай первично-множественный синхронной меланомы, который лично я наблюдал в своей практике. Единовременно на поверхности кожи у этого молодого человека развивалось множество первичных меланом. Ранее несколько меланом было удалено в других клиниках. На момент обращения к нам, на поверхности его кожи мы определили наличие девяти первичных меланом в разных стадиях своего развития. Все они были иссечены и была получена гистологическая верификация диагноза. Но некоторые из опухолей уже успели метастазировать, что привело к смерти пациента спустя несколько месяцев после обращения к нам.Сейчас эти фотографии интересны тем, что на поверхности кожи одного человека собран практически материал учебника. Основные разновидности меланомы кожи представлены наглядно и доступно. Я публикую их тут, чтобы создать общую картину у читателей, как может выглядеть меланома, и чего опасаться.
По номером 1 – поверхностно-распространяющаяся меланома кожи в фазе вертикального роста. На поверхности опухоли виден узловой компонент, возникший спустя некоторое время эволюции опухоли. Появление такого компонента означает, что опухоль вошла в вертикальную фазу роста, в которой становится резко выше вероятность метастазирования.По номером 2 – поверхностно-распространяющаяся меланома в радиальной фазе роста. На фотографи видны ассиметрия образования, изрезанные, как географическая карта, края, неоднородность окраски, крупный участок регрессии. 
Под номером 3 – относительно ранняя меланома, тоже поверхностно-распространяющая форма, радиальный рост. Признаки ABCD определяются все.Под номером 6 – узловая меланома. Такая форма растет сразу в виде узла, без радиального компонента, и является более агрессивной – в том плане, что раньше приобретает способность к метастазированию за счет более быстрой инвазии вглубь кожи.
Номера 4 и 9 – еще две поверхностно-распространяющихся формы с узловыми компонентами, на фото 5 при этом выражен регресс первичной опухоли. Иногда меланома кожи может и полностью самостоятельно регрессировать, но это обычно не приводит к выздоровлению: регресс первичной опухоли не ассоциирован со снижением риска метастазирования.
Две совсем ранние поверхностно-распространяющиеся меланомы. В идеале меланому лучше диагностировать именно в такой стадии.
Следует сказать, что в этом конкретном случае смерть человека от меланомы была практически неизбежной с самого момента его рождения. В этом, но не других тысячах случаев смертей от меланомы.
Меланома кожи – агрессивная опухоль, происходящая из меланоцитов кожи, клеток, обеспечивающих нам способность защищаться от ультрафиолетового излучения. Синтезируя защитный пигмент меланин при стимуляции солнечным излучением, эти клетки в норме насыщают им соседние клетки кожи, в результате чего формируется загар, который поглощает ультрафиолетовый спектр солнечного излучения. Беда в том, что сами меланоциты иногда могут быть повреждены ультрафиолетовым излучением, и в них могут возникнуть мутации, следствием которых будет формирование злокачественной опухоли – меланомы.
Эта опухоль, выглядящая поначалу как обычная родинка, быстро прорастает слои кожи, и ее клетки попадают в систему лимфатических путей и кровотока, обеспечивая появление новых дочерних опухолей в других органах – метастазов. Метастазы тоже растут быстро. Они разрушают здоровые ткани этих органов, кровеносные сосуды и нервные пути, и каждый метастаз способен тоже давать отдаленные метастазы. Эффект подобен эффекту разрывающейся в теле гранаты – в короткое время весь организм оказывается начинен осколками-метастазами, каждый из которых разрушает то место, в которое он попал.Ситуация быстро становится неконтролируемой, поскольку хирургическое удаление всех имеющихся и появляющихся новых метастазов невозможно, а к лекарственному и лучевому лечению эта опухоль низкочувствительна.
Единственный способ предотвратить фатальное развитие событий – ранняя диагностика. В странах, в которых население широко информировано об опасности и внешнем виде меланомы, и где налажены системы ранней диагностики, смертность от меланомы, которая сейчас уже считается довольно распространенной опухолью, удалось снизить и стабилизировать на уровне примерно 10% от числа заболевших
В нашей стране ситуация с ранней диагностикой меланомы кожи пока далека от совершенства. Но мы пытаемся это изменить.14 ноября мы начинаем очередную, 4-ю по счету, акцию по ранней диагностике меланомы кожи. Наша группа проводит эти акции последние четыре года, и в ходе каждой акции нам удается выявить статистически значимое количество ранних меланом кожи на тех стадиях, на которых ее еще можно вылечить.
Участие в акции бесплатное.
Для участия в акции необходимо ознакомиться с правилами, по которым нужно сфотографировать имеющуюся у вас подозрительную родинку. С этими правилами, а заодно и с информацией, какие родинки считаются подозрительными, нужно ознакомиться на сайте www.melanoma.su.После этого родинку надо сфотографировать и отправить нам через приложенную на сайте веб-анкету. Всё это несложно, нужно лишь внимательно прочитать небольшие по объему инструкции, и выполнить их.
В течение некоторого времени мы будем проводить анализ присланных фотографий. Точно так же, как и в процессе прошлых акций. По результатам этого анализа мы будем отправлять вам ответы. В части ответов будет содержаться информация, что нам понятно, что за образование на фотографиии, и что оно не вызывает подозрений. И что можно спать спокойно. В части ответов будут слова о том, что нам не вполне понятно, является образование доброкачественным (увы, но попытки понять что-то по фотографии не всегда успешны, и меланома – опухоль, которая может выглядеть по-разному, и не только меланомы нам встречаются при анализе фотографий, и есть много еще ситуаций, когда понять, что на фотографии, невозможно). И в этом случае к ответу будет приложена рекомендация показаться врачу. Ее лучше выполнить – обратиться к районному дерматологу или онкологу. А в части случаев в ответе будет содержаться приглашение прийти на консультацию к нам. Это означает, что мы не можем исключить по фотографии злокачественное образование. В этом случае мы сами организуем для вас осмотр. Бесплатный.
И наконец, иногда будут фотографии, в которых диагноз «меланома» несомненен или очень вероятен. В этом случае мы свяжемся с вами по телефону – именно поэтому мы просим приложить в анкете ваш телефон, больше он ни за чем не нужен. Если номера телефона приложено не будет, мы напишем персонализированное письмо, и пригласим на консультацию через него. И в этом случае, когда мы действительно выявим меланому, мы обеспечим вас не только бесплатной консультацией, но и последующим лечением.
Если вы не в Москве, в другом городе или стране, то мы порекомендуем обратиться вам в ближайший онкологический диспансер или иное медицинское учреждение онкологического профиля.
Как и предыдущая акция, нынешняя акция также проводится при финансовой, организационной и информационной поддержке компании НьюВак группы компаний Химрар.
dr-jamais.livejournal.com
И опять о лазерном удалении родинок.
Примерно раз в неделю ко мне обращаются, на очном ли приеме, в письмах или посредством онкосети с одним и тем же вопросом. Что-то удалили лазером без гистологии, правильно ли это, что теперь делать, и все такое. Откровенно говоря, уже не знаю, как на это отвечать. Слова почти закончились ввиду моего ограниченнного словарного запаса.Очередное письмо решил разобрать здесь, поскольку так больше людей прочитают, и, быть может, что-то сдвинется с мертвой точки когда-нибудь: быть может, прежде чем что-то себе удалять, люди начнут искать и изучать информацию, а не после уже удаления. Большинство же, когда даже пылесос в квартиру покупают, сначала перелопатят кучу сайтов, отзывов, информации о технических характеристиках, и только потом делают покупку в интернет-магазине. Почему со своим здоровьем нужно поступать иначе?
Впрочем, вопрос риторический, перейдем к письму.
Попробуем ответить на вопросы.Итак, пункция. Опасна ли она?В целом, сама по себе не опасна. Развитие метастатического процесса при меланоме не механический, а сложный биологический процесс, простое повреждение опухоли не приводит к "разносу клеток". Клиническими рекомендациями и NCCN, и других национальных и международных медицинских организаций допускается выполнение инцизионных вмешательств в структуру опухоли с целью получения материала для последующего исследования. Правда, гистологического, а не цитологического. И не всегда, а в отдельных клинических ситуациях.
В мире на сегодняшний день выполнены десятки тысяч панч-биопсий (метод забора материала маленьким цилиндрическим панч-скальпелем, когда из опухоли кожи изымают для гистологического исследования небольшой столбик ткани), и ни у кого никакие клетки пока по организму не разнеслись.
Вот рекомендации NCCN на эту тему:
То есть, сама методика забора материала панч-скальпелем из опухоли не опасна. И иглой тоже.Что же тогда не так? Почему пункционные тонкоигольные биопсии в данных рекомендациях не рассматриваются вообще, а панч-биопсии имеют ограниченное применение?
Я попробую продемонстрировать это "почему" на одном примере.Лет сколько-то назад ко мне обратилась молодая девочка с вот таким образованием на ноге:
Клинически (внешне) это образование не имеет однозначных клинических признаков меланомы кожи.Дерматоскопически, в целом, тоже:
При дерматоскопии определяется сосудистая атипия. Не явно специфичная для меланомы, но всегда вызывающая сомнение в доброкачественном характере образования, и наводящая так, да, на мысль о беспигментной меланоме.Тогда это явилось основанием для хирургического удаления образования с целью его полноценного гистологического исследования.И вот что мы получили:
То есть. В данном случае мы имеем дело с малигнизирующимся (перерождающимся в злокачественную опухоль) диспластическим невусом. В одной из клеток невуса возникли дополнительные мутации, и это привело к тому, что в структуре доброкачественного ранее невуса появилась злокачественная клетка. Начавшая активно делиться и сформировавшая к моменту удаления небольшую совсем по размеру злокачественную опухоль в структуре доброкачественной в целом родинки. Мы всё это дело целиком и полностью вовремя удалили, и у девушки хороший прогноз при толщине опухоли 0,5 мм по Бреслоу и Кларк 2.
Что было бы, пойди мы по тому пути, который описан в письме?Мы бы не получили материал злокачественной опухоли при пункции. Мы бы могли сделать одну, две, десять, сто тонкоигольных биопсий, и так и не попасть в нужный участок. В клеточном материале, полученном при пункции, так же бы были "на фоне элементов периферической крови обнаружены единичные невусные клетки". Доброкачественные, поскольку в целом в структуре образования гораздо больше доброкачественных клеток.Дальше бы мы выжгли бы лазером образование, и что?
А вот дальше - как повезет. Если бы все клетки образования при таком вмешательстве были уничтожены, то девушка жила бы себе дальше спокойно, совершенно не в курсе, что когда-то у нее была удалена меланома. При такой толщине опухоли (!) вероятность того, что со временем у нее развились бы метастазы, очень мала, хотя и не исключена полностью. Скорее всего, она бы забыла обо всей этой истории через некоторое время, только и всего.А вот если бы не все клетки злокачественной опухоли были бы при таком вмешательстве уничтожены, то вот тут могли бы быть проблемы: опухоль продолжала бы развиваться под сформировавшимся сверху рубцом, реализуя свой метастатический потенциал. При этом снаружи, на коже, внешние признаки опухоли появились бы, возможно, позже, чем опухоль значительно бы инвазировала подлежащие ткани и метастазировала.Почему я пишу "возможно"? Ну, потому, что это нередкая, увы, ситуация, в России, и в практике бывает и так, и так: иногда сначала реализуются метастазы, а потом становится что-то видно и в месте нерадикального удаления первичной опухоли, а иногда сначала формируется рецидив в рубце, а потом уже метастазы.
Именно поэтому стандартом является не цитологическое, а гистологическое исследование, и методом забора матерала - эксцизионная биопсия - тотальное удаление подозрительного образования в пределах здоровых тканей. Образование при этом полностью удаляется, полностью подвергается гистологическом исследования, и вероятность ошибки, если не исключена полностью, то хотя бы сведена к минимуму.
Вернемся к следующим вопросам, суть которых - что делать, если такая ситуация с вами все-таки приключилась.Стоит ли паниковать?Ну, для начала скажу, что паниковать не стоит. На самом деле, очевидную меланому онкологи "пропускают" очень редко. Раннюю, атипичную - чаще. В целом, может сложиться впечатление, что диагностические ошибки часты, если много читать историй в интернете - просто потому, что в интернет в большей степени и попадают истории об ошибках. Имеет место концентрация кошмаров. Когда всё нормально, никто написанием во все форумы и сообщества не заморачивается.
В подаваляющем большинстве случаев удаляют таким образом доброкачественные невусы, и локальный рецидив, если и бывает, является продолженным ростом нерадикально удаленного доброкачественного же образования кожи.
Стоит ли делать повторную реэксцизию? А вот тут я затрудняюсь дать однозначный ответ. Иногда ответ, что стоит, вызревает по мере разговора с пациентом, общей картины его кожи и родинок. А иногда также очевидно формируется ответ, что не стоит. Особенно, когда пациент сфотографировал образование, пока его не удалили, и на фото очевидная папиллома или себорейный кератоз. Бывают разные ситуации, и иногда стоит, иногда нет. Гистологическое исследование материала, полученного при реэксцизии, обычно ничего не показывает, в большинстве случаев.
В сомнительных случаях реэксцизия, тем не менее, целесообразна, даже при "пустом" гистологическом исследовании. Просто потому, что так безопасней.
Можно ли выяснить, что было удалено лазером, при отсуствии полноценного гистологического исследования? Ответ: нельзя. Можно предполагать, но нельзя подвердить. Чтобы понять, почему, вернитесь к описанному мной случаю с девушкой 91-го года рождения.
Вывод из поста прежний: меланоцитарные образований кожи ("пигментные родинки"), если уж принято решение об их удалении, должны удаляться радикально по общепринятым стандартам. Дабы избежать как последствий онкологического характера, так и психиологических травм, связанных с паникой после удаления.
Ну а для тех, кто захочет мне рассказать в комментах про низкую вероятность ошибки при большом опыте онколога, я хочу заметить следующее. У меня у самого достаточно большой опыт в диагностике пигментных образований кожи. И недавно мы разговаривали с коллегой, тоже с большим опытом. Обсуждали, сколько бы мы пропустили меланом, если бы не имели привычки удалять всё атипичное, явно подозрений не вызывающее, но минимально сомнительное. Пришли к выводу, что каждый по штуки три-пять пропустил бы. Ибо бывают совсем странные случаи, совсем на меланомы не похожие ни при обычном осмотре, ни при дерматоскопии. И только поиски минимальных отклонений от нормы, чего-то, что не вписывалось в общую картину клинического диагноза, позволяли нам в свое время не ошибиться в конечном итоге, и вовремя удалить то, что оказывалось все-таки меланомой. Так что про опыт не нужно, пожалуйста. Опыт - хороший плюс к адекватному и продуманному алгоритму диагностики, но последний не заменяет, и не является основанием к отклонению от оного.
UPD: еще рекомендую ознакомиться по данному вопросу с клиническим руководством Минздрава России , в написании которого принимала участие наша ассоциация , касательно данного поста можно почитать раздел диагностики, пункт 2.5..
dr-jamais.livejournal.com
Удаление родинок. - Игорь Синельников
Из анамнеза пациентки С., 1984 года рождения.С рождения на коже правой голени пигментное образование, в течение последних нескольких лет отмечала интенсивный рост образования, изменение цвета. В марте 2010 года обратилась в частный косметологический центр N. по месту жительства, где было выполнена лазерная деструкция пигментного образования. В мае 2010 года рецидив в области удаления, там же выполнено хирургическое иссечение рецидива, материал направлен на гистологическое исследование, верифицирована меланома кожи. В апреле 2011 года пациентка самостоятельно отметила увеличение пахового лимфоузла справа, обратилась к онкологу по месту жительства, при цитологическом исследовании материала, полученного при пункции лимфоузла, верифицированы клетки меланомы. При дообследовании в клинике X. выявлены метастазы в паховые и бедренные лимфоузлы справа, метастазов иной локализации не выявлено. В мае 2011 года выполнена пахово-бедренная лимфаденэктомия справа, назначена адьюватная терапия препаратами интерферона-альфа. При контрольном обследовании в сентябре 2011 года выявлено прогрессирование заболевания: множественные метастазы в забрюшинные лимфоузлы, кости, легкие. С октября 2011 по ноябрь 2011 в клинике Х. проведено два курса химиотерапии первой линии по схеме CVD плюс Зомета. В декабре 2001, при контрольном обследовании – дальнейшее прогрессирование заболевания в виде увеличения размера контрольных очагов, появления новых очагов в легких. С декабря 2011 по март 2012 химиотерапия второй линии – фотемустином. В марте 2012 прогрессирование заболевания: множественные метастазы в головной мозг. Консультирована нейрохирургами: оперативное лечение метастазов в головной мозг невозможно в связи с множественностью поражения. Консультирована по поводу стереотаксической радиохирургии: размеры и количество очагов не позволяют провести лечение на данном этапе, рекомендована химиолучевая терапия, симптоматическая терапия котрикостероидами, противосудорожными препаратами. Смерть пациентки в апреле 2012 года вследствие кровоизлияния в головной мозг на фоне его метастатического поражения.Из анамнеза пациента Д., 1961 года рождения.В течение длительного времени отмечал рост пигментного образования кожи спины, в июне 2004 травма данного образования, пациент обратился в клинику D., где выполнена экономная эксцизия пигментного образования с использованием лазера. При гистологическом исследования материала: в готовом препарате – кусочки кожи с разрастаниями меланомы. Насколько можно судить по готовому препарату, по краю резекции – разрастания опухоли. По фрагментированному материалу толщину опухоли можно оценить – не менее 5 мм, уровень инвазии – IV.Пациент был направлен в государственную онкологическую клинику для дообследования и лечения, однако, так и не обратился туда.В ноябре 2004 года самостоятельно отметил увеличение лимфоузла в правой подмышечной области, обратился в поликлинику одного из онкологических центров. При дообследовании выявлены метастазы в подмышечные и подключичные лимфоузлы справа, легкие.С декабря 2004 по февраль 2005 проведено два курса химиоиммунотерапии по схеме араноза плюс интерферон-альфа. По данным контрольного обследования в феврале 2005 года – прогрессирование заболевания: появление метастазов в печень, дальнейший рост конгломерата в правой подмышечной области. С паллиативной и циторедуктивной целью в марте 2005 года пациенту выполнена подмышечная лимфаденэктомия справа, с марта по июль 2005 проводилась полихимиотерапия по схеме CVD на фоне частичного ответа. В августе 2005 года дальнейшее прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печень, легкие, паллиативное лечение. Смерть пациента в октябре 2005 года на фоне прогрессирования заболевания.
Если присмотреться к обеим этим историям, то видно, что их объединяет, и что явилось причиной фатальных последствий для двух этих людей. Объединяет их затягивание визита к врачу на первом этапе: оба пациента отмечали рост родинок в течение нескольких лет. И на втором этапе их объединяет нерадикальное удаление злокачественной опухоли в начале лечения. В свою очередь это нерадикальное удаление обусловлено неверной оценкой ситуации непрофильным специалистом, не онкологом или дерматологом. В первой истории: была выполнена простая деструкция (уничтожение) образования лазером, отсутствует гистологическое исследование, не установлен диагноз. А во второй истории – все, вроде, сделано правильно (гистологическое исследование выполнено, пациенту даны рекомендации об обращении в онкологическую клинику), но пациент не последовал этим рекомендациям. Частично в этом вина самого пациента, а частично тех, кто не информировал должным образом пациента об опасности, которая ему угрожает. И, опять же, алгоритм начальной процедуры во второй истории с одной стороны верный, однако, онколог пошел бы по другому алгоритму. Еще более верному. То есть, можно было бы удалить эту родинку лучше и правильнее. Правда, на последствия во втором случае это не повлияло бы – меланома была уже достаточно запущена, и с высокой вероятностью дальнейший сценарий развития болезни был бы тот же самый. А про первый случай не скажу – не знаю. Какая была опухоль по своему прогнозу на момент деструкции – неизвестно, поскольку нет гистологического заключения, а именно оно в случае с меланомой помогает прогнозировать события.
Вообще, вопрос об удалении родинок – как их удалять, безопасно ли их удалять, как их безопасно удалять – один из самых частых. Бардак на эту тему в головах у вопрошающих величайший: тут сделала свою работу реклама всевозможных методов удаления всевозможных частных клиник. У каждой клиники метод удаления самый лучший, самый надежный, самый косметически рациональный, и каждым методом судя по рекламе можно удалить все, что угодно.Собственно, в данном посте я попытаюсь раскрыть внутреннюю логику процесса удаления – зачем и как.
Начнем мы с того, что некоторые хотят удалить родинку из страха, а некоторые – из чувства прекрасного. Первые наслышаны про то, что из родинок бывает рак, и стремятся сохранить свое здоровье. Вторым не нравится некрасивая родинка на их теле или лице. Первые идут к онкологу или дерматологу, и чаще предпочитают государственные клиники, вторые чаще обращаются в частные косметические салоны. Я сейчас не буду утверждать, что государственные клиники это хорошо, а частные салоны – плохо, это не так. Я сейчас о другом немного. Я о том, что в первом случае путь рано или поздно почти всегда приводит к профильному специалисту и действиям, совершаемым согласно стандартам лечения. А во втором – иногда к тому же, а иногда нет, как в первой истории в начале поста. Это не означает, что частные клиники плохие. В частной клинике может принимать профильный специалист, прекрасно ориентированный в онкодерматологии, но проблема заключается в том, что его там может не быть, а сама клиника может не быть заинтересована в том, чтобы пациенты уходили на сторону к таким специалистам. Увы, владельцы частных клиник бывают разные, и чаще всего врачами они не являются: у них свои представления о том, как должно зарабатывать деньги. Но я отвлекся. Итак, с первыми, с теми кто из страха, все понятно. С теми, кто из чувства прекрасного или боится онколога – с ними сложнее.
Во-первых, они не хотят в онкологическую клинику. Чтобы вокруг все эти больные, все эти ужасы и кошмары. Им хочется, чтобы красиво и цивильно. Во-вторых, они часто и не знают про опасность, и им хочется, чтобы современным методом – лазером желательно, и с максимальным косметическим эффектом. Особенно, если родинка на лице. Желания вполне понятные, не так ли?Теперь давайте посмотрим, насколько возможно их осуществление в том виде, в котором этого хочется.
Поэтому продолжим мы тем, что родинки бывают разные.Вообще, слово «родинка» - это ныне просторечие. Родинкой называют в наше время все, что угодно - от совершенно доброкачественных и безопасных папиллом и кератом, до злокачественных опухолей. Я встречал даже однажды пояснение некоего папы своему сыну по поводу витилиго (локального участка депигментации) – мол, сынок, это негативная родинка. Не черная, а белая.То есть, то, что называется родинкой простым человеком, может быть всем, чем угодно. А кратко это все, что угодно, описано в гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ:
Как вы понимаете, все это – очень разные, так сказать, «родинки».Каждая из них имеет свои биологические особенности и свои стандарты удаления. Некоторые из этих «родинок» – злокачественные опухоли. Некоторые из злокачественных опухолей, например, меланома, карцинома Меркеля, и другие – очень злокачественные. Которые нужно удалять по специальным правилам. Для того, чтобы снизить риск дальнейшего развития заболевания – появления метастазов и смерти от метастатической болезни.Некоторые менее злокачественные, но удалять их тоже надо по специальным правилам – чтобы снизить риск местного рецидива.Некоторые – доброкачественные. Абсолютно. Никаких проблем, кроме косметического дефекта не доставляющие. Папилломы, например. Некоторые занимают промежуточное положение. То есть, они сами по себе доброкачественные, но могут однажды озлокачествиться, переродиться в злокачественную опухоль. Например, диспластический невус, либо невус Ядассона, либо еще некоторые. Из первого вполне может возникнуть меланома, из второго - плоскоклеточный или базальноклеточный рак кожи. Удаление таких невусов тоже связано с определенным подходом: нерадикальное их удаление может быть ассоциировано с тем, что оставшая ткань невуса со временем малигнизируется. Не вследствие попытки удаления, а просто потому, что само образование может однажды превратиться в злокачественную опухоль, и удалив доброкачественное образование не полностью, вы оставляете в себе ткань, имеющую такую способность.
Соответственно, для каждой из перечисленных в классификации «родинки» есть свой подход.Вот, например, американский стандарт действий для тех родинок, где есть хоть минимальное подозрение на меланому кожи. Этот же стандарт применим для тех меланоцитарных образований (пигментных родинок, происходящих из клеток-меланоцитов), которые имеют признаки дисплазии.
А вот, например, аналогичный стандарт для плоскоклеточного рака:
http://i258.photobucket.com/albums/hh369/dr_jamais/SCCgls1_zps30463797.jpg
А вот для базальноклеточного:
Или вот для кациномы Меркеля:
Вообще, карцинома Меркеля – интересная опухоль. Злокачественная не менее, чем меланома, но гораздо сложнее диагностируемая клинически. Она маскируется под самые разные доброкачественные образования, и это обуславливает то, что правильно ее диагностируют и удаляют на начальном этапе менее, чем в 1% случаев. Так не в России (если кто сразу решил вскинуться на «отечественную медицину»), а как раз в развитых и благополучных США и ЕС. Просто такая опухоль коварная:
А - ошибочно диагностирован халязион, В - ошибочно диагностирована эпидермоидная киста, С - ошибочно диагностирована пиогенная гранулема.
Но вернемся к удалению. Итак, чтобы правильно удалить родинку, нужно еще на дооперационном этапе правильно предположить, что она собой представляет. В некоторых случаях это делается без труда, а в некоторых случаях нам помогают дополнительные методы исследования – дерматоскопия, цитологические исследования, но иногда все равно остаются какие-то сомнения в клиническом диагнозе.
Есть есть хоть минимальные сомнения, то есть, если в результате всего мозгового штурма и дополнительных исследований невозможно на 146% исключить злокачественное образование, то действовать надо по тому алгоритму, который предложен для образований, подозрительных на меланому кожи. По алгоритму эксцизионной/тотальной биопсии – когда образование удаляется полностью на всю толщину кожи с отступом в пределах здоровой ткани, и отправляется на гистологическое исследование, которое является золотым стандартом диагностики – в процессе этого исследования изучается клеточное и тканевое строение удаленного материала, и патолог выносит точный и окончательный диагноз – что именно было удалено, на какой стадии, в пределах ли здоровой ткани.
Если нет сомнений в диагнозе, «родинка» удаляется так, как она должна быть удалена в соответствии с этим диагнозом, тут все просто.
Какие же существуют способы удаления, и всегда ли стоит искать из них «самый современный»?
Основные, применяемые в настоящее время, способы удаления, следующие:
1. Удаление «лазером».2. Удаление «радионожом».3. Удаление «скальпелем».4. Удаление «жидким азотом».
Каждый из методов представлен в виде ссылки. Это сделано для того, чтобы мне не описывать принцип каждого метода – это занимает довольно много места, а у меня и так посты перегружены : )
Я хочу, чтобы вы обратили внимание на другое. Методы удаления можно условно разделить на те, что полностью уничтожают образование – выжигают, выпаривают, вымораживают его, и те, которыми можно удалить образование в пределах неизмененных тканей, т.е. вырезать его целиком.
После деструкции, уничтожения самого образования, никакое гистологическое исследования, никакая уточняющая диагностика, невозможны: образования просто нет. Если что-то и осталось, то оно обуглено, сожжено, уничтожено. Разумеется, таким методом (а это может быть и лазерная деструкция, и криодеструкция, и электрокоагуляция) можно удалять только те образования, которые не нуждаются в дальнейшей диагностике и не представляют опасности, если удалены нерадикально. Это правильно диагностированные на дооперационном этапе абсолютно доброкачественные опухоли, такие как папилломы, например, или кератомы, и иногда – некоторые злокачественные, например, базальноклеточный рак кожи иногда можно лечить деструкцией опухоли.
После эксцизии (иссечения, удаления) материал может быть направлен на гистологическое исследование, и, если морфолог установит, что образование злокачественное, и было удалено не в пределах здоровой ткани (что невозможно установить после деструкции), может быть выполнена реэксцизия – более широкое иссечение – то самое, от чего отказался второй пациент в начале поста.
И лазер, и радионож – многофункциональные инструменты, которые могут быть использованы и для уничтожения образования, и для его эксцизии. И с точки зрения безопасности вопрос тут не в том, удалили ли лазером, или радионожом, или скальпелем, а в том, как удалили и что удалили. Вырезали и отправили «на гистологию» или просто «сожгли» или «заморозили».
Если вульгарную бородавку просто сожгли или заморозили – все нормально, с ней так и надо, в крайнем случае вырастет опять, ничего страшного, опять и заморозят. Если паппилому вырезали и отправили на гистологию – тоже ничего страшного, придет ответ от морфолога, что удаленное образование является папилломой. Если меланому вырезали лазером нерадикально и отправили на гистологическое исследование – тоже не особо страшно: придет ответ морфолога, что это меланома, будет выполнена реэксцизия с более широким отступом - так во всем мире и делают при ранних, неочевидных меланомах. Главное, не отказывайтесь от повторной операции. Но вот если меланома, карцинома Меркеля, да и большая часть других злокачественных опухолей будет «сожжена» - вот тут жди беды. По тому сценарию, который описан в первом случае.Если так говорить «в целом», то диспластические невусы должны удаляться эксцизионно, другие меланоцитарные невусы – по-разному, но большая часть – аналогично; кератомы, папилломы, ксантомы, дерматофибромы, гемангиомы и прочая доброкачественная мелочь, если нет сомнений в диагнозе – в общем-то, как угодно, все сомнительное – только эксцизией.
То есть, главное тут у нас – не лазером ли, или скальпелем, не в красивой ли частной клинике или государственной. Главное тут не чем удалять, а кто удаляет, как удаляет, и что удаляет. То есть, в конечном итоге главное – специалист, который удаляет, и алгоритм, который он выбирает.
В этом плане государственный онкодиспансер, либо конжновенерологический диспансер, либо онкологическая клиника или институт – наиболее надежные, хоть, возможно, и менее комфортные пути. Кто занимается вопросом удаления родинок в частной клинике – не всегда просто сориентироваться. Иногда адекватный специалист, а иногда родственник владельца, и какой он специалист – вопрос.А в онкодиспансере, кожвене – там всегда специалист не один, их много, один не разберется, к другому направит. Ну и опыта всегда больше там, где поток, а не единичный клиент, в диспансерах поток однозначно больше. Хотя, бывают и там проколы. Но реже.
Адрес своего районного онкодиспансера можно узнать в районной поликлинике. Адреса консультативных поликлиник онкологических центров представлены на сайтах этих центров.
И кратко упомяну о так называемых народных методах удаления в домашних условиях. Чистотелом, щелочами, кислотами, аппаратом для выжигания по дереву (да, и такое встречал). Все эти методы разрушают образование – то есть, понять, что там было, после удаения, уже технически невозможно. Кроме того, глубину воздействия агрессивных веществ вы не можете контролировать вообще, это даже меньший контроль, чем при криодеструкции или деструкции другими методами. В общем, это опасно. Оставьте лечение ослиной мочой ослам.
На этом все.
P.S. Я старался воздержаться в этом посте от методологического субъективизма: от того, чтобы отдать какое-то предпочтение какому-то из методов. От того, чтобы выставить в выгодном свете сургитрон, лазер или скальпель. Но поскольку, скорее всего, все равно спросят о моих личных предпочтениях, отвечу заранее. В плане эксцизионных биопсий лично мне больше всего нравятся результаты классического иссечения скальпелем, выполненного хорошим хирургом в соответствии с принципами вмешательства. И в плане адекватности эксцизии, и в плане чистоты материала для гистологического исследования, и по отдаленным последствиям. Но, опять же, оговорюсь, что зависит все в конечном итоге от того, кто и что удаляет, а не чем.
dr-jamais.livejournal.com
